消化道上皮内瘤变培训课件

1、消化道上皮内瘤变消化道上皮内瘤变 相关术语 非典型 Atypia：是指细胞学上的异常，表现为细胞（尤 其细胞核)的不规则性 、炎症性和修复性增生、肿瘤细胞. 异型增生 Dysplasia：以细胞学和结构异常为特征 的癌前病变。 细胞学异常包括：核大不规则、核仁 明显、核浆比 例增大、核分裂像增多； 结构异常包括： 细胞排列紊乱、极向消失; 原位癌 CIS：指形态和遗传学上具有恶性特点， 但尚未突破上皮基底膜的肿瘤 上皮内瘤变 IN：是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性 改变，包括异型增生和原位癌 消化道上皮内瘤变2 消化道上皮内瘤变2 大多数学者同意将“异型增生”视为“上皮 内瘤变”的同义词。 “

2、异型增生”侧重于形态学改变，而“上皮 内瘤变”则更强调肿瘤的演进过程，且涵 盖内容更为广泛。 高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生、 原位癌。 不典型增生则限于描述炎症损伤后上皮修 复过程中出现的形态异常，其本质为非肿 瘤性。消化道上皮内瘤变3 大多数学者同意将“异型增生”视为“上皮 上皮内瘤变分级二级法：主要用于消化系统和前列 腺的上皮内瘤变三级法：主要用于子宫颈和乳腺导 管的上皮内瘤变 消化道上皮内瘤变4上皮内瘤变分级消化道上皮内瘤变4低级别（LGIN）：轻度和中度异型增生高级别（HGIN）：重度异型增生和原位癌 二级法：消化道上皮内瘤变5低级别（LGIN）：轻度和中度异型增生高级别（HGI

3、N）：重鳞 状 上 皮LGINHGIN细胞学和结构的异常累及上皮层的上半部(重度异型增生)或全层(原位癌)；排列紊乱。细胞学和结构的异常限于上皮层的下半部；基底细胞增多、深部上皮细胞轻度异型；排列稍紊乱。消化道上皮内瘤变6鳞 状 上 皮LGINHGIN细胞学和结构的异常累及上皮层的腺 上 皮LGINHGIN细胞学和结构的异常出现在浅表部位；腺体稍不规则，可有出芽和分支；细胞增大、核稍异型、核仁不明显、偶见核分裂像；腺体分泌减少。细胞学和结构的异常累及全层；腺体排列紧密、形状不规则、扭曲；细胞明显异型，核大、核仁明显、核分裂像易见；腺体分泌减少或消失。消化道上皮内瘤变7腺 上 皮LGINHGIN

4、细胞学和结构的异常出现在浅表部位；二 、食管上皮内瘤变包括鳞状上皮内瘤变和柱状上皮细胞 (Barrett)上皮内瘤变 1 、食管鳞状上皮内瘤变组织学特征：食管鳞状上皮基底细胞增生鳞状上 皮内瘤变侵袭性鳞癌。(1)基底细胞增生：基底层增厚，超 过整个上皮层厚度的15%。消化道上皮内瘤变8二 、食管上皮内瘤变包括鳞状上皮内瘤变和柱状上皮细胞 消化道(2)低级别上皮内瘤变： 异型增生的细胞主要局限于上皮层的下23，表层细胞分化成熟，层次分明，无明显异型性。消化道上皮内瘤变9(2)低级别上皮内瘤变：消化道上皮内瘤变9 低级别上皮内瘤变伴基底细胞增生，深部上皮丧失极性，轻度细胞异型性。 消化道上皮内瘤变

5、10 低级别上皮内瘤变伴基底细胞增生，深部上皮丧失极性，轻度(3)高级别上皮内瘤变： 异型增生的细胞超过上皮层的23，多形性显著；或异型细胞累及上皮全层，但基底膜完整。消化道上皮内瘤变11(3)高级别上皮内瘤变：消化道上皮内瘤变11食管的高级别上皮内瘤变，以前诊断为原位癌消化道上皮内瘤变12食管的高级别上皮内瘤变，以前诊断为原位癌消化道上皮内瘤变12消化道上皮内瘤变13消化道上皮内瘤变13 食管鳞状上皮高级别上皮内肿瘤，结构紊乱，丧失极性，细胞异型性改变更为严重。D 图中病变扩展至腔面的角化不全层。消化道上皮内瘤变14 食管鳞状上皮高级别上皮内肿瘤，结构紊乱，丧失极性，细胞2、 Barrett

