系统性血管炎诊治进展梅长林培训课件

1、系统性血管炎诊治进展梅长林系统性血管炎诊治进展梅长林优选系统性血管炎诊治进展梅长林ppt优选系统性血管炎诊治进展梅长林ppt目 录概述病因与发病机制分类临床表现与诊治目 录概述血管结构分层血管结构分层血管结构分层血管结构分层血管结构分层血管结构分层血管结构分层血管结构分层定 义血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病定 义血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱定 义血管炎可导致血管局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，从而导致血管供血区供血不足，出血或梗死。定 义血管炎可导致血管局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，从而流行病学 流

2、行病学调查的资料主要来源于欧洲总体年发病率为39141.54/百万成年人口 最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和CSS 流行病学 流行病学调查的资料主要来源于欧洲前和(或)后葡萄膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内可见有细胞浸润，或视网膜血管炎。溶酶体相关膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2, LAMP2 ），又称CD107bHenoch-Schonlein purpuraAllergology Int.呼吸系统持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎血管炎可导致血管局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，从而导致血管供血区供血不足，出血或梗死。全身症状发热、

3、乏力、厌食、关节痛和体重减轻HenochSchnlein purpura1015mg/d 维持0 g/d 3d 冲击治疗其它消化系统、心脏受累、关节受累等蛋白尿程度不等，多为中等量临床表现本病可分为周身型和局限型（不完全型）AZA 50mg tidChurgStrauss syndromeAllergology Int.相对构成比 名称构成比（%）巨细胞动脉炎21.4结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA）11.8过敏性紫癜9.3韦格纳肉芽肿8.5白细胞碎裂性血管炎8.5多发性大动脉炎6.3川崎病5.2变应性肉芽肿性血管炎2.0其它27.0前和(或)后葡萄膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内可见有细胞浸润

4、，或年龄、性别分布 除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。 50岁以上患者50岁以下患者51 年龄、性别分布 除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，年龄、性别分布PAN、WG等发病高峰期在50多岁川崎病发生于儿童期多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童巨细胞动脉炎发生于60岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增加，80岁以上发病率是60岁的630倍。 年龄、性别分布PAN、WG等发病高峰期在50多岁目 录概述病因与发病机制分类临床表现与诊治目 录概述病 因遗传因素环境因素病原体细菌、病毒、立克

5、次体等药物D盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等病 因遗传因素发病机制血管直接感染奈瑟菌感染结核梅毒疱疹病毒性血管炎发病机制血管直接感染未经治疗者5年生存率15%，单用激素治疗5年存活率为48%57%，激素+细胞毒药物治疗5年存活率在50%80%Allergology Int.1990年美国风湿病学院 (ACR) CCS诊断标准0.型上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害Arthritis Rheumatism，2005J Exp Med.Microscopic polyangiitisEUVASCYCAZARAM研究LAMP2与ANCA相关性血管炎Polyarteritis nodos

6、a实验组（N=80） 激素+ 间断静滴CTXTakayasus arteritisGiant Cell Arteritis21 48h后出现新月体肾炎复发率MTX （70%）CTX（47%）皮肤表现紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑肾功能不全(Cr140mol/L)；不良事件发生率 Etanercept组与对照组区别不大（56% vs 57%）发病机制免疫损伤免疫复合物介导过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎未经治疗者5年生存率15%，单用激素治疗5年存活率为48%免疫复合物介导的血管炎发生示意图免疫复合物介导的血管炎发生示意图发病机制免疫损伤抗体介导Goodpastures综合

7、征Kawasaki病发病机制免疫损伤发病机制免疫损伤ANCA相关WGCSSMPA发病机制免疫损伤抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓过氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞质型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)P-ANCA：核周型C-AN与ANCA相关的血管炎与ANCA相关的血管炎ANCA相关血管炎发生机制示意图ANCA相关血管炎发生机制示意图LAMP2与ANCA相关性血管炎溶酶体相关膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2, LAMP2 ），又称CD107b激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在

