慢性阻塞性肺疾病二零一九培训课件

1、经常咳嗽经常咳痰比同龄人更容易气短年龄超过40岁现在吸烟或者是曾经吸过烟慢性阻塞性肺疾病?慢性阻塞性肺疾病?慢阻肺全球策略2001201120062018 2011GOLD对慢阻肺评估和管理进行的更新,首次提及慢阻肺的合并症2001年第一版GOLD发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导。2017 GOLD 报告涉及慢阻肺定义、综合评估、治疗等方面。提出慢阻肺个体化治疗新方案。2006GOLD对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。2011 REPORT2001 REPORTGOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis,

2、Management and Prevention of COPD20192慢阻肺全球策略2001201120062018 2011GO主要内容定义及发病情况1病理生理2临床表现及辅助检查3诊断及鉴别诊断45治疗及预防主要内容定义及发病情况1病理生理2临床表现及辅助检查3诊断及定义 Definition 慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺” 常见的由有毒颗粒或气体吸入导致的气道和肺泡异常引起的以持续气流受限为特征可以预防和治疗的疾病定义 Definition 慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关慢性支气管炎（Chronic Bronchitis，CB)：指气管

3、、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿：指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关慢性支气管炎（C40岁以上的人群占13.7%总人口的8%中国约1亿患者ChenWang, et al. Lancet 2018;391(10131):1706-1717.COPD慢阻肺到底离我们多远？40岁以上的人群占13.7%ChenWang, et al.慢阻肺是中国人群第三大杀手每年近130万人死于

4、慢阻肺Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015慢阻肺是中国人群第三大杀手每年近130万人Gonghuan 小气道肺泡病因 Etiology小气道肺泡病因 Etiology小气道气道平滑肌正常normal气道炎症气道平滑肌支气管炎bronchitis病理Pathology病理生理Pathophysiology咳嗽（早期） cough临床表现Clinical feature无阳性体征no positive sign小气道气道正常气道炎症气道支气管炎bronchitis病理病气流受限平滑肌收缩炎症粘液增加支气管炎bronchitis咳嗽 cou

5、gh病理Pathology病理生理Pathophysiology临床表现Clinical feature咳痰 expectoration呼吸困难 dyspnea干湿性啰音 rales气流受限平滑肌炎症粘液增加支气管炎bronchitis咳嗽 肺泡病理Pathology正常normal病理生理Pathophysiology肺气肿肺气肿emphysema气流受限肺泡病理Pathology正常病理生理Pathophysio 正常人的肺泡排空 正常人的肺泡排空 由于小气道狭窄、肺泡弹性弹性回缩力下降，导致气流受限。 慢阻肺患者的肺泡排空 由于小气道狭窄、肺泡弹性弹性回缩力下降，导致气流受限。 肺部及全

6、身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一慢性炎症导致肺结构性变化, 小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏,降低肺弹性回缩能力。肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一慢性炎症导致肺结构粘液高分泌纤毛功能失调慢性咳嗽,痰多气道重塑肺弹性回缩力下降气体陷闭 肺过度充气 呼吸衰竭 气流受限 气体交换异常 病理生理粘液高分泌纤毛功能失调慢性咳嗽,痰多气道重塑气体陷闭 呼吸衰1症状：(1)咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；

7、合并感染时痰量增多，常有脓性痰。临床表现 Clinical feature1症状：临床表现 Clinical feature(3)气短或呼吸困难： 标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。 (4)喘息和胸闷： 不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息。(3)气短或呼吸困难：(5)全身性症状： 体重下降 食欲减退 紫绀 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时咳血痰(5)全身性症状： 视诊：桶状胸，呼吸浅快； 触诊：双侧语颤减弱； 叩诊：过清音, 心浊音界缩小, 肺界、肝界下移； 听诊：呼吸音低, 呼气相延长, 可闻及湿性啰音。临床表现 Clinical featur

8、e体征 signs 视诊：桶状胸，呼吸浅快；临床表现 Clinical fea 慢阻肺肺气肿病变-肺泡弹性回缩 力减小小气道病变-气道阻力增大？气流受限慢阻肺肺气肿病变小气道病变？气流受限慢阻肺诊断“金标准” -肺功能检查（Pulmonary function testing） 用力肺活量(FVC)：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。第一秒钟用力呼气容积(FEV1)：开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。诊断 Diagnosis慢阻肺诊断“金标准” -肺功能检查（Pulmonary慢阻肺残气量肺总量FEV1.0/FVC残气量肺总量正常FEV1.0/FVC吸入支气管扩张剂后，FEV1F

9、VC70持续性气流受限慢阻肺残气量肺总量FEV1.0/FVC残气量肺总量正常FEV胸部X线检查早期：胸片可无明显变化。 中期：肺纹理增多、紊乱 肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状 并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大。目的：X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用胸部X线检查早期：胸片可无明显变化。主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。主要 X 线征：肺气肿和肺大

10、泡形成肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：3.胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。3.胸部CT检查：不作为常规检查。4血气检查： FEV140预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。4血气检查： 5其他实验室检查：低氧血症：PAO255 mm Hg时，血红蛋 白及红细胞可增高

11、，红细胞 压积 55诊断为红细胞增 多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克 雷伯杆菌等。5其他实验室检查：临床表现肺功能危险因素慢阻肺诊断 Diagnosis临床表现肺功能危险因素慢阻肺诊断 Diagnosis鉴别诊断-1: COPD 和支气管哮喘中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆COPD支气管哮喘鉴别诊断-1: COPD 和支气管哮喘中年起病发病年龄较轻鉴别诊断-2：COPD和其他疾病支

