治疗严重感染并发中毒性心肌病一例课件

1、ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例中国医科大学附属盛京医院 重症医学科贾佳1治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例中国医科大学附属盛京起病14岁男患急性起病头疼, 高热, 咳嗽进展性呼吸困难神志障碍2治疗严重感染并发中毒性心肌病一例起病14岁男患2治疗严重感染并发中毒性心肌病一例生命体征HR：155bpmSpO2: 78%Ventilator: PC=35cmH2O, PEEP=18cmH2O, FiO2=1.0Vt=240ml, RR=44BP:96/55mmHgNE increased to 2ug/kgmin in 4 hoursCVP:12mmH

2、g3治疗严重感染并发中毒性心肌病一例生命体征HR：155bpm3治疗严重感染并发中毒性心肌病一例实验室检查ABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg， Lac=3.2mmol/L, HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L, K+=6.0mmol/L, Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L; NE=83.3%;HB= 112g/L;Plt=56x109/LECG：all leads ST-T segment elevatedCK:5048U/L, CK-MB: 92U/LPCT: 100ng/ml, CRP: 92mg/L4治疗严重感染并

3、发中毒性心肌病一例实验室检查ABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，CT scan on admit5治疗严重感染并发中毒性心肌病一例CT scan on admit5治疗严重感染并发中毒性心肌6治疗严重感染并发中毒性心肌病一例6治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Main Diagnosis急性重症肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病7治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Main Diagnosis急性重症肺炎7治疗严重感染并发中思考循环衰竭的原因感染？心肌病？乏氧？采取何种模式辅助VA-ECMOVV-ECMO8治疗严重感染并发中毒性心肌病一例思考循环衰竭的原因8治疗严重感染

4、并发中毒性心肌病一例Sepsis induced CardiomyopathyReversible temporary heart dysfunctionEasily seen in sepsis, hypoxia, metabolic acidosis表现：动脉压力波形脉压差小于10mmHg，心脏超声示左心室运动差。心肌电活动基本正常。50% of the sepsis patients 1. Rosenberg EM, Crit Care Med, 1991. Martin GR, J Thorac Cardiovasc Surg, 1991.2. Parker MM, Shelhamer

5、 JH, Bacharach SL, et al: Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100:4834909治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Sepsis induced CardiomyopathyRECMO build upFemoral Interjugular vein ECMOSeldinger puncture techniqueAnticoagulation with Unfractionated heparinConfi

6、rm tube position with X-ray and ultrasound 10治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO build upFemoral Interju11治疗严重感染并发中毒性心肌病一例11治疗严重感染并发中毒性心肌病一例12治疗严重感染并发中毒性心肌病一例12治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO parameterRotate：3200rpmBlood flow：4.2L/minGas flow: 3L/min with oxygen concentration 80%SaO2: 99%, SvO2: 65%-76%13治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO

7、 parameterRotate：3200rpm13Ventilator parameterFiO2: 50%PCV modePC=28cmH2O, PEEP=10cmH2O, PS=18cmH2OVt= 120-200mlSedation with midazolam and sufentanilNo neuromuscular blockers14治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Ventilator parameterFiO2: 50%14-day ECMO 15治疗严重感染并发中毒性心肌病一例4-day ECMO 15治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO参数日期转数（RPM）血流量（

8、L/min）气流量（L/min）氧浓度PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.416106016治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO参数日期转数血流量气流量氧浓度PCPEEPFIO24Complication： ThrombocytopeniaBuilt upWean17治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Complication： ThrombocytopeniaStatus b

9、efore wean ECMOFever, T=38.6PaO2/FiO2:=140 (FiO2=60%)AwakeECMO paremeter:FiO2=30%Gas flow=1.5LBlood flow=3L18治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Status before wean ECMOFever, 4-114-144-174-214-285-419治疗严重感染并发中毒性心肌病一例4-114-144-174-214-285-419治疗严重感Treatment Timeline4-10 wean from ECMO5-1 wean from ventilation5-12 wean fr

10、om ICU6-3 wean from hospital20治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Treatment Timeline4-10 wean frCT scan on July 7, 201421治疗严重感染并发中毒性心肌病一例CT scan on July 7, 201421治疗严重感讨论ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO循环衰竭原因心肌病乏氧呼吸机对于心功能的影响：PEEP影响静脉回流影响舒张功能22治疗严重感染并发中毒性心肌病一例讨论ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO22治疗严重感染Effect of VA-ECMO 左心功能影响 右心功能影响 冠脉血流量影响23治疗严

11、重感染并发中毒性心肌病一例Effect of VA-ECMO 左心功能影响23治疗严重Pre-load of left ventricle血液由右心房ECMO动脉，左心室前负荷降低双室功能不均衡时（右左），左室不能完全减负24治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Pre-load of left ventricle血液由右Post-load of left ventricle随着流量增加，左心室室壁张力不断升高；Bavaria JE, Ann Thorac Surg, 1988.25治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Post-load of left ventricle随着流ECMO on left

12、ventricle functionECMO技术本身并未改变正常左心室功能正常动物心脏；相同左心室前负荷；观察ECMO辅助本身对左心室功能影响Shen I, Ann Thorac Surg, 2001.26治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO on left ventricle functioRight heart function减轻右心室前负荷，防止右心胀，促进右心功能恢复。心脏移植术后或左心室辅助期间右心衰竭时，使用ECMO辅助可以取得较好的临床结果。Marasco SF, Ann Thorac Surg, 2010； Scherer M, Eur J Cardio-thorac S

13、urg, 2011.27治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Right heart function减轻右心室前负荷，防冠脉血流量 VA-ECMO来源：80%-99%仍然来自于患者自身肺脏氧合后由心脏射出的动脉血。流量：左心室后负荷增加，室壁张力增加，冠脉阻力升高，冠脉血流量减少。28治疗严重感染并发中毒性心肌病一例冠脉血流量 VA-ECMO来源：80%-99%仍然来自于患者冠脉血流量 VV-ECMO来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧合血 流量：量不变，质（氧含量）提高29治疗严重感染并发中毒性心肌病一例冠脉血流量 VV-ECMO来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧Role of VV-ECMO in cardiomyopathy增加氧输送改善脑供氧改善冠脉供氧降低右心后负荷无循环支持功能同时支持呼吸功能30治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Role of VV-ECMO in cardiomyopaRole of VA-ECMO in cardiomyopathy增加氧输送支持循环功能对于改善冠脉/脑供氧帮助不大降低右心前负荷为心功能恢复争取时间31治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Role of VA-ECMO in cardiomyo