8、中性粒细胞中表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面作用尚不明确LAMP2与ANCA相关性血管炎溶酶体相关膜蛋白2（Lyso在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以T细胞为主，此外，标本中IL2、IFNmRNA水平升高，均提示发病中存在T细胞依赖的免疫病理反应ChurgStrauss syndromeMTX 1025mg/wWegners granulomatosisPolyarteritis nodosaMicroscopic polyangiitis21 48h后出现新月体肾炎型上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害Polyarteritis nodosa根据病变部位可分为

9、以下4型原发性冷球蛋白血症性血管炎神经受累约36%72%，周围神经多见，下肢上肢，表现为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现为头痛、癫痫等皮肤约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节HenochSchnlein purpura其它消化系统、心脏受累、关节受累等可发生于任何种族和任何年龄，平均发病年龄为5060岁显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）静脉丙种球蛋白 400mg/kgd 57d符合以上标准3条或3条以上者可确诊 ，诊断的敏感性为82.其它心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等其它病毒人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19等LAM

10、P2与ANCA相关性血管炎Kain等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫复合物性FNGN患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP2.在寡免疫复合物性FNGN患者体内，抗LAMP2抗体水平 升高.Kain R, et al. J Exp Med. 1995在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以T细胞LAMP2与ANCA相关性血管炎大鼠静脉注射兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠均发生严重肾损害22 24h后即发生局灶性毛细血管坏死21 48h后出现新月体肾炎对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变Kain R, et al. Nat.Med . 200

11、8LAMP2与ANCA相关性血管炎大鼠静脉注射兔抗人LAMP发病机制免疫损伤T细胞介导TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki disease发病机制免疫损伤发病机制机制不明巨细胞动脉炎结节性多动脉炎发病机制机制不明Vasculitis syndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoantigensComplementGiant cell arteritisTakayasus arteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndr

12、omeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic angitis，与发病相关； 可能相关； 只在效应期可能相关； 不相关； a HBV相关时Vasculitis syndromeImmuneAutoa目 录概述病因与发病机制分类临床表现与诊治目 录概述分 类根据受累血管大小分类分 类根据受累血管大小分类系统性血管炎命名分类（Chap

13、el Hill，1994）大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki 病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG）显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）变应性肉芽肿性血管炎（ChurgStrauss syndrome, CSS）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192系统性血管炎命名分类（Chapel Hill，1994）大血肾脏与血管炎肾脏与血

14、管炎肾脏与血管炎J. C Jennette et al. NEJM 1997肾脏与血管炎J. C Jennette et al. NE免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与ANCA相关。免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物绝大多数新月体性肾炎及目 录概述病因与发病机制分类临床表现与诊治目 录概述HenochSchnlein purpura多见于儿童和青少年，2岁以下儿童罕见发病率约1020/10万男:女 = 21病变主要累及毛细血管壁HenochSchnlein purpura多见于儿童和青HenochSchnlein purpura

15、病因感染支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等药物万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等其它食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞肺癌等HenochSchnlein purpura病因HenochSchnlein purpura发病机制免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤IL1通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球系膜细胞的功能血管内凝血机制，血栓形成参与HSPN的发病HenochSchnlein purpura发病机制HenochSchnlein purpura肾外表现皮疹关节肿痛1/22/3患者可出现，膝关节、踝关节多见胃肠道症状1/3病人出现阵发

16、性腹部绞痛，脐周为主神经系统脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作心血管系统心肌炎HenochSchnlein purpura肾外表现HenochSchnlein purpura肾脏表现约30%患者出现血尿蛋白尿程度不等，多为中等量浮肿高血压肾功能异常HenochSchnlein purpura肾脏表现约30HenochSchnlein purpuraHenochSchnlein purpuraHSPN 分型（ISKDC）根据光镜分为以下6型 微小病变 单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变及新月体a局灶节段性系膜增生b弥漫性系膜增生 局灶或弥漫性系膜增生，50%新月体 局灶或弥漫性系膜

