糖尿病治疗新理念肖意林培训课件

1、糖尿病的发病趋势和流行特点 中国4000万每天新增3000人居世界第二位截至2006年，全球共有糖尿病患者1.75亿糖尿病向低龄化发展123糖尿病的发病趋势和流行特点 我国糖尿病流行趋势 糖尿病已成为一个新的流行性疾病全球糖尿病人约2亿，2025年可达3亿新增加的糖尿病患者约2/3或3/4在发展中国家中国约5000万，占全世界总数1/4中国糖尿病人每年新增120万 我国糖尿病流行趋势 糖尿病已成为一个新 糖尿病的现代概念糖尿病是一组由于胰岛素分泌及或作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢性疾病群（高糖高压高脂高尿酸高微量尿蛋白高体重高腰围高血凝状态高内脏脂肪高炎症状态等代谢改变).长期血糖控制不

2、良的患者,可伴发各种器官并发症,尤其是眼、心脑血管、神经损害及肾功能不全或衰竭,导致残废或早亡. 糖尿病的现代概念糖尿病是一组由于胰岛素分泌及或作用缺陷糖尿病的危险因素有多饮，多尿，多食者有原因不明的体重下降者有糖尿病家族史，35岁以上者皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者频发疖痈者容易疲劳者分娩过具大胎儿者(4kg)有过尿糖阳性，或高血糖史者过度肥胖或超重者糖尿病的危险因素有多饮，多尿，多食者糖尿病的症状 糖、脂、蛋白质代谢紊乱征候群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍 慢性物质代谢紊乱的表现 三多一少、儿童 生长 障碍等急性物质代谢紊乱的表现 酮症酸中毒、非酮症 高渗综合征器官功能障碍的表现 眼、神经

3、、心血管并发症感染 皮肤、外阴、泌尿道感染、肺结核等无任何症状查体时发现 超重和肥胖糖尿病的症状 糖、脂、蛋白质代谢紊乱征候群和不同器官并发症2型糖尿病与严重的微血管和大血管 并发症相关联视网膜病, 青光眼或白内障肾病神经病变微血管病变大血管病变脑血管疾病冠状动脉疾病外周血管疾病糖尿病是百病之母，危害主要来自急慢性发症医疗花费极高致残、致死率极高2型糖尿病与严重的微血管和大血管 并发症糖尿病治疗新理念肖意林培训课件糖尿病诊断新标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl)或3. 口服

4、葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)4.糖化血红蛋白6.5%(2010年1月ADA指南）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断新标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 糖尿病的分型及所占的比例1型糖尿病 3.0%2型糖尿病 95.0%妊娠糖尿病 1.5%特殊类型糖尿病 0.5% （包括继发性糖尿病）糖尿病的分型及所占的比例1型糖尿病 3.0%伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因素III-HIII-

5、AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰岛素分泌及/或作用不足伴糖尿病的遗传综合征糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因 2型糖尿病所谓2型糖尿病，是出现糖代谢调节失代偿时代谢综合征的一种表现形式，除血糖增高外，大多还存在高血压、高血脂、高血黏度、高血凝状态、高炎性反应、高尿酸、高微量蛋白尿、高内脏脂肪、高胰岛素血症等异常变化中的两项以上。 2型糖尿病所谓2型糖尿病，是出现糖代谢调节失代2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病细胞功能障碍2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰

6、岛素抵抗 胰岛素抵抗和细胞功能障碍 是2型糖尿病发病的中心环节InsulinresistanceGenetic susceptibility,obesity, Western lifestyleType 2 diabetesIRb-celldysfunctionRhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313. 胰岛素抵抗和细胞功能障碍 2型糖尿病的阶段细胞功能(%)餐后高血糖糖耐量异常型糖尿病第一阶段型糖尿病第二阶段型糖尿病第三阶段2510075050-12-10-6-20261014离确诊时间（年） 2型糖尿病的

7、阶段细胞功能(%)餐后高血糖糖耐型糖 糖尿病的治疗模式一般（常规）治疗控制“三多一少”症状强化治疗严格控制血糖（DCCT;UKPDS)超强化治疗(个体化综合治疗)除严格控制血糖外还要严格控制血压、血脂、血黏度、高血凝状态等 糖尿病的治疗模式一般（常规）治疗 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不

8、良生活习惯 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者 2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.02型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4为什么血糖控制达标困难？缺乏明确的血糖良好控制的目标缺乏医患良好的配合高血糖的控制与高血压、脂代谢紊乱关系复