6、食管上皮内瘤变组织学特征： Barrett 食管A 无序排列的腺体（右）与邻近增生的鳞状上皮（左）。B 杯状细胞和柱状细胞形成绒毛样结构，位于慢性炎症性间 质之上。无上皮内肿瘤改变。消化道上皮内瘤变152、 Barrett食管上皮内瘤变组织学特征： 食管的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生消化道上皮内瘤变16食管的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生消barrett食管：食管下段黏膜（距胃贲门5cm）鳞状上皮为柱状上皮所替代（化生），黏膜呈成绒毛状，间质有炎细胞浸润，右下为鳞状上皮消化道上皮内瘤变17barrett食管：食管下段黏膜（距胃贲门5cm）鳞状上皮为

7、Barrett食管低级别上皮内瘤变 组织结构轻微异常； 细胞轻度异型，核拥挤、重迭，复层结构位于上皮层的下12，杯状细胞数量明显减少。消化道上皮内瘤变18Barrett食管低级别上皮内瘤变 消化道上皮内瘤变 Barrett 食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧高级别上皮内肿瘤变。注意大量杯状细胞显示透亮的胞浆粘液空泡，邻近的核被挤压。消化道上皮内瘤变19 Barrett 食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧高级别消化道上皮内瘤变20消化道上皮内瘤变20消化道上皮内瘤变21消化道上皮内瘤变21Barrett 食管高级别上皮内瘤变腺体明显扭曲，结构复杂，可见分枝、出芽或筛状结构；核明显增大，核仁明显，核分

8、裂象增多，细胞极向性消失；异型细胞扩展至腺腔面，杯状细胞消失。消化道上皮内瘤变22Barrett 食管高级别上皮内瘤变腺体明显扭曲，结构复杂，消化道上皮内瘤变23消化道上皮内瘤变23消化道上皮内瘤变24消化道上皮内瘤变24消化道上皮内瘤变25消化道上皮内瘤变25消化道上皮内瘤变26消化道上皮内瘤变26 Barrett 食管高级别上皮内瘤变 A 明显的复层核位于腺体上皮全层。局部为筛状结 构和背靠背的腺体。B 高度异型细胞被覆管状结构。消化道上皮内瘤变27 Barrett 三、胃粘膜上皮内瘤变WHO命名传统命名低级别上皮内瘤变（LIN）高级别上皮内瘤变（HIN）（包括腺瘤及原位癌变）轻度异型增生

9、中度异型增生重度异型增生粘膜内原位癌变消化道上皮内瘤变28三、胃粘膜上皮内瘤变低级别上皮内瘤变（LIN）轻度异型增生消胃黏膜低级别上皮内瘤变 腺体结构轻度改变，微小出芽和分枝管状结构；管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。柱状细胞体积增大，细胞黏液分泌减少或消失；核圆形或卵圆形，体积增大并拥挤形成假复层；核分裂象较少；核位于细胞基底部，占胞质1/22/3，但仍保持一定极向性。消化道上皮内瘤变29胃黏膜低级别上皮内瘤变 消化道上皮内瘤变2 A，B胃粘膜低级别上皮内瘤变,非典型性扩展至粘膜表面消化道上皮内瘤变30 A，B胃粘膜低级别上皮内瘤变,非典型性扩展至粘膜表面消化道胃黏膜低级别上皮内

