老房颤患者抗凝治疗的安全性策略培训课件

1、老房颤患者抗凝治疗的安全性策略老房颤患者抗凝治疗的安全性策略最新房颤管理指南2012 欧洲ESC心房颤动诊疗指南2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中防治指导规范2016 ESC/EACTS房颤管理指南2老房颤患者抗凝治疗的安全性策略最新房颤管理指南2012 欧洲ESC心房颤动诊疗指南2老房颤主 要 内 容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议3老房颤患者抗凝治疗的安全性策略主 要 内 容3老房颤患者抗凝治疗的

2、安全性策略房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1% 2% 根据2004年发表的数据,我国30 85岁居民房颤患病率为0.77% 80岁以上人群患病率达30%以上4老房颤患者抗凝治疗的安全性策略房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的房颤与卒中的流行病学非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的27倍 在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍 5老房颤患者抗凝治疗的安全性策略房颤与卒中的流行病学5老房颤患者抗凝治疗的安全性

3、策略Stroke 1997;28:311-315P0.001有房颤：30.5%无房颤： 21.8% 卒中1年死亡率房颤卒中死亡率高于非房颤卒中6老房颤患者抗凝治疗的安全性策略Stroke 1997;28:311-315P0.001有房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiology. 2003;22:118-123. Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95% CI, 1.87-2.59; p0.0005）p75岁1糖尿病(D) 1脑卒中或TIA史(S)2总分 614老房颤患者抗凝治疗

4、的安全性策略 CHADS2 评分系统 CHADS2 评分2分：若无禁忌 CHA2DS2-VASC 评分系统 非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是 无房颤患者的27 倍 *年龄65岁)(E) 1合并用药或酗酒(D)1或2最高累计分918老房颤患者抗凝治疗的安全性策略HAS-BLED评分系统危险因素评分高血压(H)1肾或肝功能Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318 HAS-BLED评分事件发生率(%/年)HAS-BLED评分越高，出血风险越大19老房颤患者抗凝治疗的

5、安全性策略Circulation: Arrhythmia and El关于HAS-BLED评分系统的说明 出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证 在非瓣膜性房颤,70%的脑卒中后果严重,或为致命性,或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除ICH外,大多数并不具有致命性 对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿 20老房颤患者抗凝治疗的安全性策略关于HAS-BLED评分系统的说明 出血风险增高者亦常伴栓塞ATRIA HAS-BLEDHEMORR2HAGES 贫血13高血压41肝10 或肾疾

6、病211严重肾功能障碍23肾5 或肝功能障碍611滥用药物1年龄75岁2卒中1恶性肿瘤1任意出血1出血1老年人(75岁)1高血压31INR易变81血小板数量减少或功能降低111老年人(65岁)1再次出血122药物9或酒精11高血压4 1贫血131遗传因素141容易跌倒151卒中1Apostolakis S,et al. JACC 2012; 60: 000000Hemoglobin 13 g/dl men; 12 g/dl womenEstimated glomerular filtration rate 160 mmHgPresence of chronic dialysis or rena

7、l transplantation or serum creatinine 200 mmol/LChronic hepatic disease (eg cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg bilirubin 2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit norm

8、al, etc.)Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (eg 60%)Concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse etc. Cirrhosis, two-fold or greater elevation of AST or APT, or albumin 3.6 g/dlPlatelets 75,000, use of antiplatelet t

9、herapy (eg daily aspirin) or NSAID therapy; or blood dyscrasiaPrior hospitalization for bleedingMost recent hematocrit 30 or hemoglobin 80岁),或肌酐清除率30 49ml/min,或HASBLED评分3 分，或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110 mg， 2次/d 其他出血高危的患者 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。 36老房颤患者抗凝治疗的安全性策略达比加群酯的起始剂量调整 对高龄 (80岁),或肌酐清除率漏服的处理N

10、OACs半衰期短,用药后1224h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞如果发生漏服,每日1次用药的药物漏服12h以内,每日2次用药的药物漏服6h以内,应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服,而且下1次仍使用原来剂量，不要加倍 如果忘记是否已经服用,每日1次的药物应立即服用1次,以后按原常规时间和剂量服用；每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用 37老房颤患者抗凝治疗的安全性策略漏服的处理NOACs半衰期短,用药后1224h作用即可消失超量服用的处理如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量;每日2次的药物,停服1次,在2