9、杂血糖监测不充分为什么血糖控制达标困难？缺乏明确的血糖良好控制的目标缺乏医患糖尿病治疗应合理科学 早期治疗 长期治疗 系统治疗 个体化治疗 综合治疗糖尿病治疗应合理科学 早期治疗早期治疗 早发现 早诊断 早治疗 定期健康查体，及时进行干预。 把血糖尿糖尽早控制到正常或接近正常范围。 避免并发症的发生 。早期治疗 早发现 糖尿病的高危人群 如有家族史者、超重肥胖者、巨大胎儿分娩者等，要定期随访，最好经常检查血糖，有条件早做胰岛功能检查。如发现胰岛功能受损，出现了高胰岛素血症或IGT或IFG等，要引起重视，早干预治疗，使其重返健康。 空腹血糖5.6；餐后2小时血糖7.8胰岛功能检查=OGTT+In

10、sR 糖尿病的高危人群 如有家族史者、超重肥胖者、巨大胎儿分娩长期治疗 一旦确诊糖尿病，就要终生坚持治疗，持之以恒。不要随意中断，间断或停止治疗。 长期治疗 一旦确诊糖尿病，就系统治疗对病情做一个全面的了解并制定个体化的治疗计划，这个计划应包括饮食、运动和药物治疗并不断监测疗效 。 根据个体情况的变化 ，经常调整方案，把病情控制达标。系统治疗对病情做一个全面的了解并制定个体化的治疗计划，这个个体化治疗 病人的基本情况不同 身高、体重、生活习惯、家族史、职业特点病人的糖尿病病情不同 病程、病理、病因、病情、疾病类型 、 胰岛功能的情况并发症和伴发病的情况不同 血压、血脂、肾脏、心脏、神经损害 个

11、体化治疗 病人的基本情况不同 身高、体重、生活习惯、家胰岛素分泌与血糖的关系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/ml)Glucose(mg/dl)Time of Day胰岛素分泌与血糖的关系 302010078910111212血浆胰岛素释放试验曲线图低平延时抵抗正常血浆胰岛素释放试验曲线图低平延时抵抗正常综合治疗 合理计划因人而异的饮食处方 积极适当的个体化运动与静养处方 针对不同病情的药物治疗处方 （包括各

12、种并发症的综合治疗，特别关注血压、血脂、肥胖及心脑血管）定期复诊及时调整治疗计划 综合治疗 合理计划因人而异的饮食处方 饮食处方 原则为合理、计划、有序、规律甜食不吃、咸食少吃、少量多餐、总量控制、戒烟少酒油炸、油腻、动物内脏及皮少吃或不吃、粥少喝特殊情况下 如 心、肾并发症、血脂紊乱、儿童和孕妇，（豆制品、蛋白、脂肪等）饮酒和吸烟的问题饮食处方 原则为合理、计划、有序、规律 运动与静养处方 有氧运动或伸展运动 采用1、3、5、7法锻练形式（慢跑或快走）、量（5000到10000步）、强度（全身微热）年龄、职业、心血管、肾、眼、神经并发症情况个体化运动方案。 运动与静养处方 有氧运动或伸展运动

13、 常用降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类药物：如格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列美脲等非磺脲类药物：如瑞格列奈、那格列奈胰岛素增敏剂类药物双胍类药物：如二甲双胍胰岛素增敏剂：如吡格列酮、罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖、伏格列波糖常用降糖药物促胰岛素分泌剂常用的胰岛素剂型重组人胰岛素： 短效： 如甘舒霖R等 中效： 如甘舒霖N等 预混双时相： 如甘舒霖30R、甘舒霖50R等 动物胰岛素短效、中效、长效 胰岛素类似物： 超短效类：门冬胰岛素、赖脯胰岛素 长效类： 甘精胰岛素、地特胰岛素 肠促胰岛素及类似物： GLP-1 、DPP-4（口服）常用的胰岛素剂型重组人胰岛素：据HbA1c情况采取早

14、期联合药物治疗2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志.2008.24(2):2-1-22.超重 BMI24,肥胖282007年版中国2型糖尿病防治指南据HbA1c情况采取早期联合药物治疗2型糖尿病防治指南.中 UKPDS显示：无论采取何种口服药治疗方案，随着病程延长，细胞功能进行性下降UKPDS.Diabetes 44:1249-1258,1995年 UKPDS显示：无论采取何种口服药治疗方案，随着病程延长，2型糖尿病病理生理新理念（2008年6月）68th ADA Banting奖Ralph A. DeFronzo 胰岛细胞分泌胰岛素减少 肝糖生成增加 肌肉葡萄糖摄取减少 脂解增加 胃肠道肠