10、瘤变，腺体隐窝延长并呈锯齿状，部分扩张呈囊状，上皮轻度异型增生消化道上皮内瘤变31胃黏膜低级别上皮内瘤变，腺体隐窝延长并呈消化道上皮内瘤变31胃黏膜高级别上皮内瘤变：腺体结构明显异常，腺体密集扭曲，形状大小不一，明显分枝、出芽、折叠，甚至出现筛状结构，无间质浸润。细胞异型性明显增加，核的多型性更为明显，核常呈雪茄型，常上浮至细胞顶端，常见突出的嗜双色性核仁，核极向性部分或完全消失。消化道上皮内瘤变32胃黏膜高级别上皮内瘤变：腺体结构明显异常，腺体密集扭曲，形状胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变33胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变胃黏膜高级别

11、上皮内瘤变消化道上皮内瘤变34胃黏膜高级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变34上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌层可以诊断为癌。组织标本少，取材表浅，浸润不能肯定时，宜用可疑浸润一词。胃黏膜高级别上皮内瘤变伴黏膜内癌消化道上皮内瘤变35上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌层可 胃黏膜高级别上皮内瘤变，腺体增生，细胞呈明显异型性，以前诊断为重度异型增生消化道上皮内瘤变36 胃黏膜高级别上皮内瘤变，腺体增生，细胞呈明显异型性，以 与图37同一切片， 为图37病变的上部消化道上皮内瘤变37 与图37同一切片，消化道上皮内瘤变37随访资料显示低级别异型增生消退38%

12、75%，持续存在19%50%，进展成高级别异型增生015%。高级别者消退016%，持续14%58%，而有25%85%进展为浸润性癌。消化道上皮内瘤变38随访资料显示低级别异型增生消退38%75%，持续存在19%胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变39胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变消化道上皮内扁平胃粘膜（扁平腺瘤）中的高级别上皮内肿瘤。A 胃腺体结构变形。B 细胞高度非典型性。C 乳头状结构。消化道上皮内瘤变40扁平胃粘膜（扁平腺瘤）消化道上皮内瘤变40与非肿瘤性增生的鉴别反应性/修复性变化有明确的病因（如炎症、溃疡等）；有炎细胞浸润，粘膜充血、水肿

13、的背景；核的多型性不明显，核分裂见于基底层细胞，无病理性核分裂；腺体结构异常较轻，多集中在生发区，不累及整个腺体；与周围正常上皮呈连续、过渡性变化。消化道上皮内瘤变41与非肿瘤性增生的鉴别反应性/修复性变化有明确的病因（如炎症、部分胃腺肠上皮化生,轻度不典型增生.黏膜存在炎症背景.部分胃腺肠上皮化生,轻度不典型增生.黏膜存在炎症背景.消化道上皮内瘤变42部分胃腺肠上皮化生,轻度不典型增生.黏膜存在炎症背景.部分胃少数胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明显炎症背景.少数胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明显炎症背景.消化道上皮内瘤变43少数胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明显炎症背景.少数胃腺呈中胃粘膜活

14、检诊断应注意的几个问题1、粘膜炎症明显伴糜烂时，修复再生的粘膜腺体可呈现类似异型增生的变化，例如核浆比例略大，腺体较密集等，但此类腺体与周围腺体有移行，不要轻易诊断为上皮内瘤变或异型增生。2、肠化的腺体可见到核拉长、细胞较密集，一般不需要诊断为异型增生。消化道上皮内瘤变44胃粘膜活检诊断应注意的几个问题1、粘膜炎症明显伴糜烂时，修复消化道上皮内瘤变45消化道上皮内瘤变453、正常背景的粘膜组织中，突然出现成 簇密集增生的异型腺体，应考虑为癌变腺体，若胃镜所见为1cm的溃疡或糜烂，可在备注中说明：早期胃癌或粘膜内癌的可能性大。 消化道上皮内瘤变463、正常背景的粘膜组织中，突然出现成 簇密集增生