11、4h后开始按原剂量服用 严重超量服用NOACs(2倍)，需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生 38老房颤患者抗凝治疗的安全性策略超量服用的处理如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原需要监测凝血功能的情况 服用NOACs不需常规进行有关凝血的实验室检查 但若发生严重出血、血栓事件,需要急诊手术,肝肾功能不良,怀疑药物相互作用或过量服用时,可进行相应检测 服用达比加群酯者,活化部分凝血活酶时间(APTT)2倍正常上限,说明出血风险增加39老房颤患者抗凝治疗的安全性策略需要监测凝血功能的情况 服用NOACs不需常规进行有关凝血的常规需要监测的指标 对肾功能正常者每年进行1次血常规和肝

12、肾功能检查 对肌酐清除率3060ml/min的患者半年进行1次检查 肾功能进一步下降需增加检查频率,必要时停药(或换为华法林) 当使用正常剂量的患者肾功能下降时,应按照上述原则调整为低剂量 40老房颤患者抗凝治疗的安全性策略常规需要监测的指标 对肾功能正常者每年进行1次血常规和肝肾功出血处理 停药1224h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低，这一时间会相应延长 NOACs无拮抗剂？ 如果是小出血,可以延迟或暂停1次药物,发生非致命性大出血,应立即采用压迫止血或外科止血,补充血容量,必要时补充红细胞、血小板或新鲜血浆。 对达比加群酯还可采用利尿和透析 41老房颤患者抗凝治疗的安全性策略出血

13、处理 停药1224h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功出血处理 发生危及生命的大出血，除上述措施外,可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂,活化因子a等药物 出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异 要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。原则上，如果发生了危及生命的大出血，将视为抗凝治疗的禁忌证 42老房颤患者抗凝治疗的安全性策略出血处理 发生危及生命的大出血，除上述措施外,可考虑给予凝血DE + 安慰剂121086420-22436486072用药后时间(小时)706560555045403530dTT (秒)DE + 安慰剂 (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)

14、DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)正常值上限 (n=86)基线平均值 (n=86)达比加群拮抗剂“正常值上限”是51位受试者86次检测值的平均值+2SD，DE=达比加群酯；dTT=校准稀释凝血酶时间达比加群酯拮抗剂IdarucizumabKamrouz Ghadimi, (2015): Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation, Expert Review of Hemato

15、logy, NOACs特异性拮抗剂研究43老房颤患者抗凝治疗的安全性策略DE + 安慰剂121086420-22436486072用Andexanet alfa给药后迅速拮抗Xa抑制剂导致的抗凝作用，无严重不良反应发生，给予Bolus后，抗Xa因子活性较基线降低97% (p0.0001 vs placebo) ，持续静脉给药后，降低95% (p0.0001 vs placebo) Xa抑制剂拮抗剂 Andexanet alfa Kamrouz Ghadimi, (2015): Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor rela

16、ted Anticoagulation, Expert Review of Hematology, NOACs特异性拮抗剂研究44老房颤患者抗凝治疗的安全性策略Andexanet alfa给药后迅速拮抗Xa抑制剂导致的抗主 要 内 容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议45老房颤患者抗凝治疗的安全性策略主 要 内 容45老房颤患者抗凝治疗的安全性策略类推荐(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。(2)CHADS2评分2分或有脑卒中或(TIA)史,在充分风险评估并与患者沟通后可选择:华

17、法林(INR2.03.0)(A);达比加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。 (3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时 难以控制INR达到目标治疗范围(2.03.0)或不能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌证时,可选用NOACs(B)。(4)机械瓣置换术后,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。 (5)使用直接凝血酶抑制剂或a因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少1次重新评估(B)。 (6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的不良反应,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。46老房颤患者抗凝治疗的安全性策略类推荐(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。46老a类推荐 (1)有抗凝治疗适应证,ICH风险较高的患者,可选用NOACs(B)。 (2)有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病(肌酐清除率15ml/min)或透析治疗的患者,可用华法林抗凝(B)。 (3)有抗