15、泌素影响减弱 胰岛细胞胰高糖素分泌增加 肾葡萄糖重吸收增加 脑神经递质功能障碍高血糖核心病因 “三雄” “八霸”2型糖尿病病理生理新理念（2008年6月）68th ADA 2型糖尿病的核心病因及结局大小血管并发症肝糖生成增加肌肉葡萄糖摄取减少脂解增加细胞功能障碍高血糖/IGTHDL, 小而致密LDL高血压内皮功能障碍/ 微蛋白尿低纤维蛋白溶解状态炎症McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.Leiter LA Diabet Med 2005;22:9632008 ADA Banting Lecture DeFronz

16、o年龄基因高糖毒性高脂毒性肠泌素效应胰淀粉样多肽（IAPP）沉积细胞数量减少胰岛素分泌减少胰岛素原处理减退胰岛素抵抗遗传和环境因素2型糖尿病的核心病因及结局大小血管并发症肝糖生成增加细胞功糖尿病治疗新理念肖意林培训课件 最新ADA指南高血糖管理流程加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 诊断 生活方式干预+二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%起始治疗最终治疗

17、 最新ADA指南高血糖管理流程加磺脲类加格列酮类加用基础胰胰岛素治疗与B细胞功能关系帮助推车 还是疲马加鞭?胰岛素助力促泌剂快鞭抽病马胰岛素治疗与B细胞功能关系帮助推车 还是疲马加鞭?胰岛素助T2DM选择胰岛素治疗的依据和价值基本出发点: T2DM病理生理变化 -胰岛 -细胞功能衰竭治疗需要: T2DM病情进行性加重改善预后: 早期应用改善胰岛 -细胞功能， 中后期应用减 少并发症发生发展治疗方式： 胰岛素补充治疗为主 T2DM选择胰岛素治疗的依据和价值基本出发点: T2DM病理T2DM 胰岛素治疗的益处早期胰岛素治疗可以逆转或改善糖代谢紊乱状态胰岛素治疗可以有效保护胰岛B细胞，延缓其功能衰竭

18、胰岛素治疗可以提高糖尿病控制达标率胰岛素治疗可以减缓糖尿病慢性并发症的发生和发展胰岛素治疗可以提高糖尿病患者的生活质量T2DM 胰岛素治疗的益处早期胰岛素治疗可以逆转或改善糖代谢 其他疾病 27.3消化系统疾病8.3呼吸系统疾病4.47.4心血管疾病39.8恶性肿瘤糖尿病12.7 糖尿病死亡占第三位N=7148, 10-年 随访时间 (1986-1995)缺血性心脏病 75%脑血管疾病 13%肾病 7%其他 5%目前糖尿病的死因 其他疾病 27.3消化系统疾病8.3呼吸系统疾病4血糖的控制指标理想一般差空腹血糖（mmol/l）4.4-5.67.0餐后血糖（mmol/l）4.4-8.010.0糖

19、化血红蛋白(%)7.5血糖的控制指标理想一般差空腹血糖（mmol/l）4.4-5.A reduction in HbA1c is associated with a reduction in complicationsDeaths related to diabetes*21%Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *37%12%Amputation or fatal peripheral blood vessel disease

20、*43%Stroke*Heart attack*14%* p0.0001* p=0.0351%HbA1cA reduction in HbA1c is associ体重的控制目标理想一般差体重（BMI） 男 女 25 24 27=27=26体重的控制目标理想一般差体重（BMI） 男 25超重、肥胖的后果心血管危险因素 呼吸系统疾病 心脏病 胆石症 激素分泌异常高尿酸血症和痛风中风糖尿病骨关节炎癌肿超重、肥胖的后果心血管危险因素 呼吸系糖尿病治疗新理念肖意林培训课件糖尿病治疗新理念肖意林培训课件48121GestrteGlukose-toleranz正常23456789101 1GlukoseresistenzGlukose (mmol/l)Kardiovaskulres RisikoIGT心血管风险胰岛素抵抗血糖(mmol/L)心血管风险，时钟早已启动糖尿病48121GestrteGlukose-toleranz正降脂降压药物应用的重要性糖尿病就是心脑血管疾病，是同一病理变化在不同器官的表现。降压比降糖更重要，减少靶器官的损害。糖尿病的直接死因就是心脑血管病发症，降脂治