15、的异型腺体，消化道上皮内瘤变47消化道上皮内瘤变474、高级别上皮内瘤变（指重度异型增生和癌变难以确定者），可建议密切随访复查，亦可手术切除。5、胃粘膜固有层内见条索状浸润现象或印戒细胞浸润，均可明确诊断为癌。 消化道上皮内瘤变484、高级别上皮内瘤变（指重度异型增生和癌变难以确定者），可建上皮内瘤变的临床处理Vienna（2002年）修订方案临床处理原则：低级别上皮内瘤变：内镜切除或随访；高级别上皮内瘤变（含伴高级别上皮内瘤变腺瘤/异型增生，非浸润性癌/原位癌）： 内镜或外科手术切除。消化道上皮内瘤变49上皮内瘤变的临床处理Vienna（2002年）修订方案临床四.结直肠上皮内瘤变WHO命名

16、传统命名低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变粘膜内瘤变（不包括印戒细胞癌）轻度异型增生中度异型增生 重度异型增生 原位癌变 粘膜内浸润性癌消化道上皮内瘤变50四.结直肠上皮内瘤变低级别上皮内瘤变轻度异型增生消化道上皮内（1） 低级别上皮内瘤变 腺管延长，扭曲，大小不一，甚至可见共壁及背靠背图像。 腺管内杯状细胞减少，核呈笔杆状，排列紧密或呈复层，核占胞质的1/2-2/3，细胞顶端（腔面）胞质存在。消化道上皮内瘤变51（1） 低级别上皮内瘤变 消化道上皮内瘤变 溃疡性结肠炎中的低级别上皮内肿瘤 A 补丁样嗜碱性规则的异型增生腺体延伸至管腔表面。 B 异型增生腺体任意排列。消化道上皮内瘤变52 溃疡性

17、结肠炎中的低级别上皮内肿瘤消化道上皮内瘤变52（2）高级别上皮内瘤变：腺管延长、扭曲，大小不一 ，常见腺管共壁及背靠背、甚至筛状结构，但异型细胞没有突破基底膜。细胞明显异型，胞核复层，占据整个细胞质。杯状细胞罕见或消失。上皮细胞极向紊乱。消化道上皮内瘤变53（2）高级别上皮内瘤变：腺管延长、扭曲，大小不一 ，常见腺管结肠高级别上皮内瘤变结肠高级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变54结肠高级别上皮内瘤变结肠高级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变54 A-C 溃疡性结肠炎中的高级别上皮内肿瘤具有多层深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。消化道上皮内瘤变55 A-C 溃疡性结肠炎中的高级别上皮内肿瘤具有消化道上皮溃

18、疡性结肠炎中上皮内肿瘤免疫表达p53。消化道上皮内瘤变56溃疡性结肠炎中上皮内肿瘤免疫表达p53。消化道上皮内瘤变56（3） 粘膜内瘤变（intramucosal neoplasia）过去称“粘膜内癌”。指癌细胞突破基底膜侵及固有层但未侵及粘膜下层。大量研究表明，粘膜内癌不会发生转移。建议用“粘膜内瘤变”一词取代“粘膜内癌”。消化道上皮内瘤变57（3） 粘膜内瘤变（intramucosal neopla结肠黏膜内瘤变消化道上皮内瘤变58结肠黏膜内瘤变消化道上皮内瘤变58消化道上皮内瘤变59消化道上皮内瘤变59消化道上皮内瘤变60消化道上皮内瘤变60结肠高级别上皮内瘤变，腺体增生，异型明显，有一

19、处呈筛状结构，以前诊断为腺瘤癌变消化道上皮内瘤变61结肠高级别上皮内瘤变，腺体增生，异型明显，消化道上皮内瘤变6结 直 肠 腺 瘤“上皮内瘤变”是结直肠腺瘤诊断的重要条件，但上皮内瘤变一般不作为独立的诊断名称，而是在腺瘤诊断基础上注明上皮内瘤变的级别，尤其是高级别上皮内瘤变。如“XX腺瘤伴高级别上皮内瘤变”。消化道上皮内瘤变62结 直 肠 腺 瘤“上皮内瘤变”是结直肠腺瘤诊断的重 结肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变63 结肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变63结肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变64结肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变64结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变结肠

