护理一例基底动脉综合征患者后的体验课件

1、应用罗伊模式护理一例基底动脉尖综合征患者1 应用罗伊模式护理一例基底动脉尖综合征患者1 主要内容罗 伊 模 式个 案 病 例护 理 体 会1232 主要内容罗 伊 模 式个 案 病 例护 理 体 会1232 人环境健康护理罗伊适应模式 罗伊适应模式3 人环境健康罗伊适应模式 罗伊适应模式3 罗伊的适应模式 -人人生理心理社会调节器认知器生理功能自我概念角色功能 相互依赖4 罗伊的适应模式 -人人生 罗伊的适应模式 -环境环境所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素内环境外环境主要刺激相关刺激固有刺激5 罗伊的适应模式 -环境 罗伊的适应模式 -健康健 康指人与其周围环境在互动后

2、所产生的结果6 罗伊的适应模式 -健罗伊的适应模式 -护理活动RAM 的护理活动可分六个步骤： 第一阶段评估(行为评估) 第二阶段评估(成因评估) 问题确认(或护理诊断) 制定目标 干预 评价 7 罗伊的适应模式 -护理活动7 病例摘要患者,男,78岁,因“吐词不清1天，加重伴肢体无力，意识不清1小时”于2014-10-6急诊收入神内ICU患者入院前1天午休后发现说话含糊，未重视，1小时前右侧肢体不能行走，不能言语，意识不清，发现病情进行性加重，遂入院既往史：高血压史4年，最高180/？，规律服药CT：双侧小脑及丘脑低密度病灶，初步诊断“脑梗死”8 病例摘要患者,男,78岁,因“吐词不清1天，

3、加重伴肢体无力，动态病情变化10-610-710-810-910-1010-1110-1410-1710-1910-21意识嗜睡昏睡浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷昏睡昏睡昏睡昏睡瞳孔3mm（+）2mm（+）1.5mm（+）1.5mm（+）1.5mm（+）2mm（+）3mm（+）3mm（+）3mm（+）3mm（+）肌力IVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIT()36.837.037.34039.238.537.037.137.436.8BP（mmHg）155/80165/98175/107191/121205/129181/114171/105169/102161/102159/98Gcs

4、11966569999其它病情焦虑、恐惧呕吐咖啡色，禁食MRI：蝶形斑， SPO285%，气管插管高热，降温，Pao2 58mmHg上呼吸机脑疝前驱症状，呼吸心率慢，血压高，抢救肺部感染，加抗生素，加瑞代停冰毯冰帽Na+高，温开水停温开水，间断脱呼吸机脱呼吸机、拔气管插管转入普通病房9 动态病情变化10-610-710-810-910-1010-基底动脉尖综合征（TOBS） 是指基底动脉尖血液循环障碍，导致中脑、小脑、丘脑、枕颞叶不同损害程度为特征的一组综合征。 是一种特殊类型的脑梗死。 此血液循环障碍常出现2个或2个以上的梗死灶 发病率低，国内报道占脑梗死的4.3-5%，国外报道占7.6%

5、。10 基底动脉尖综合征（TOBS） 是指基底动脉尖血液循环障碍解剖结构基底动脉尖部：“干”字状11 解剖结构基底动脉尖部：“干”字状11 临床表现TOBS分为两组： 脑干首端梗死：主要表现为意识障碍、瞳孔异常、眼球运动、感觉及运动异常。 大脑后动脉区梗死：主要表现为视觉和行为异常。12 临床表现12 应用罗伊模式评估13 应用罗伊模式评估13 护理诊断 提出如下护理问题：1.潜在并发症：脑疝2.体温过高3.气体交换受损4.意识障碍5.电解质失衡6.恐惧7.营养失调低于机体需要量8.潜在并发症：压疮、深静脉血栓、失用综合征14 护理诊断 14 护理计划及措施 潜在并发症：脑疝护理目标：护士能及