17、增生，50%75%新月体 局灶或弥漫性系膜增生，75%新月体 膜增殖性肾小球肾炎HSPN 分型（ISKDC）根据光镜分为以下6型1990年美国风湿病学院 (ACR) HSP诊断标准 初发年龄20岁 皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺血，通常伴血性腹泻 组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润符合上述4条中2条或2条以上者可诊断本病，敏感性为87.1%，特异性为87.7%缺憾：未提及肾损害表现 1990年美国风湿病学院 (ACR) HSP诊断标准 初发年皮肤约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；21 48h后出现新月体肾

18、炎神经系统脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作Polyarteritis nodosa其中，3项RCTs研究认为，与抗凝治疗相比，激素并Giant Cell Arteritis轻症患者 泼尼松 4060mg/d抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)Polyarteritis nodosa激素泼尼松 3050mg/dKawasaki diseaseChurgStrauss syndrome出现相关的症状或体征时的年龄40岁0 g/d 3d 冲击治疗臂动脉型(主动脉弓综合征)实验组（N=80） 激素+ 间断静滴CTXMicroscopic polyangiitisTakayasus arterit

19、isMicroscopic polyangitisHenochSchnlein purpura一般治疗消除致病因素控制感染必要时给予抗组胺药物Vit C及Vit P改善毛细血管脆性抗凝治疗肝素 100200U/kgd皮肤约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节HenHenochSchnlein purpura抑制免疫治疗激素 泼尼松 12.5mg/kgd，14 weeksCTX 0.51.0g/m2，隔月1次AZA 50mg tidCysAHenochSchnlein purpura抑制免疫治疗激素是否能够预防HSPN的发生7项回顾性研究Acta Pdiatrica，2009激素是否

20、能够预防HSPN的发生7项回顾性研究Acta Pd激素是否能够预防HSPN的发生5项RCTsActa Pdiatrica，2009其中，3项RCTs研究认为，与抗凝治疗相比，激素并不能降低HSPN的发生率激素是否能够预防HSPN的发生5项RCTsActa PdiHenochSchnlein purpura预后预后大多良好，病程一般36个月只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明显者病程较长并发肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并发脑出血者预后严重HenochSchnlein purpura预后Wegners granulomatosis韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis

21、，WG)特征为全呼吸道的肉芽肿性病变，伴有累及中等血管及小血管的坏死性血管炎和肾小球肾炎。 Wegners granulomatosis韦格纳肉芽肿(Wegners granulomatosis发病高峰为3050岁 男 : 女3 : 2典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变，无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿Wegners granulomatosis发病高峰为30Wegners granulomatosis病因病因尚未明确，由于冬春季多发，可能与微生物感染有关HLADRI和HLADQw7阳性的患者中WG有较高的发生率Wegners granulomatosis病因Wegne

22、rs granulomatosis发病机制 cANCA高度相关（7080%）c-ANCA血管内皮细胞CD4+淋巴细胞多型核细胞IL-2TNF-直接反应释放炎症介质Wegners granulomatosis发病机制 c-Wegners granulomatosis临床表现本病可分为周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系统持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎皮肤约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节不同程度的肾脏损害血尿、蛋白尿、肾功能减退神经系统约1/3的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等五官约2/3的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎其它消化系统、心脏受累、关节受累等Wegner

23、s granulomatosis临床表现本病可Wegners granulomatosis临床表现本病可分为周身型和局限型（不完全型）局限型型上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害型以鼻咽、口腔或眼病变为主型此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状Wegners granulomatosis临床表现本病可Wegners granulomatosisWegners granulomatosisWegners granulomatosisWegners granulomatosis多死于充血性心力衰竭和心肌梗死HenochSchnlein purpuraHenochSchnle

24、in purpura其它消化系统、心脏受累、关节受累等单侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉可闻杂多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病发病年龄为470岁，多发于2035岁，10岁以下及50岁以上发病者少见其它心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等Behcets syndrome51g/m2/月 vd多见于儿童和青少年，2岁以下儿童罕见肾功能不全(Cr140mol/L)；加强局部治疗上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA）激素是否能够预防HSPN的发生5项RCTsMicroscopic polyangiitis0g 35d 冲击治疗后口服泼尼松其它病毒

25、人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19等Polyarteritis nodosaWegners granulomatosisHSPN 分型（ISKDC）Wegners granulomatosis多死于充血性心力衰竭和心肌梗死Wegners granul1990年美国风湿病学院 (ACR) WG诊断标准 符合2条时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。对有以下情况者应反复进行活组织检查：1. 不明原因的发热伴有呼吸道症状；2. 慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；3. 眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；4. 皮肤有紫癜、结节、

26、坏死和溃疡等；肾活检阳性。 1990年美国风湿病学院 (ACR) WG诊断标准 符合2Wegners granulomatosis一般治疗控制感染甲氧苄啶加强局部治疗上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等对症支持Wegners granulomatosis一般治疗Wegners granulomatosis免疫抑制治疗激素泼尼松 12mg/kgd 46周；1015mg/d 维持CTX23mg/kgd 口服；0.51.0g/m2 静滴AZA1.52mg/kgd联合用药Pred + CTX 诱导缓解， AZA维持治疗AZA 200mg/d + Cys A 0.5mg/dWegners gran

27、ulomatosis免疫抑制治疗Wegners granulomatosis其它治疗丙种球蛋白0.5 gm/kgdTNF拮抗剂Etanercept（WGET研究，2005）、Infliximab（类克）、Adalimumab 抗B细胞抗体Rituximab 375mg/m2/week vdWegners granulomatosis其它治疗WGET研究，2005随机、双盲、对照研究Etanercept vs 对照药物所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症患者甲强 1.0 g/d 3d 冲击治疗Arthritis Rheumatism，2005WGET研究，2005随机、双盲、对照研究Arth

28、ritisWGET研究，2005Allergology Int. 2007WGET研究，2005Allergology Int. 20WGET研究，2005结论缓解率 Etanercept组与对照组区别不大（70% vs 75%）复发率 Etanercept组与对照组相同（均为57%）不良事件发生率 Etanercept组与对照组区别不大（56% vs 57%）Allergology Int. 2007WGET研究，2005结论Allergology Int. Wegners granulomatosis预后联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率为85%多死于肾功能衰竭，

29、也可死于继发感染与咯 血Wegners granulomatosis预后Microscopic polyangiitis主要累及小血管任何年龄均可发病，以4050岁最常见发病率为1/10万3/10万人男女比为11.81Microscopic polyangiitis主要累及小血Microscopic polyangiitis病因病因不明可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药物有关Microscopic polyangiitis病因联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率为85%结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA）主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受

30、累1990年美国风湿病学院 (ACR) CCS诊断标准在家兔试验中长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变HenochSchnlein purpuraKnown autoantigensMicroscopic polyangiitisAllergology Int.发病率为1/10万3/10万人地理患病率高的人群位于一个特点的地区，横跨亚洲，又称丝绸之路病Etanercept vs 对照药物皮肤表现约25%52%，表现为紫癜、网状青斑、坏死等 局灶或弥漫性系膜增生，50%新月体Takayasu动脉炎系统性血管炎诊治进展梅长林EUVASNORAM研究肺部损害约1/2的MP