20、腺瘤伴高级别上皮内瘤变消化道上皮内瘤变65结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变消化道上 结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变A.缺乏正常腺体结构，核深染，异型，复层，细胞内无黏液B.核明显异型性，核仁显著C.腺瘤局部呈筛状消化道上皮内瘤变66 结肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变A.缺乏正常腺体结构，核深染， 由于肠镜活检标本较少，较浅表，通常难以钳取到粘膜下层组织；或病灶中央所取标本因见不到正常肠壁结构而无法确定是否已达粘膜下层，此时，如在镜下见到下述变化，提示为癌（即浸润性癌）： 1. 正常粘膜的背景中，出现明显异型的腺体，具体表现为细胞核形不规则或变园，极性紊乱，核大，病理性核分裂，腺体形状

21、不规则，外形僵硬，分支，共壁或呈筛状等，且异型腺体与周围正常腺体无移行过渡的现象，应考虑为癌。 消化道上皮内瘤变67 由于肠镜活检标本较少，较浅表，通常难以钳取到粘膜下层组消化道上皮内瘤变68消化道上皮内瘤变68消化道上皮内瘤变69消化道上皮内瘤变69消化道上皮内瘤变70消化道上皮内瘤变70消化道上皮内瘤变71消化道上皮内瘤变71消化道上皮内瘤变72消化道上皮内瘤变72 2. 异型腺体的大小及形态相差悬殊，分布疏密不均，应高度重视。消化道上皮内瘤变73 2. 异型腺体的大小及形态相差悬殊，分布疏密不均，应高消化道上皮内瘤变74消化道上皮内瘤变74消化道上皮内瘤变75消化道上皮内瘤变75消化道上

22、皮内瘤变76消化道上皮内瘤变76 3.异型腺体之间的间质不是固有层的疏松组织，而是较致密的纤维化组织，提示浸润。消化道上皮内瘤变77 3.异型腺体之间的间质不是固有层的疏松组织，而是较致密消化道上皮内瘤变78消化道上皮内瘤变78异型腺体与周围正常粘膜无过渡移行现象;异型腺体大小及形态相差悬殊(该病例术后证实为癌)异型腺体与周围正常粘膜无过渡移行现象(该病例术后证实为癌)消化道上皮内瘤变79异型腺体与周围正常粘膜无过渡移行现象;异型腺体大小及形态相差较致密纤维组织内的异型腺体(该病例术后证实为癌)较致密纤维组织内的异型腺体(该病例术后证实为癌)消化道上皮内瘤变80较致密纤维组织内的异型腺体(该病

23、例术后证实为癌)较致密纤维组结直肠粘膜活检诊断应注意的几个问题1、背景为腺瘤者，即使灶性腺体明显异型，亦不诊断为癌。 消化道上皮内瘤变81结直肠粘膜活检诊断应注意的几个问题1、背景为腺瘤者，即使灶消化道上皮内瘤变82消化道上皮内瘤变82消化道上皮内瘤变培训课件消化道上皮内瘤变84消化道上皮内瘤变84消化道上皮内瘤变85消化道上皮内瘤变854、异型腺体形态十分不规 则，分布疏密不一，且腺体间有促纤维化现象者，结合肠镜所见，可诊断为癌。 消化道上皮内瘤变864、异型腺体形态十分不规 则，分布疏密不一，且腺体间有促纤维消化道上皮内瘤变87消化道上皮内瘤变875、活检标本镜下所见为高级别上皮内瘤变，浸润现象不明确，而肠镜所见为典型的癌肿表现时，可根据具体病变诊断为“符合腺癌”或“高级别上皮内瘤变，如有深部浸润即为癌”。 消化道上皮内瘤变885、活检标本镜下所见为高级别上皮内瘤变，浸润现象不明确，而肠消化道上皮内瘤变89消化道上皮内瘤变89五、肛门上皮内瘤变邻近正常直肠上皮的高级别上皮内肿瘤。消化道上皮内瘤变90五、肛门上皮内瘤变邻近正常直肠上皮的高级别上皮内肿瘤。消化道Bowen病，异型增生的鳞状上皮累及全层消化道上皮内瘤变91Bowen病，异型增