12、气管扩张 ： 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断鉴别诊断-2：COPD和其他疾病鉴别诊断-3 COPD和其他疾病弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨

13、率CT显示弥漫性小叶中央结影和过度充气征，红霉素治疗有效。其他原因所导致的呼吸气腔扩大 呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿 （代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即FEV1/FVC70%，与COPD不同。鉴别诊断-3 COPD和其他疾病弥漫性泛细支气管炎 并发症慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血症，出现相应临床表现自发性气胸：突然加重的呼吸困难，叩诊患侧鼓音呼吸音低或消失，胸片确诊。慢性肺源性心脏病：肺部疾病引起肺动脉高压右心肥厚扩大右心功能不全气胸并发症慢性

14、呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血慢阻肺患者如何进行病情严重程度评估？参考资料：慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）2019年版慢性阻塞性肺疾病二零一九培训课件慢阻肺诊断与评估GOLD 2019 修订的慢阻肺综合评估工具慢阻肺诊断与评估GOLD 2019 修订的慢阻肺综合评估工具0级 仅在用力运动时才会出现喘息1级 平地快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难2级 平地行走时比同龄人慢，需要停下来休息 3级 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来休息4级 严重呼吸困难以至于不能离开家或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 改良版英国医学研究会呼吸问卷 mMRC慢阻肺诊断

15、与评估370级 仅在用力运动时才会出现喘息改良版英国医学研究慢阻肺诊断与评估慢阻肺诊断与评估分级特征I:轻度FEV1 /FVC70%FEV1 80%预计值II:中度FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%预计值III:重度FEV1 /FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度FEV1 /FVC70%FEV1 30%预计值慢阻肺严重程度的肺功能分级39分级特征I:轻度FEV1 /FVC70%II:中度FEV1慢阻肺稳定期治疗措施教育与管理：戒烟 戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟 与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显

16、提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率药物治疗支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）非药物治疗流感疫苗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术慢阻肺稳定期治疗措施教育与管理：戒烟 戒烟对慢性阻塞性肺病慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量2至今为止，没

17、有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重慢阻肺主要治疗用药抗胆碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）2受体激动剂短效2受体激动（SABA）长效2受体激动（LABA）长效2受体激动剂 +吸入糖皮质激素（ICS/LABA）长效2受体激动剂 +长效抗胆碱能药长效2受体激动剂 +长效抗胆碱能药+吸入糖皮质激素糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药抗胆碱能药2受体激动剂长效2受体激动剂初始药物治疗C组：长

18、效抗胆碱能药物A组：长效支气管扩张剂，B组：长效支气管扩张剂D组：LAMA或LAMA LABA*或ICS LABA*临床症状明显，CAT评分 20分 *若EOS 300/l 2次中度急性加重或 1次导致住院的急性加重0或1次中度急性加重（未导致住院）mMRC评分0 1分，CAT评分 10分mMRC评分 2分，CAT评分 10分初始药物治疗C组：A组：B组：D组：LAMA或LAMA L管理循环 调整 升阶梯 调整吸入设备或更换不同的化学成分 降阶梯回顾 症状、呼吸困难 急性加重评估 吸入技巧和依从性 非药物治疗策略（包括肺康复和自我管理宣教）管理循环 调整回顾评估随访期药物治疗1.若起始治疗适合

19、，维持原治疗方案2. 若不适合 ： 针对最主要的症状治疗（呼吸困难或急性加重 ；若2个症状同时存在，首先解决急性加重） 根据患者现有治疗放入下表中相应位置 调整、评估及回顾疗效 诊断时的分组情况和现在药物治疗无关随访期药物治疗1.若起始治疗适合，维持原治疗方案随访期药物治疗呼吸困难 LABA或LAMA LABA LAMA考虑更换吸入设备 评估是否存在其他导致呼吸困难的病因LABA ICSLABA LAMA ICSEOS 嗜酸粒细胞（/l） *若EOS 300/l，或EOS 100/l且 2次中度急性加重或1次住院治疗 *若发生肺炎、无ICS应用适应证或ICS治疗无反应，考虑给予ICS降阶梯治疗

20、或调整其他吸入装置或不同化学成分药物*随访期药物治疗呼吸困难 LABA或LAMA LABA 急性加重急性加重LABA LAMALABA或LAMALABA ICSLABA LAMA ICS罗氟司特FEV1 50%合并慢性支气管炎阿奇霉素既往吸烟者EOS 100EOS 100*急性加重急性加重LABA LAMALABA或LAMALA慢性阻塞性肺疾病治疗慢性阻塞性肺疾病治疗 祛痰药（粘液溶解剂） 免疫调节剂 抗氧化剂 镇咳药 抗生素中药 疫苗GOLD 2015其它药物治疗 祛痰药（粘液溶解剂） 免疫调节剂 抗氧化剂 镇咳药 抗生素COPD稳定期治疗非药物治疗长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率： 指标：1、PaO255mmHg或SaO288%2、PaO2 5070mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症； 给氧流量：鼻导管吸氧，12升/分，吸氧时间：15小时/天。康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等；手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术；COPD稳定期治疗非药物治疗长期家庭氧疗（LT