老年骨质疏松性骨折治疗原则培训课件-2

1、老年骨质疏松性骨折治疗原则老年骨质疏松性骨折治疗原则（优选）老年骨质疏松性骨折治疗原则（优选）老年骨质疏松性骨折治疗原则呼吁关注骨质疏松症 治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压 预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置呼吁关注骨质疏松症 治疗高血脂防治治疗高血压什么是骨质疏松症？什么是骨质疏松症？骨质疏松症 骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO） 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。(NIH)骨质疏松症 骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏,骨质疏松症有哪些临床表现？骨质疏松症有哪些

2、临床表现？1.早期多数无明显的症状沉默的杀手1.早期多数无明显的症状沉默的杀手2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛3.脊柱变形3.脊柱变形椎体骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髋部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）椎体骨折腕部骨折髋部骨折4.骨折（脆性骨折）WHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。股骨大粗隆上2-3cm年龄 老年股骨大粗隆上2-3cm血常规、尿常规正常。股骨大粗隆上2-3cm二、可作为提高患者依从性的重要措施之一（Evans d型 ）不能做为诊断骨质疏松症使

3、用,只能用于筛查和疗效监测测定区域椎板切除，增宽的椎间隙可使测量值偏低。在测定前26天内口服了影响图像显影的药物如钡剂等；疾病 内分泌疾病、风湿疾病等（可直接进入肠壁细胞）内固定坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，抗剪切能力强，术后能早期进行功能锻炼。不能直接测量骨矿的含量骨质疏松症的诊断策略1.病史采集（高危因素）2.病因分析（原发/继发两大类）及分型诊断（高、低骨转换型）3.骨折风险评估（Frax软件）4.骨量诊断（程度）5.骨病理学检查（非常规检查）WHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准骨质疏松症的诊断策略1.病一、病史采集1.不可控因素 性别 女性 年龄 老年 家族史 直系亲属 体型 娇小

4、瘦弱 种族 亚洲人 雌激素缺乏 绝经、卵巢功能不全2.可控因素 生活方式 饮食 钙摄入不足 运动 缺乏负重运动 光照 户外活动过少 嗜好 酗酒、咖啡、可乐等 药物 皮质激素、甲状腺素、利尿剂 疾病 内分泌疾病、风湿疾病等 一、病史采集1.不可控因素 二、病因分析及分型诊断1.原发性 绝经后高骨转换，骨破坏增加为主(型) 老年性低骨转换，骨形成减少为主(型)2.继发性（疾病、药物）3.特发性 破骨细胞活性 骨吸收 发病基础各种原因 成骨细胞活性 骨形成二、病因分析及分型诊断1.原发性三、骨折风险评估FRAX软件三、骨折风险评估FRAX软件WHO骨折风险评估方法FRAX15年龄、性别体重、身高以往

5、骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/天低骨密度（BMD）WHO骨折风险评估方法FRAX15年龄、性别四、骨量诊断四、骨量诊断前后位脊柱测量时，因骨关节炎或骨质增生、腹主动脉钙化、脊柱侧凸，椎小关节退变和椎间盘变性狭窄，骨的移植物等可使测量结果偏高；骨吸收的标记物（CTX）种族 亚洲人女孩 男孩碱性磷酸酶90U/L治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然）不能平卧于检查床上，或不能坚持平卧5分钟者；双能X线骨密度测量（DXA）手术在腰硬麻或全麻下进行，总耗时约30分钟，出血量约2050ml。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发

6、生骨折为特征的全身性骨病。甲状旁腺素 (PTH)碱性磷酸酶90U/L手术在腰硬麻或全麻下进行，总耗时约30分钟，出血量约2050ml。二、可作为提高患者依从性的重要措施之一鲑鱼降钙素有缓解骨痛，逆转急性骨丢失进展。PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。嗜好 酗酒、咖啡、可乐等性别 女性1,24,25(OH)3D骨 强 度 骨强度=骨密度+骨质量 目前尚无定量检测骨强度的手段 超声骨密度仪只能定性检测骨强度，不能定量测定骨密度 目前定量检测骨密度最成熟的方法是中轴骨DXA前后位脊柱测量时，因骨关节炎或骨质增生、腹主动脉钙化、脊柱侧骨密度测量方

7、法定量超声法（QUS）不能直接测量骨矿的含量准确性低,误差大是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一的诊断标准不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测骨密度测量方法定量超声法（QUS）老年骨质疏松性骨折治疗原则培训课件_2骨密度测量方法双能X线骨密度测量（DXA）辐射剂量小精确度高、误差小可扫描全身及多部位扫描速度快，单部位最快达1.5秒WHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准能够用于早期诊断和治疗监测骨密度测量方法双能X线骨密度测量（DXA）老年骨质疏松性骨折治疗原则培训课件_2禁忌症1.怀孕；2.在测定前26天内口服了影响图像显影的药物如钡剂等；3.近期进行了放射性核素检查；4.不能平卧