31、A患者发生肺泡毛细血管炎，12%29%的患者有弥漫性肺泡出血Arthritis Rheumatism，2005Microscopic polyangiitis发病机制ANCA和中性粒细胞介导的内皮细胞损伤抗内皮细胞抗体的作用细胞免疫介导的内皮细胞损伤联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率Microscopic polyangiitis临床表现全身症状发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻皮肤表现紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑肾脏损害蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肺部损害约1/2的MPA患者发生肺泡毛细血管炎，12%29%的患者有弥漫性肺泡出血Microscopic polyan

32、giitis临床表现Microscopic polyangiitis临床表现神经系统20%30%的MPA患者有神经系统损害症状，其中约57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作消化系统消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛其它心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等Microscopic polyangiitis临床表现Microscopic polyangiitisMicroscopic polyangiitis系统性血管炎诊治进展梅长林培训课件Microscopic polyangiitisMicroscopic polyangiitisMic

33、roscopic polyangiitisMicroscopic polyangiitisMicroscopic polyangiitis一般治疗控制感染加强营养改善微循环等Microscopic polyangiitis一般治疗Microscopic polyangiitis免疫抑制治疗诱导治疗激素冲击维持治疗激素+CTX（首选）硫唑嘌呤+甲氨蝶呤防止复发Microscopic polyangiitis免疫抑制治疗Microscopic polyangiitis诱导治疗甲泼尼龙 7mg/kgd 3d维持治疗Pred 4060mg/dCTX 0.51g/m2/月 vd 0.2g iv qod

34、0.1g p.o. qdAZA 1mg/kgd，总量不超过2.5mg/kgdMTX 1025mg/wMicroscopic polyangiitis诱导治疗Microscopic polyangiitis其它治疗静脉丙种球蛋白 400mg/kgd 57d血浆置换Microscopic polyangiitis其它治疗Microscopic polyangiitis预后经治疗，90%能得到改善，75%能完全缓解，约30%在12年后复发2年和5年生存率大约为75%和74%主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受累ANCA的滴度与病情活动相关性较差Microscopic po

35、lyangiitis预后BVAS积分系统分为9大类或系统（63）全身非特异性表现（3）皮肤（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃肠道（9）肾脏（12）神经系统（9）耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降/耳聋6声嘶/喉炎2声门下受累 6BVAS达到25即为高危BVAS积分系统分为9大类或系统（63）耳鼻喉BVAS达到ANCA相关性血管炎治疗策略诱导缓解长期保护肾功能减少复发维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解减少副作用ANCA相关性血管炎治疗策略诱导缓解长期保护肾功能维持治疗尽EUVASEuropean Vasculitis Study Gro

36、up 诱导缓解治疗（初始治疗）EUVAS-CYCLOPS研究CTX：口服与静脉EUVAS- CYCAZARAM研究CTX vs AZAEUVAS-NORAM研究CTX vs MTXAllergology Int. 2007诱导缓解治疗（初始治疗）EUVAS-CYCLOPS研究AlEUVASCYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr 150500umol/L）诱导缓解治疗静点CTX与口服CTX比较实验组（N=80） 激素+ 间断静滴CTX对照组（N=80） 激素+ 每日口服CTXAllergology Int. 2007EUVASCYCLOPS研究RCTAllergology I避免口

37、服环磷酰胺治疗疗程不宜过长不推荐单独使用激素可有效防止复发EUVASCYCLOPS研究Allergology Int. 2007避免口服环磷酰胺治疗EUVASCYCLOPS研究AllergEUVASCYCAZARAM研究RCT144名WG或MPA患者未使用过激素和细胞毒药物CTX vs AZAAllergology Int. 2007EUVASCYCAZARAM研究RCTAllergologyEUVASCYCAZARAM研究Allergology Int. 2007EUVASCYCAZARAM研究Allergology InEUVASCYCAZARAM研究结论两者治疗效果相当复发率相当（AZA

