保洁员医院感染知识培训-课件3

1、保洁员医院感染知识培训医院感染管理科2014年5月28日保洁员医院感染知识培训医院感染管理科 1、 消毒隔离 2、手卫生 3、标准预防 4、职业暴露 5、医疗废物 1、 消毒隔离医院保洁工作与医院感染管理的关系医院（公共场所）是一个特殊的环境：1、是预防疾病、治疗疾病及保健的重要 场所。 医院环境卫生是医院的基础工程之一，清洁卫生是控制医院感染的基础。 医院等级评审保洁很重要，面临各种提问（手卫生、如何处理污染的物体表面等）。医院保洁工作与医院感染管理的关系医院（公共场所）是一个特殊2、是病人医疗、护理、康复、生活的重要场地。良好的室内环境，有利于提高机体各系统的生理功能。增强患者抵抗力，防止

2、医院感染的发生和流行，从而有利于医、护质量的提高和病人早日痊愈、康复。清洁工具使用不当，不仅达不到清洁的目的,反而成为细菌散布工具;拖把、抹布可用“细菌培养 基”来形容,含有大量的细菌,尤其是铜绿假 单孢杆菌污染严重,有时可高达30%.2、是病人医疗、护理、康复、生活的重要场地。我院保洁工作存在的问题保洁人员不了解清洁区、半污染区、污染区的划分及意义。拖布没有真正分区使用，为了完成工作任务，保洁工具混放混用，没有悬挂晾干 。工作内容交叉，保洁工具混放混用。如扫地、擦拭床边框、门把手、走廊扶手等同时进行，抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一布多用。 医疗废弃物登记不及时，包扎不严实。使用后的一次

3、性手套是感染性废物，有时放入生活垃圾。我院保洁工作存在的问题保洁人员不了解清洁区、半污染区、污染区我院保洁工作存在的问题手套的错误使用（用后不消毒或一副手套用于多个病人），易导致交叉感染。不了解消毒的目的，意义和要求，不知道消毒液的使用方法。浸泡消毒桶无量的标示。不能正确掌握六步洗手法。替班人员不了解科室情况，便实施保洁工作。老龄化，接受能力有待提高。我院保洁工作存在的问题手套的错误使用（用后不消毒或一副手套用医院保洁工作的要求：保洁人员是控制医院感染的重要组成部分，也是切断病源传播途径的具体实施者。 1、保洁人员必须清楚相关区域的划分，人员应相对固定、明白各区域清洁、消毒用具的使用方法。医院

4、保洁工作的要求：保洁人员是控制医院感染的重要组成部分，也2、医院保洁应做到：(1）各项清洁工作：要 有程序、由洁到污、分区、分室进行。(2) 干式清扫很容易造成灰尘播散，造成微生物污染禁用。（3)湿式清扫可由污染严重的抹布和拖把造成污染扩散应严格区分、抹布、拖把用后应消毒。（4）正确处理各种特殊细菌污染。2、医院保洁应做到：(1）各项清洁工作：要3、了解医院的分区（4个区域）：办公区（低危险区）-办公、教学区。医疗区（中等危险区）普通门诊、普通病房（内、外病区） 。住院区（高危险区）-传染科（门诊、病 房）。重点科室（极高危区）-手术室、ICU。3、了解医院的分区（4个区域）：4、清洁有条不紊

5、，有秩序、不遗漏、一次擦完，不宜反复擦拭无序进行。清洁用具分区使用，标记明确：一桌一椅一抹布、一房间一拖布。每个拖布清洁面积最好不超过20m2。湿式清扫4、清洁有条不紊，有秩序、不遗漏、一次擦完，不宜反复擦拭无序5、掌握病区的分区：清洁区（限制区）-医务人员值班室、更衣室、浴室、储物间、配餐间；潜在污染区（半限制区）-医务人员办公室、治疗室、护士站、内走廊；污染区（非限制区）-病室、处置室、污物间。5、掌握病区的分区：6、每日清洁消毒应按顺序进行：从清洁区开始，依次为配餐室、办公室、治疗室、护士站、内走廊、病室、厕所。不同区域的拖把要严格区分，标示明显；固定放置，不得交叉使用。如病房、走廊、厕

