癌痛治疗课件

1、癌 痛 治 疗 牡丹江市第二人民医院肿瘤科癌痛治疗2022/10/41癌 痛 治 疗癌痛治疗2022/10/31疼痛定义疼痛 是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和感情体 验，疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛程度作出结论。 国际疼痛协会（IASP)癌痛 是指癌症，癌症相关性疾病及抗癌治疗 所致的疼痛。癌痛治疗2022/10/42疼痛定义疼痛 是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快癌痛分类1按时间分类 a急性痛有明确的开始时间，持续时间较短 b慢性痛是指持续时间在3个月或6个月以上的疼痛。2按解剖学分类 可分为躯体痛、内脏痛、传人神经

2、阻滞痛3按病理学特征 分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）。4从药理学角度分类 根据疼痛对阿片的反应性可以分为： a阿片无反应性疼痛 b阿片部分反应性疼痛 c阿片反应性疼痛5按临床原因分类 在临床上，根据疼痛与癌症的关系可分为： a癌肿本身引起疼痛，约占78.6%。 b与癌瘤相关的疼痛，约占6%。 c与癌症治疗有关的疼痛，约占8.2%。 d与癌症无关的疼痛，约占7.2%。癌痛治疗2022/10/43癌痛分类1按时间分类 癌痛治疗2022/10/33数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表疼痛评估工具 常用量表癌痛治疗2022/10/44数字评分量表疼痛评估工具癌痛治

3、疗2022/10/34最常用NRS+VRS无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻癌痛治疗2022/10/45最常用NRS+VRS无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受止痛药分级第一阶梯：非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚 塞来昔布 布洛芬 阿司匹林 氟比洛芬酯 第二阶梯： 弱阿片类药物 曲马多 可待因 低剂量羟考酮及吗啡 第三阶梯： 强阿片类药物 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼癌痛治疗2022/10/46止痛药分级第一阶梯：非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚 塞来WHO癌痛三阶梯治疗原则1

4、23无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996:14-15. Available at:.癌痛治疗2022/10/47WHO癌痛三阶梯治疗原则123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛癌痛治疗2022/10/48癌痛治疗2022/10/38疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史入

5、院24小时内入院3天内或稳定后不少于2次/月科学全面评估癌痛治疗2022/10/49疼痛部位及范围科学全面评估癌痛治疗2022/10/39疼痛评估表格癌痛治疗2022/10/410疼痛评估表格癌痛治疗2022/10/310癌痛治疗2022/10/411癌痛治疗2022/10/311癌痛治疗原则口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意个体细节癌痛治疗2022/10/412癌痛治疗原则口服给药癌痛治疗2022/10/312四少减少用药次数减少血药浓度的波动减少副作用减少总治疗费用缓释制剂的优点癌痛治疗2022/10/413四少减少用药次数减少血药浓度的波动减少副作用减少总治疗费用缓常见的非甾体类抗

6、炎药物药品半衰期常用计量主要不良反应阿司匹林3-4250-600mg，tid-qid 过敏，胃肠道反应，血小板功能障碍对乙酰氨基酚2-3250-500mg，bid-qid肝毒性布洛芬3-4200-300mg，bid胃肠道反应，血小板减少吲哚美辛2-325-50胃肠道反应，头痛，头晕，粒细胞减少，血小板减少，过敏。萘普生12-1425mg胃肠道反应，肾毒性奈丁美酮241000mg，qn与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道反应双氯酚酸钠美1-275mg，bid-tid胃肠道反应氯诺昔康3-58mg胃肠道反应，肾毒性塞来昔布8-12100-200mg，qd-bid轻度胃肠道反应，心血管不良反应癌痛治疗20

7、22/10/414常见的非甾体类抗炎药物药品半衰期常用计量主要不良反应阿司匹林 非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物药名剂量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g意施丁25-75mg/12h200mgNSAIDs镇痛剂量的天花板效应癌痛治疗2022/10/415 非甾体类药物有封顶效应

8、，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效 NSAIDs的胃肠道副作用英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200癌痛治疗2022/10/416 NSAIDs的胃肠道副作用英国COX1抑制剂导致消化道出可待因NCCN癌痛治疗2022/10/417可待因NCCN癌痛治疗2022/10/31718癌痛治疗2022/10/41818癌痛治疗2022/10/318慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10短：作用时间仅2.5-3.5小时长：体内代谢半衰期13

9、-18小时代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为- 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身- 重者：癫痫大发作中枢- 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊癌痛治疗2022/10/419慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10癌痛治布桂嗪在癌痛治疗中的地位？【药理毒理】 本品为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，对皮肤、黏膜、运动器官（包括关节、肌肉、肌腱等）的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。与