6、时发现脑疝。护理措施：1.严格病情观察：意识 障碍的加深颅内压增高三大表现呼吸及血压：早期“二慢一高” 瞳孔观察：早期不等大、光反射（+），最后双侧瞳孔散大（-）。体态观察：刺激肢体呈去脑僵直或迟缓性瘫痪。2.基础护理：抬高床头30度，保持病室安静，急性期卧床休息。评价：在ICU期间及时发现脑疝前驱症状，抢救及时，至转出时未发生脑疝。15 护理计划及措施 潜在并发症：脑疝15 护理计划及措施体温过高护理目标：患者在五天内体温下降，并且不发生低温情况护理措施： 1.正确掌握冰帽、冰毯联合降温：（1）体温不宜降太快，降温以不超过0.5-1度/h度为宜。（2）每小时翻身，避免冻伤；冰帽置于患者头下部

7、着力处。（3）致腹泻、腹胀,立即停止，保暖。（4）使用时间为3-7天为宜，当T38，再次启动。 2.Q4H监测体温，给予补液治疗。 3. 及时更换汗湿衣物，口腔、会阴擦洗避免感染。评价：10月9日 10月10日 10月11日 10月14日 10月17日40.0 39.238.537.0停降温37.116 护理计划及措施体温过高10月9日 10月10日 护理计划及措施 气体交换受损护理目标：SpO2维持在95%以上，并能成功脱机护理措施：1.定时评估呼吸功能：呼吸速度，力量，胸部扩张及肺声。2.若使用呼吸机，每4小时监测血气。q1h监测血氧饱和度维持SaO295%，如下降，应及时寻找原因。3.必

8、要时吸痰，严格无菌技术。4.每日评估患者呼吸情况，并逐渐试脱机。评价：10月8日 10月9日 10月17日 10月19日气管插管上呼吸机试脱机脱机、拔气插管17 护理计划及措施 气体交换受损10月8日 10月9护理计划及措施 有窒息的危险：护理目标：住院期间无窒息发生护理措施： 1.及时清理呕吐物，避免口腔内残余物误入气道 2.患者平卧位时，头偏向一侧，防止因呕吐导致反流误吸 3.早期安置留置胃管，便于胃肠引流 评价：住院期间无窒息发生18 护理计划及措施 有窒息的危险：18 护理计划及措施 意识障碍护理目标：患在ICU住院期间能满足患者日常所需，无并发症发生护理措施 1.每小时用GCS昏迷评

9、分评估患者的意识水平。 2.监测患者的生命体征，注意观察有无球结膜水肿情况。 3.体位管理，用呼吸辅助通气预防VAP的发生。 4.定时评估患者实验室化验的分析。 5.鼓励家人在探视时间用声音呼唤患者，与其沟通。 6.严格无菌技术操作、加强翻身、若大小便后及时处理。 7.肢体功能位的摆放。评价：患者无并发症发生19 护理计划及措施 意识障碍19 护理计划及措施 电解质失衡护理目标：电解质正常护理措施：1.遵医嘱Q6h温开水鼻饲管内注入。2.观察24h出入量，尤其是每小时尿量。3.复查电解质、肾功 。4.观察患者皮肤，有无水肿 。评价：复查电解质Na+正常20 护理计划及措施 电解质失衡20 护理

10、计划及措施营养失调低于机体需要量护理目标：白蛋白、电解质正常护理措施： 1.及时建立大静脉，遵医嘱给予胃肠外营养，进行液体补 充，保证机体需要。 2. 观察胃液颜色、性质，尽早经胃肠内营养。 3.评估患者进食能力，鼓励经口进食，及早拔除胃管。 评价：10月7日10月8日10月9日 10月11日胃液隐血+胃液隐血+胃液隐血+鼻饲瑞代21 护理计划及措施营养失调低于机体需要量10月7日10月8日护理计划及措施潜在并发症：压疮、深静脉血栓、废用综合征护理目标：患者在ICU期间无压疮、深静脉血栓发生、保证肢体功能良好。护理措施：1.每班交接，患者肢体有无异常或直径不等大。2.触摸足背动脉搏动情况。 3.Q2H翻身，若遇压红较难消退，缩短翻身时间。 4.行气压治疗，起被动活动作用。5.用保护敷料贴于骨隆突处，避免长时间受压。 6.及时处理大小便失禁。评价：患者在ICU期间，无并发症发生22 护理计划及措施潜在并发症：压疮、深静脉血栓、废用综合征22 总结 应用RAM护理模式能有效引导ICU护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估；强调在一个强调高科技的ICU环境中，能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。23 总结 23 24