38、16%，CTX14%）不良事件发生率相当（AZA11%，CTX10%）Allergology Int. 2007EUVASCYCAZARAM研究结论Allergology EUVASNORAM研究RCT95名WG或MPA患者（Scr150umol/L）未使用过激素和细胞毒药物CTX vs MTXAllergology Int. 2007EUVASNORAM研究RCTAllergology IntEUVASNORAM研究Allergology Int. 2007EUVASNORAM研究Allergology Int. 2EUVASNORAM研究结论6个月缓解率两者相似复发率MTX （70%）CT

39、X（47%）不良事件CTX 白细胞减少 MTX 肝功能异常Allergology Int. 2007EUVASNORAM研究结论Allergology Int.ChurgStrauss syndrome主要累及中、小动脉任何年龄均可发病，3040岁最常见，发病率随年龄增加而增加，60岁左右发病率最高，病因不明发病率为0.42/100万男女=21约50%患者发生肾脏病变ChurgStrauss syndrome主要累及中、小动脉ChurgStrauss syndrome发病机制免疫复合物介导的型变态反应IgE介导的型变态反应致敏T细胞介导的型变态反应 ChurgStrauss syndrome发

40、病机制ChurgStrauss syndrome临床表现前驱期 持续数年发热、呼吸道过敏症状血管炎期消瘦、腿部肌肉痉挛性疼痛（腓肠肌多见）、咳嗽、咯血、紫癜等肾脏损害较轻微，极少进展至肾衰竭血管炎后期类似于前驱期，表现为严重的哮喘以及血管炎继发性改变ChurgStrauss syndrome临床表现ChurgStrauss syndromeChurgStrauss syndromeChurgStrauss syndromeChurgStrauss syndrome1990年美国风湿病学院 (ACR) CCS诊断标准 符合以上标准4条或4条以上者可确诊 ，诊断的敏感性为85%，特异性为99.7%

41、1990年美国风湿病学院 (ACR) CCS诊断标准 符合以ChurgStrauss syndrome治疗哮喘可用肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用激素反应良好轻症患者 泼尼松 4060mg/d重症患者 甲泼尼龙 0.51.0g 35d 冲击治疗后口服泼尼松细胞毒药物单用激素效果不佳时CTXAZA血浆置换TNF受体拮抗剂ChurgStrauss syndrome治疗ChurgStrauss syndrome预后存活期为6个月15年，平均9年1年存活率为92%，5年存活率为62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死ChurgStrauss syndrome预后Polyarteritis nodosa累及中

42、、小动脉 可发生于任何种族和任何年龄，平均发病年龄为5060岁 发病率为4.69/100万，HBV患者中发病率明显增高为77/100万男女发病率之比21Polyarteritis nodosa累及中、小动脉 Polyarteritis nodosa病因大部分病因不明确1/3可能与HBV感染有关其它病毒人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19等也可由药物所致高血压引起Polyarteritis nodosa病因Polyarteritis nodosa发病机制细胞因子介导的内皮损伤抗内皮细胞抗体介导的内皮损伤T细胞介导的免疫损伤乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物介导的内皮细胞损伤。Polyarterit

43、is nodosa发病机制Polyarteritis nodosa临床表现全身症状发热、乏力、体重减轻等皮肤表现约25%52%，表现为紫癜、网状青斑、坏死等关节和肌肉表现约46%63%，表现为关节炎、肌肉痛肾脏表现约45%83%，主要表现为血管性肾病，如梗死等，肾小球肾炎少见肺脏表现肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化Polyarteritis nodosa临床表现Polyarteritis nodosa临床表现神经受累约36%72%，周围神经多见，下肢上肢，表现为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现为头痛、癫痫等消化系统腹痛、腹泻、消化出血和肝功能异常心脏受累主要是冠状动脉炎引起的心绞痛、心律

44、失常，严重者则可发生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕见Polyarteritis nodosa临床表现Polyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaAneurysmInfarctPolyarteritis nodosaAneurysmInPolyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaPolyarteritis nodosa1990年美国风湿病学院 (ACR) PAN诊断标准