6、所不得混用并应定点放置，拖把分池清洗，禁止在洗漱池冲洗，拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并凉干，拖把不凉干隔天不准再用。6、每日清洁消毒应按顺序进行：从清洁区开始，依次为配餐室、办消毒隔离正确掌握消毒、隔离基本方法工作人员自身：不了解各项工作的目的，要 求，方法及工作中应注意的事项，不了解消 毒的目的，意义和要求，不知道消毒液的使 用方法及注意事项等，而是随意配制，浓度 过高或太低，既造成了消毒液的浪费，又达 不到消毒的目的，还造成环境污染、耐药菌 的产生。所以应在科室护士指导下进行。消毒隔离正确掌握消毒、隔离基本方法原则 1、环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。2、

7、 对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。3、 被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量（10mL）的溅污，可先清洁再消毒，对于大量（10mL）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。4、 人员流动频繁、拥挤的诊疗场所应每天在工作结束后进行清洁、消毒。感染性疾病科、重症监护病区、保护性隔离病区（如血液病病区、烧伤病区）、耐药菌及多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。5、 拖布（头）和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用，推荐使用脱卸式拖布头。原则 1、环境、物体表面应

8、保持清洁；当受到肉眼可见污染时应及（1）地面消毒：医院地面经常受到病人排泄物、呕吐 物、分泌物的污染，由于人员的流动 量大，如果不能及时清除地面污染， 极易造成病原菌的扩散。（1）地面消毒：医院地面经常受到病人排泄物、呕吐当地面无明显污染的情况下，通常采用湿式清洁，每日2次，清除地面的污秽和部分病原微生物。当地面受到血液、体液等明显病原菌污染时，先用吸湿材料（纸巾、抹布等）去除可见污染物，再清洁和消毒。通常采用含氯消毒剂(500mg/L-1000mg/L)拖地或喷洒消毒地面，作用时间30分钟。当地面无明显污染的情况下，通常采用湿式清洁，每日2次，清除（2）墙面消毒：医院墙面在一般情况下污染状况

9、轻于地面，通常不需要进行常规消毒,经常进行清洁就可以了。当受到病原菌污染时，可采用消毒剂擦洗，墙面消毒一般为2.0米-2.5米高即可。应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。对肝炎病毒、多重耐药菌用2000mg/L的有效氯消毒剂溶液喷雾或擦拭处理，喷雾量以湿润不向下流为度，一般50ml/-200ml/。（2）墙面消毒：医院墙面在一般情况下污染状况轻于地面，通常不（3）病房各类物体表面的消毒：病房内用品有桌子、凳子、床头柜等，一般情况下室内用品只进行日常清洁卫生工作，用清洁的湿抹布每日2次擦拭各种用品的表面，可去除大部分微生物。当受到病原菌的污染时,先用吸湿材料去除可见污染物，然后清洁和消毒。注意抹布

10、必须做到一床一巾。（3）病房各类物体表面的消毒：病房内用品有桌子、凳子、床头柜其它表面的消毒：包括面盆、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些 地方容易受到污染。通常情况下，保持清洁，出院终末处理，便器可用消毒液擦拭或喷洒消毒，浓度500-1000mg/L。 不懂的地方多问护士长和护士，在专业人员的指导下进行安全的操作。其它表面的消毒：包括面盆、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表(4）病室日常消毒：患者安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒。高风险科室：每天进行消毒，遇到污染时随时去污、清洁与消毒。(4）病室日常消毒

11、：患者安置原则：感染病人与非感染病人分开 擦拭床头、床头柜等物体表面，每日两次，应一人一巾一抹布，用后在500mg/L有效氯溶液里浸泡30分钟，凉干备用。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。地巾或拖布：用后清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。布巾、地巾分区使用。(5)床单位消毒（包括终末消毒）普通病房消毒：整理用物，将污被服撤下送洗衣房消毒清洗，床垫、褥、枕心、棉胎用床单位消毒机消毒，床单元用500mg/L有效氯溶液擦拭，病室开门窗通风铺好备用床，准备迎接新病人。传染病病房消毒：1000-2000mg/L有效氯溶液擦拭病床、床旁桌、椅、地面

12、，打开门窗通风换气，按普通病房消毒步骤消毒。 (5)床单位消毒（包括终末消毒）普通病房消毒：整理用物，将对特殊细菌污染时：在科室护士指导下规范进行处理。对烈性传染病病原体污染的表面，如霍乱，炭疽等可用有效氯1000mg/L-2000mg/L消毒剂作用30分钟。 多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用消毒剂拖扫，每天至少2次。对特殊细菌污染时：在科室护士指导下规范进行处理。对烈性传染（一） 手卫生（1）定义：手卫生:为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手:指用肥皂或皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌过程。（一） 手卫生（1）定义：保洁员医院感染知识培训-课件3（二）标准预防