8、于检查床上，或不能坚持平卧5分钟者；5.脊柱严重畸形或脊柱上有金属内植物。禁忌症1.怀孕；干扰因素1.扫描区有金属物件；2.近期服用了肠道内不能吸收的药物；3.最好在餐后24小时后进行测量；4.前后位脊柱测量时，因骨关节炎或骨质增生、腹主动脉钙化、脊柱侧凸，椎小关节退变和椎间盘变性狭窄，骨的移植物等可使测量结果偏高；5.测定区域椎板切除，增宽的椎间隙可使测量值偏低。干扰因素1.扫描区有金属物件；骨密度通常用TScore（T值）表示，T值=（测定值骨峰值）/正常成人骨密度标准差。 T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示

9、。 Z值 = （测定值 同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差诊断T值正常 -1骨量低下 -1-2.5骨质疏松 -2.5骨密度通常用TScore（T值）表示，T值=（测定值骨峰值）是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一的诊断标准体育运动对峰值骨量（PBM）的影响运动 缺乏负重运动（Evans d型 ）肿瘤常规（定量）正常。二、病因分析及分型诊断患者髋部骨折需卧床休息。不能直接测量骨矿的含量嗜好 酗酒、咖啡、可乐等饮食 钙摄入不足二、可作为提高患者依从性的重要措施之一对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术（Evans d型 ）

10、扫描速度快，单部位最快达1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然）骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。医学界已将这三种疾病放在同样重要位置扫描速度快，单部位最快达1.病因分析（原发/继发两大类）及分型诊断（高、低骨转换型）骨质疏松症的诊断是根据测量部位骨密度最低部位而确立！是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一的诊断标准骨质疏松症的血骨转换评价指标骨形成标志物（PINP） PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。骨吸收的标记物（CTX） CTX特异性

11、较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。骨转换的标记物（Osteocalcin）与骨转化有关的激素 PTH、25羟基维生素D3血骨转换评价指标骨形成标志物（PINP）骨标记物测定的意义一、监测疗效1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然）2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者二、可作为提高患者依从性的重要措施之一三、鉴别骨转换率水平骨标记物测定的意义一、监测疗效老年骨质疏松性骨折治疗原则培训课件_2病例介绍患者女性，85岁。既往有反复长期双侧大腿及腰背部疼痛。否认有糖尿病，风湿、类风湿等疾病史。无酗酒、吸烟、长期服用糖皮质激素、甲状腺素及利尿剂史。病例介绍患者女

12、性，85岁。本次因“跌倒致左髋部疼痛、活动受限6小时”入院。查体：驼背畸形，胸腰椎多个棘突可及压痛，叩击痛（-）。骨盆挤压分离试验（-），左下肢外旋、短缩畸形（较右下肢短缩约2cm），左髋部见肿胀，局部见瘀斑，可及压痛。左足各趾活动、血运、感觉正常。本次因“跌倒致左髋部疼痛、活动受限6小时”入院。 血常规、尿常规正常。 水电解质指标正常 BUN4.49mmol/l；肌酐81umol/l 碱性磷酸酶90U/L 肿瘤常规（定量）正常。老年骨质疏松性骨折治疗原则培训课件_2骨盆正位DR片左股骨粗隆间骨折，颈干角变小，大小粗隆分离、移位髋部及双侧股骨干骨密度降低，股骨干骨皮质变薄骨盆正位DR片左股骨粗

13、隆间骨折，颈干角变小，大小粗隆分离、三维CT重建三维CT重建骨密度测定 左侧髋关节影像模糊，骨矿密度（BMD）0.484g/cm2，“T”值为3.3SD。骨密度测定 左侧髋关节影像模糊，骨矿密度（BMD）0骨密度测定1-4腰椎影像清晰，骨矿密度（BMD）：0.443g/cm 2，“T”值为：-5.0SD。骨密度测定1-4腰椎影像清晰，骨矿密度（BMD）：0.44胶联降解产物（CTx） 0.654ng/ml （女性绝经前 0.573，女性绝经后 1.008）总I型胶原氨基端延长肽（PINP）100.10ng/ml胶联降解产物（CTx）诊断（1）左股骨粗隆间骨折 （Evans d型 ） （2）原发

14、性骨质疏松症 （老年性）诊断（1）左股骨粗隆间骨折处理措施完善术前检查 积极手术治疗翻身防褥疮护理 预防并发症的发生。抗骨质疏松治疗处理措施完善术前检查 积极手术治疗抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗基础治疗抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏基础治疗抗骨质疏松基础治疗基础治疗42基础治疗生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响Bailey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩 男孩1012141624680女孩 男孩0.50.60.

15、70.80.20.30.40女孩 男孩10.10.9运动量较少运动量适中运动量较大*相对于运动量较少者有显著性差异,*P0.005, *P0.00142基础治疗生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响43基础治疗Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐元素钙总摄入量成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量成人200IU/天老年人400800IU/天43基础治疗Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐维生素D的补充维生素D的补充嗜好 酗酒、咖啡、可乐等内固定坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，抗剪切能力强，术后能早期进行功能锻炼。破骨细胞活性 骨吸收否认有糖尿病，风湿、

16、类风湿等疾病史。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。老年骨质疏松性骨折治疗原则活性D药物，纠正1羟化酶的缺乏否认有糖尿病，风湿、类风湿等疾病史。484g/cm2，“T”值为3.二、病因分析及分型诊断005, *P0.血常规、尿常规正常。1,24,25(OH)3D骨强度=骨密度+骨质量二、病因分析及分型诊断运动 缺乏负重运动扫描速度快，单部位最快达1.目前定量检测骨密度最成熟的方法是中轴骨DXA体型 娇小瘦弱1,24,25(OH)3DFGF2331,24,25(OH)3DFGF23嗜好 酗酒、咖啡、可乐等FGF2331,24,1a(OH)D31

17、,25(OH)2D31a(OH)D31a,25(OH)2D3发挥作用1,25(OH)2D3发挥作用25(OH)D3(D2)普通D3（D2）1,25(OH)2D3 (D2)发挥作用D3（D2)（可直接进入肠壁细胞）1a(OH)D31,25(OH)2D31a(OH)D31a,用普通D还是活性D？普通D营养素，纠正维生素D的缺乏活性D药物，纠正1羟化酶的缺乏用普通D还是活性D？普通D营养素，纠正维生素D的缺乏48钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”中华医学会骨质疏松和骨

18、矿盐疾病分会原发性骨质疏松症临床诊疗指南基础治疗重要但不足够48钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚药物治疗药物治疗骨质疏松症的药物治疗目标药物的抗骨吸收功能维持骨量药物的促骨形成功能提高骨质量最终增强骨强度，超越骨折阈值。50骨质疏松症的药物治疗目标药物的抗骨吸收功能维持骨量5051药物治疗策略骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨形成骨形成51药物治疗策略骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重52破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成药物治疗的机理52破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成药物治疗的机理53骨质疏松的治疗药物

19、雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠利噻膦酸钠密固达甲状旁腺素 (PTH)骨吸收抑制剂骨形成促进剂53骨质疏松的治疗药物雌激素（HRT）甲状旁腺素 (PTH) 如何选择 抗骨质疏松药物呢？ 如何选择抗骨质疏松药物治疗的选择老年女性，既往有全身多处骨痛。患者髋部骨折需卧床休息。骨密度测定提示重度骨质疏松。准备择期手术治疗。抗骨质疏松药物治疗的选择老年女性，既往有全身多处骨痛。 术前使用鲑鱼降钙素（密盖息）抗骨质疏松治疗。 鲑鱼降钙素能够抑制绝经后和老年性骨质疏松症过快的骨吸收速度。 术前使用鲑鱼降钙素（密盖息）抗骨质疏松治疗。 鲑鱼降钙素有缓解骨痛，

20、逆转急性骨丢失进展。 鲑鱼降钙素有缓解骨痛，逆转急性骨丢失进展。（Evans d型 ）手术具有切口小、闭合复位、骨折固定牢固、手术时间短、并发症少、术后恢复快。骨密度测定提示重度骨质疏松。双能X线骨密度测量（DXA）（可直接进入肠壁细胞）绝经期后妇女及老年人1000mg/天骨折风险评估（Frax软件）近期进行了放射性核素检查；女孩 男孩1,24,25(OH)3D二、可作为提高患者依从性的重要措施之一（Evans d型 ）家族史 直系亲属医学界已将这三种疾病放在同样重要位置绝经后高骨转换，骨破坏增加为主(型)在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更具优势。雌激素缺乏 绝经、卵巢功能不全成骨细胞活性 骨形成治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然）术后早期即可离床活动，避免了长时间卧床可能出现的术后并发症。老年性骨质疏松合并股骨粗隆间骨折的处理左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术（Evans d型 ）老年性骨质疏松合并股骨粗隆间骨折的处手术过程 手术在腰硬麻或全麻下进行，总耗时约30分钟，出血量约2050ml。骨科牵引床下牵引复位股骨大粗隆上2-3cm切口（长约3cm）触及股骨大粗隆后开路