10、吗啡相比，本品不易成瘾，但有不同程度的耐受性。【药代动力学】本品皮下注射10分钟起效，镇痛效果维持36小时。皮下注射后20分钟血药浓度达峰值。本品主要以代谢形式从尿与粪便中排出。 研究报道局限，未明确的数据太多，与常规阿片类药物剂量换算也未知未与世界接轨癌痛治疗2022/10/420布桂嗪在癌痛治疗中的地位？【药理毒理】 本品为速效镇痛药，羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗 吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物 Lancet Oncol 2012; 13: e5868EAPC关于阿片类药物低剂量的标准21癌痛治疗2022/1

11、0/421EAPC关于阿片类药物低剂量的标准21癌痛治疗2022/10受体脑内受体主要分布在与痛觉和呼吸，及恶心、呕吐有关区域，对躯体痛治疗效果好受体与内脏化学刺激引起的疼痛有关； 对内脏痛和神经病理性疼痛治疗效果好受体参与吗啡的镇痛药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮+芬太尼+22癌痛治疗2022/10/422受体脑内受体主要分布在与痛觉和呼吸，及恶心、呕吐有关吗啡在体内，吗啡的主要代谢产物有吗啡-3-葡萄糖苷酸（M3G）和吗啡-6-葡萄糖苷酸（M6G）；口服后，血中的M3G和M6G的浓度都超过其母体药物的浓度1。前者无生物活性，但大量蓄积可以拮抗镇痛效果且产生过度兴奋；M6G有生物活性，且镇

12、痛作用比吗啡本身还强；在肾功能衰竭的病人，两种代谢产物都可在体内蓄积。因此，必须减少吗啡剂量/给药次数，否则易导致其作用延长，引起重度镇静和继发性呼吸抑制。1 D Westerling ,et al. Plasma concerntrations of morphine , morphine-3-glucuronide and morphine-6-glucuronide after intravereus and oral administration to healthy volunteers : Relationship to nonanalgesic actions. Ther Dru

13、g Monit. 1995, 17(3): 287-301.癌痛治疗23吗啡在体内，吗啡的主要代谢产物有吗啡-3-葡萄糖苷酸（M3G盐酸羟考酮：药物双相释放约38%的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛奥施康定片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56相当于即释吗啡5.7-7.6mg符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求癌痛治疗24盐酸羟考酮：药物双相释放约38%的药物快速释放，快速起效约6 贴剂 (芬太尼) 不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用

14、热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间不易调整剂量癌痛治疗25 贴剂 (芬太尼) 不宜首选影响因素较多，不易掌控，NCC临床常用缓释阿片药物的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂一般不用于滴定结合受体， 副作用恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准适用于阿片药物耐受的病人阿片药物耐受病人：根

15、据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡60mg/d或口服羟考酮30mg/d以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择26癌痛治疗2022/10/426临床常用缓释阿片药物的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时类别皮质类固醇类激素抗抑郁药/抗焦虑药抗癫痫药NMDA受体通道阻滞剂解痉药肌肉松弛药双磷酸盐类止吐、缓泻药神经病理性疼痛时的辅助用药，在抗抑郁药和抗癫痫药等联合治疗效果欠佳时考虑使用。主要用于缓解内脏的紧张性疼痛和绞痛，对晚期肿瘤伴疼痛患者，应选用强解痉药由于吗啡对缓解痉挛和扳机点疼痛无效，该类药物对疼痛性肌肉痉挛和肌阵发性疼痛有效阻止破骨细胞活性，用于难治性转移性骨痛癌痛治

16、疗27类别皮质类固醇类激素神经病理性疼痛时的辅助用药，在抗抑郁药和强阿片药物+辅助用药成人日剂量给药途径疼痛类型皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物 加巴喷丁300-3600mg口服神经损伤或神经疼痛 普瑞巴林300-600mg口服抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 度洛西丁20-60mg口服局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服难治性疼痛处理常用辅助药物使用方法癌痛治疗2022/10/428强阿片药物+成人日剂量给药途径疼痛类型皮质类固醇 地塞米松“滴定

17、”概念？通过精细的摸索，找到最适合的剂量。（少一分则欠，多一分则过）癌痛治疗2022/10/429“滴定”概念？通过精细的摸索，找到最适合的剂量。（少一分则为什么需要“滴定”？阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著阿片类药物存在过量中毒等风险，同时存在不良反应需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点疼痛完全缓解所需剂量发现有效镇痛剂量！疼痛 程度时间癌痛治疗2022/10/430为什么需要“滴定”？阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化具体什么情况下需要滴定？1.未应用过阿片类药物需要用阿片类药物进行治疗2.对弱阿片类药物治疗不满意，需要用强阿片类药物进行治疗3.已经应用阿片类药物的患者疼痛

18、进展，需要进一步加大剂量4.由于长期用药不足，需要高强度快速干预癌痛治疗2022/10/431具体什么情况下需要滴定？1.未应用过阿片类药物需要用阿片类对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。 阿片未耐受患者是指未长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者阿片耐受患者是指长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者。FDA定义为服用至少60mg吗啡/天，或30mg口服奥施康定/天或其他等效药物持续1周或以上。癌痛治疗32对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景临床实践（一）选择恰当的起始剂量判断有无阿片

19、耐受是确定起始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的10-20%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25g/h，口服羟考酮30mg/d或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。癌痛治疗33临床实践（一）选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起短效阿片药物镇痛的滴定阿片未耐受患者阿片耐受患者NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain. Version 2.2016癌痛治疗

20、34短效阿片药物镇痛的滴定阿片未阿片耐NCCN Clinical剂量滴定方法第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量d2将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情癌痛治疗35剂量滴定方法第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定阿片未耐受疼痛评分8分吗啡10mg 短效吗啡滴定1h8分20mg1h 4分30mg+1h30m

21、g/4h2分3分1h10mg/4h3h10mg20mg/4h1h4分1h3分按需给药2h+按需给药按需给药或癌痛治疗36阿片未耐受 短效吗啡滴定1h8分20mg1h 4分30奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量疼痛评分4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS 7-10分）（镇痛作用1h达峰）癌痛治疗37奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量疼痛评分4阿片类药物未奥施康定滴定第二步：1h后及12h内动态评估给药1h后及12

22、h内动态评估镇痛疗效和不良反应疼痛减轻但未得到足够控制疼痛未改变或加重即刻增量50%-100%的速效吗啡即刻原剂量速效吗啡疼痛改善且得到足够控制不需处理；12h后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗癌痛治疗38奥施康定滴定第二步：1h后及12h内动态评估给药1h后及1羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡滴定举例经过疼痛评估，评分8分重度疼痛，确定口服羟考酮（奥施康定）初始剂量20mg，含即释吗啡3.8*2*2=15.2mg第1个60分钟疼痛有所减轻，还影响睡眠，疼痛评分7分，给予增加剂量100%，即给予即释吗啡30.4mg 口服第2个60分钟疼痛有

23、所好转，评分4分，给予吗啡45.6mg(15.2+30.4)继续滴定第3个60分钟进一步好转，疼痛评分2分，将为轻度疼痛，以后每2-4小时进行疼痛再评估第12个60分钟疼痛评分降为2分，止痛效果满意，重复之前首剂相同剂量羟考酮20mg。连续观察12小时总剂量=癌痛治疗39羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡滴定举例经过疼痛评估，评分8分缓释阿片类药物快速滴定癌痛全面评估（入院8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛骨折，脑转移，硬膜外转移，软脑膜转移，感染相关，急腹症针对病因治疗+同时给予止疼治疗（按下述流程执行）阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者疼痛评分7-10分疼痛评分4-6分疼痛评分1

24、-3分即释吗啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h即释吗啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h非甾体抗炎药或OXY10mgQ12h如果有爆发痛给予10mg即释吗啡片如果有爆发痛给予5mg即释吗啡片入院第二天如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物总量换算为OXY，再取1/2作为OXYQ12首次剂量如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10-207-10分4-6分1-3分增量50-100增量20-50原量给药无效有效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药维持治疗住：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受的定义是

25、指持续一周或更长时间口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量的其他阿片类药物*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛的总量如果有爆发痛给予即释吗啡处理，剂量是前24小时OXY总量的25癌痛治疗40缓释阿片类药物快速滴定癌痛全面评估（入院8h内）与肿瘤急症相羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡快速滴定举例经过疼痛评估，评分8分重度疼痛，确定口服羟考酮（奥施康定）初始剂量20mg/Q12小时。第1个60分钟疼痛有所减轻，还影响睡眠，疼痛评分5分，给予即释吗啡片10mg，后疼痛评分降至1分。第N个60分钟疼痛有所好转，评分4分，给予即释吗啡片10mg，后疼痛评分降至1分。第12个60分钟继续给予奥

26、施康定20mg/Q12小时。第N个60分钟出现爆发痛，给予即释吗啡片10mg，疼痛评分降至2分。癌痛治疗41羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡快速滴定举例经过疼痛评估，评分常用阿片药物剂量换算表芬太尼透皮贴剂吗啡羟考酮氢吗啡酮可待因静脉注射/皮下注射*口服静脉注射/皮下注射口服静脉注射/皮下注射口服静脉注射/皮下注射口服25mcg/时20mg/天60mg/天15mg/天30mg/天1.5mg/天7.5mg/天130mg/天200mg/天50mcg/时40mg/天120mg/天30mg/天60mg/天3.0mg/天15.0mg/天260mg/天400mg/天75mcg/时60mg/天180mg/天45mg/天90mg/天4.5mg/天22.5mg/天390mg/天600mg/天100mcg/时80mg/天240mg/天60mg/天120mg/天6.0mg/天