45、 符合以上标准3条或3条以上者可确诊 ，诊断的敏感性为82.2%，特异性为86.6%1990年美国风湿病学院 (ACR) PAN诊断标准 符合以Polyarteritis nodosa治疗无HBV感染激素首选 泼尼松 1mg/kgd 重症患者 甲泼尼龙冲击 15mg/kgd3d Polyarteritis nodosa治疗Polyarteritis nodosa无HBV感染细胞毒药物CTX 0.6g/m2/月 vd 12月 Polyarteritis nodosa无HBV感染Polyarteritis nodosa细胞毒药物何时用？ Guillevin等建议如果患者存在下列5个危险因子(Fiv

46、e factors score，FFS)中的任何一个时就应同时加用细胞毒药物治疗：蛋白1g/d；肾功能不全(Cr140mol/L)；心肌病；胃肠道病变；中枢神经系统病变。Polyarteritis nodosa细胞毒药物何时用？ Polyarteritis nodosa治疗有HBV感染抗病毒治疗阿糖腺苷，干扰素血浆交换 激素 只在控制重要脏器的病变时短期使用Polyarteritis nodosa治疗Polyarteritis nodosaHBV相关的PAN经抗病毒+激素+血浆交换治疗后生存曲线MonthLhote F, et al , Medicine .1995 Polyarteritis

47、 nodosaHBV相关的PAN经Polyarteritis nodosa预后预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变及严重程度未经治疗者5年生存率15%，单用激素治疗5年存活率为48%57%，激素+细胞毒药物治疗5年存活率在50%80%复发率为10%Polyarteritis nodosa预后Giant Cell Arteritis 体内任何较大动脉均可受累多发于老年人，平均发病年龄70岁(5090岁)。男女 = 12病因未明，GCA的一级亲属中发病较多，且多为HLADR4和CW3，提示其基因易感性Giant Cell Arteritis 体内任何较大动脉均Giant Cell Art

48、eritis 发病机制在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以T细胞为主，此外，标本中IL2、IFNmRNA水平升高，均提示发病中存在T细胞依赖的免疫病理反应 Giant Cell Arteritis 发病机制Giant Cell ArteritisGiant Cell Arteritis临床表现头痛最常见，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛或浅表性灼痛皮肤损害受累头皮可因缺血而发炎肿胀其他颅动脉供血不全症状其他动脉受累表现中枢神经系统抑郁、记忆减退失眠Giant Cell Arteritis 临床表现Giant Cell Arteritis 明显的肾损害少见Elling

49、等报道了一例累及肾内所有中小动脉，表现为严重肾衰竭及多肌痛的GCACanton等报道一例合并局灶坏死性肾小球肾炎的典型GCATruong等报道GCA合并膜性肾病的病例Giant Cell Arteritis 明显的肾损害少见Giant Cell Arteritis Giant Cell Arteritis Giant Cell Arteritis Giant Cell Arteritis Giant Cell Arteritis 1990年美国风湿病学院 (ACR) GCA诊断标准 标准说明年龄50岁出现相关的症状或体征时的年龄 50岁新发头痛新发的与过去类型不同的局限性头痛颞动脉异常颞动脉触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样硬化无关血沉增快ESR 50mm/h（魏氏法）动脉活检异常动脉活检示动脉炎，以单核细胞浸润为主或肉芽肿性炎，可见多核巨细胞符合以上标准3条或3条以上者可确诊 ，诊断的敏感性为93.5%，特异性为91.2%1990年美国风湿病学院 (ACR) GCA诊断标准 标准说治疗激素泼尼松 3050mg/d细胞毒药物CTXAZAMTX雷公藤多甙NSAIDsGiant Cell Arteritis 治疗Giant Cell Arteritis Takayasus arteritis 主要累及主动脉及其主要分支年轻女性多见，男女 = 13.210Taka