13、1、定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护隔离措施。其基本特点为：（二）标准预防1、定义：既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括:接触传播、空气传播、飞沫传播等。既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播；2、防护、隔离措施：手卫生戴工作帽、口罩、手套等。穿工作服、防水围裙、防护鞋等。2、防护、隔离措施：3、处理污染的物体表面、环境、

14、衣物等时应注意医院普通病区的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，应防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。3、处理污染的物体表面、环境、衣物等时应注意医院普通病区对可重复使用的用具应清洗、消毒后使用，对隔离病人尽可能使用一次性用品。复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。对可重复使用的用具应清洗、消毒后使用，对隔离病人尽可能使用一4、保洁人员发生职业暴露后的处理措施皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗;若是患者的血液或体液意

15、外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗干净。如有伤口，应当在伤口近端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。4、保洁人员发生职业暴露后的处理措施皮肤若意外接触到血液或体刺伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射乙肝高价免役球蛋白和乙肝疫苗。发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4-6小时内实施，最迟不得超过24小时;即使超过24小时，也应当实施预防性用药。刺伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%酒精或0.5%的碘(

16、5)填写职业暴露报告卡（要有部门负责人签字），一定要上报所在单位，并保存相关资料。！(5)填写职业暴露报告卡（要有部门负责人签字），一定要上报所医疗废物1、医疗废物用黄色袋子盛装，生活垃圾用黑色袋子盛装。2、严格依法处理医疗废物，严禁私自处理或贩卖医疗废物。3、运送过程中严禁丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。4、导致传染病传播或者发生环境污染事故，给他人造成损害的，依法承担民事赔偿责任。5、专职运送医疗废物人员认真学习相关制度并且具体落实。医疗废物1、医疗废物用黄色袋子盛装，生活垃圾用黑色袋子盛装。我院的保洁与环境消毒制度一、保洁员正确区分清洁区

17、、半污染区、污染区。各项清洁工作要有程序，由洁到污、分区、分室进行。保持环境清洁无污迹，各区、各室拖布专用，标记明确，悬挂晾干备用。二、保持室内空气清新，每日开窗通风2次，每次3060分钟。有循环风消毒机的房间定时开机消毒，有使用记录，每季度清洗过滤网一次并签名。必要时也可采用紫外线灯消毒处理。三、保洁工作禁止干式清扫，应采用湿式清扫，以免造成灰尘播散。我院的保洁与环境消毒制度一、保洁员正确区分清洁区、半污染区四、保持床单位清洁，每日清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒，患者出院时进行终末消毒，可采用含氯消毒剂擦拭或使用床单位消毒器进行消毒。病床每日湿式清扫，保证一床一巾一抹布。被服一人一

18、更换，如有污染及时更换。被芯、床垫等定期清洗与消毒，甲类传染病或不明原因病原体感染患者用后必须进行终末处理或按照医疗废物处理。五、地面、物体表面（桌、凳、床头柜等）无明显污染时采用湿式清洁，当受到血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒（500mg/L-1000mg/L有效氯擦拭）。四、保持床单位清洁，每日清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与六、高风险部门如手术室、产房、导管室、重症监护室、烧伤病房、新生儿室、血液透析室、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁干燥，每天进行消毒，遇有污染时随时去污、清洁与消毒。七、保洁员每日将使用后抹布清洗干净，

19、在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。使用后拖布清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。抹布和拖布分区使用。六、高风险部门如手术室、产房、导管室、重症监护室、烧伤病房、八、发生不明原因感染或多重耐药菌感染病例时，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂（如1000mg/L2000mg/L含氯消毒液）进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发

20、时，应当增加清洁、消毒频次。保洁员医院感染知识培训-课件3九、保洁与消毒时穿戴必要的防护用品，做好职业防护。十、保洁工作结束后及时认真执行手卫生。十一、病区护士长负责监督、指导医务人员、保洁员的工作质量，院感科不定期抽查，存在问题及时反馈。九、保洁与消毒时穿戴必要的防护用品，做好职业防护。谢谢谢谢护理记录书写要求 护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 2019年9月1日起卫生部颁布的

21、一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或

22、值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观

23、记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整

24、体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与

25、医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准

26、确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患

27、者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、

28、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号

29、）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记

30、录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5

31、.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治

32、护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要求护士在记录中没有做过

33、的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判

34、定责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp