以中枢性眩晕为症状神经科常见疾病的治疗参考课件

1、朱振国 温州医科大学附属第一医院 脑血管病和眩晕1 朱振国 脑血管病和眩晕1 目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用2 2022/10/4目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用2 眩晕的临床现状国人眩晕患病率为5%1在神经内科门诊以眩晕为主诉而就诊者占5-10%，在耳鼻喉科门诊者占7%1。眩晕是临床上常见的症状之一，是患者就医原因的第3位，仅次于发热和头痛2国内数据欧洲数据欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为1.5%3。1、国人眩晕症的病因及治疗综合分析，中国实用内科杂志 2005，25(8) 2、神经

2、内科门诊眩晕的疾病分析，四川医学学2008，29(2) 3、头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)3 2022/10/4眩晕的临床现状国人眩晕患病率为5%1国内数据欧洲数据欧洲研究头晕与眩晕的关系头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009年48(5)头 晕是一组非特异性的症状包括：眩晕眩晕： 一组非特异性的症状，表现有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉晕厥前失衡头重脚轻4 2022/10/4头晕与眩晕的关系头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009年4眩晕发作的特点眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)发作频率持续时间BPPV、前庭阵发症-数秒数分诱发因素前庭神经炎

3、-无相关的症状听力（耳聋、耳鸣、耳胀）、头痛、非前庭体征、脑神经或肢体瘫痪双侧前庭功能低下-行走BPPV-头位外淋巴漏、上半规管裂-咳嗽、压力梅尼埃病-20分数小时前庭神经炎-数天数周脑干或小脑缺血-数分数小时单次首次-前庭神经炎、 脑干或小脑卒中、梅尼埃病、迷路炎复发-BPPV、梅尼埃病、TIA、前庭阵发症、外淋巴漏等5 2022/10/4眩晕发作的特点眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48眩晕的主要病因前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周围性眩晕的主要部分BPPV( 约占1/2) 前庭神经元炎(约占1/4) 梅尼埃病前庭周围性前庭中枢性眩晕几乎都伴

4、随其他神经系统症状和体征，其病因多样但均少见，包括:血管性外伤肿瘤脱髓鞘神经退行性疾病前庭中枢性头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)6 2022/10/4眩晕的主要病因前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-眩晕的病因分析一项对神经科与耳科的联合门诊的812 例患者的病因构成结果头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)眩晕的常见病因分析7 2022/10/4眩晕的病因分析一项对神经科与耳科的联合门诊的812 例患者的12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成眩晕的常见病因分析眩晕的病因分析头晕诊

5、断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)8 2022/10/412 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估周围性眩晕9 2022/10/4周围性眩晕9 2022/10/迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉10 2022/10/4迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉10 良性位置性眩晕BPPV椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管(后半规管多)11 2022/10/4良性位置性眩晕BPPV11 2 A. 发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、 抬低头时） B. 持续时间：多数在一分钟以内 C. 眼震特点：疲劳性位置性眼震,向地性眼震 D. 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； E. 发作后基

6、本恢复正常良性位置性眩晕(BPPV)的特点：12 2022/10/4 A. 发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、良性位置眩晕特点： 急性发病，病前病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 耳病前庭反应减弱（冷热试验）前庭神经（元）炎13 2022/10/4眩晕特点：前庭神经（元）炎13 2006年贵阳会议诊断标准 1. 发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时. 常伴自主神经功能紊乱，无意识丧失。 2. 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，可出现重振现象。 3. 可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。

7、4. 前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。 5. 排除其他疾病引起的眩晕。梅尼埃病（Menieres Disease）14 2022/10/4梅尼埃病（Menieres Disease）14 梅尼埃病 临床分期 早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。 中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。 晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。15 2022/10/4梅尼埃病15 2022/10迷路炎 有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并出现阵发性眩晕者，可诊断 根据感染的部位和性质，一般分为三类： 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 急性化脓性迷路炎 对症治疗，控制感染，及早手术。1

8、6 2022/10/4迷路炎 有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并出中枢性眩晕17 2022/10/4中枢性眩晕17 2022/10 眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍 伴其他CNS损害的症状和体征 绝大部分病灶位于后颅窝 需遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累及延脑、脑桥、小脑 影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据中枢性眩晕18 2022/10/4中枢性眩晕18 2022/10发病急骤，椎基底动脉系统血管病变 诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南血管源性19 2022/10/4发病急骤，椎基底动脉系统血管病变血管源性19 症状刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 颅神

9、经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 DWI（磁共振弥散加权成像）无新鲜梗死灶椎基底动脉系统的TIA20 2022/10/4症状刻板样反复发作椎基底动脉系统的TIA20 发作性眩晕神经损害的体征（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）早期MRI-DWI扫描证实组织梗死 大血管重度度狭窄或闭塞， 也可为基底动脉的深穿支病变小脑或脑干梗死21 2022/10/4发作性眩晕小脑或脑干梗死21 可能损害前庭的药物 卡马西平-可逆性小脑损害 苯妥英钠- 小脑变性 汞/铅/砷等重金属-耳蜗、 前庭、小脑 有机溶剂甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 小脑 急性酒精中毒 半规

10、管、小脑可逆性损害药物性眩晕22 2022/10/4 可能损害前庭的药物药物性眩晕22 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕其他少见的中枢性眩晕23 2022/10/4其他少见的中枢性眩晕23 20四重机制 全面改善前庭外周性眩晕 前庭中枢性眩晕 眩晕特点 真性 假性或真性 眩晕性质多为旋转性或为向上下左右摇晃的运动幻觉旋转性或为固定物体一侧运动的感觉持续时间较短，数小时至数天（最多数周）较长，可数月以上眼球震颤多水平旋转性，与眩晕程度一致 常为单一水平性、旋转性或垂直性，眩晕缓解期仍可持续存在 神经系统体征 无或仅有听力改变；小脑桥脑角病变时有相应体征 有脑干、小脑及顶颞叶损害体征

11、 前庭功能试验 减弱、消失、偶过敏 可正常，或呈分离现象 植物神经症状 明显 较少或不显 听觉障碍常有不明显24 2022/10/4四重机制 全面改善前庭外周性眩晕 前庭中枢性眩晕 眩晕特点眩晕病因与诊断的误区我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为推基底动脉供血不足(VBI) ，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态大量临床研究证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI 引起后循环缺血（PCI）？头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI ，认为它是后循环系统的TIA, 而绝非单独且特异的疾病 颈性眩晕为许多

12、医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究25 2022/10/4眩晕病因与诊断的误区我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断眩晕与后循环缺血突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一种后循环缺血（PCI）？有血管病危险因素的患者，需检查病人是否有椎或基底动脉狭窄26 2022/10/4眩晕与后循环缺血突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20。后

13、循环的定义后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环的定义中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)27 2022/10/4后循环缺血(posterior circulation i后循环缺血定义和意义其同义词:椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病PCI就是指后循环的TIA和脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足 (VBI)28 2022/10/4后循环缺血定义和意义其同义词:PCI就是指后循环的TIA和脑后循环缺血的认识历史1990年美国卒中分类中已将VB

14、I等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用VBI70年代明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9) 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年29 2022/10/4后循环缺血的认识历史1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环缺血的病因穿支小动脉病变 15%大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下A、主动脉弓50%心源性20-30%30 2022/10/4后循环缺血的病因穿支小动脉病变 15%大动

15、脉粥样硬化：心后循环缺血的症状表现头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒后循环缺血的常见症状眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现后循环缺血的常见体征中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)31 2022/10/4后循环缺血的症状表现头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用32 2022/10/4目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用32 眩晕的

16、病因诊断临床不实用眩晕习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述传统上的病因分类按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)33 2022/10/4眩晕的病因诊断临床不实用习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和眩晕的临床病史诊断流程眩晕的持续时间数秒BPPV头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕前庭神经元炎、中枢性病变数分数小时数小时数天精神心理性数周数月使用该流程的医生必须对各种疾病有比较

17、好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要临床表现建议诊断34 2022/10/4眩晕的临床病史诊断流程眩晕的持续时间数秒BPPV头晕诊断流程眩晕的临床病史诊断流程眩晕的发作频度单次严重眩晕前庭神经元炎、血管病头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、偏头痛后循环缺血伴神经系统表现反复发作眩晕BPPV反复发作性位置眩晕反复发作性眩晕临床表现建议诊断35 2022/10/4眩晕的临床病史诊断流程眩晕的发作频度单次严重眩晕前庭神经元炎不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神

18、经系统体征眩晕的临床病史诊断流程眩晕的伴随症状头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病眩晕的诱发因素36 2022/10/4不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面眩晕的治疗原则病因治疗病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施对症治疗 前庭抑制剂、镇静剂、止吐剂、抗精神病药物手术治疗药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者前庭康复训练针对前庭功能低下或前庭功能丧失其他推荐使用尼麦角林等药物全程治疗眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)37 2022/10/4眩晕的治疗原则病因治

19、疗眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志201目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用38 2022/10/4目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用38 尼麦角林治疗眩晕的三大机制39Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A- sdrenoceptor subtype in the ratJ. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4B

20、enzi G, De Bernardi M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situJ. J Pharm Sci, 1972,61:348-352Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformabi

21、lity in geriatric patients with cerebral infarctionJ. Arzheimittel forschung, 1990, 8:862-86411受体阻滞剂，可以改善中枢及外周循环，治疗前庭、内耳供血不足引起的眩晕|2抑制腺苷酸环化酶，减少脑内ATP的分解|3抑制凝血酶产生的前列环素，降低血小板聚集和血浆粘滞度增强红细胞变形能力|尼麦角林通过增加血供、增加脑内ATP、降低血液粘稠度三个机制达到治疗眩晕的目的尼麦角林治疗眩晕的三大机制39Alvarez- Guerra尼麦角林治疗中枢性眩晕疗效确切一项前庭功能紊乱患者的开放性安慰剂对照研究，纳入超过30

22、00例45-85岁的中枢性眩晕患者。结果显示，尼麦角林组患者的 DARS评分平均减少68，可以有效改善中枢性眩晕症状。40Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70患者(%)DARS评分比较尼麦角林治疗中枢性眩晕疗效确切一项前庭功能紊乱患者的开放性安尼麦角林治疗后循环缺血性眩晕效果显著一项研究纳入87例后循环缺血眩晕(PCIV)的患者，随机分为尼麦角林组,（n=45，尼麦角林10mg，tid）和对照组（n=42，甲磺酸倍他司汀6mg，tid），随访2个月

23、。研究结果显示，治疗8周后，尼麦角林组总有效率更高，DHI评分比对照组下降明显，且椎基底动脉血流流速以及听觉通路的传导均显著改善，以脑干上段最明显。41治疗后第8周DHI评分DHI：眩晕障碍调查表p=0.047治疗后第8周临床疗效（%）p0.05李志军,唐娜.尼麦角林治疗后循环缺血性眩晕的疗效观察.中华老年医学杂志.2013;32(3):291-295.尼麦角林治疗后循环缺血性眩晕效果显著一项研究纳入87例后循环尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕效果优于尼莫地平该研究纳入198例椎-基底动脉供血不足患者，分为尼麦角林组（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平组（10mg，tid*4周，

24、n=98），以经颅多普勒对治疗前后椎动脉及基底动脉平均血流速度的比较来评价其疗效 。研究结果显示，尼麦角林组总有效率优于尼莫地平组（91% vs 44%，p0.01）。42王惠青, 张莹 , 魏其达.尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕.中国新药与临床杂志.2001;20(3):203-204.总有效率（%）p0.01尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕效果优于尼莫地平该研究纳入尼麦角林改善椎-基底动脉血流效果优于尼莫地平该研究纳入198例椎-基底动脉供血不足患者，分为尼麦角林组（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平组（10mg，tid*4周，n=98），以经颅多普勒对治疗前后椎动脉及基

25、底动脉平均血流速度的比较来评价其疗效 。研究结果显示，2组治疗前后血流速度改善均有非常显著意义，但组间比较尼麦角林组改善更明显。43王惠青, 张莹 , 魏其达.尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕.中国新药与临床杂志.2001;20(3):203-204.尼麦角林改善椎-基底动脉血流效果优于尼莫地平该研究纳入198尼麦角林改善中枢性平衡障碍患者眩晕症状效果良好一项意大利的前瞻双盲安慰剂对照研究纳入了86例平均年龄67岁的中枢性平衡障碍患者，分别给予尼麦角林（30mg，bid，n=44）和安慰剂（n=45）治疗3个月。研究结果显示，尼麦角林组的DARS和DHI评分较安慰剂组显著降低，且尼麦角林组的

26、患者超过50改善的比例更大。44Felisati G,Battaglia A, et al.Clin Drug Invest 2002; 22 (11): 731-740.眩晕评估量表（DARS）评分眩晕障碍调查表（DHI）评分尼麦角林改善中枢性平衡障碍患者眩晕症状效果良好一项意大利的前尼麦角林改善眩晕症状不受年龄限制45Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70一项意大利的前瞻双盲安慰剂对照研究纳入了86例平均年龄67岁的中枢性平衡障碍患者，分别给予尼

27、麦角林（30mg，bid，n=44）和安慰剂（n=45）治疗3个月。尼麦角林治疗组的疗效响应速度优于对照组，且尼麦角林的治疗作用对65岁以上的老年人和较年轻的病人同样有效。该数据显示，不考虑年龄情况下，尼麦角林治疗组显示了较大的评分改变。与此同时，安慰剂组则展现些许年龄相关性。较年轻受试者和大于65岁的受试者DARS评分改变的比较柱形图尼麦角林改善眩晕症状不受年龄限制45Felisati G, 尼麦角林可改善偏头痛患者的脑血流为了研究尼麦角林对成人偏头痛患者脑血流动力学的影响，该研究纳入156例偏头痛患者随机分为试验组（尼麦角林10mg，tid*2周，n=76）和对照组（布洛芬300mg，qd

28、*2周，n=80），随访6个月。研究结果显示，尼麦角林组头痛侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉的收缩期峰值血流速度降低，且与健康对照组差异不明显。说明尼麦角林可明显改善偏头痛患者的脑血流，防止偏头痛发作。46夏烈新,赵成三,汪华等.尼麦角林对偏头痛患者脑血流的影响.神经疾病与精神卫生.2009;9(1):45-47.尼麦角林可改善偏头痛患者的脑血流为了研究尼麦角林对成人偏头痛尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当一项Meta分析纳入了29项尼麦角林和安慰剂的随机对照研究，评估尼麦角林的安全性。在14项定性分析研究中，8项研究的持续时间内无尼麦角林的不良事件报告，其余研究均显示出尼麦角林具有良好的耐受性。47Fioravanti M, Nakashima T, Xu J,et al.BMJ Open. 2014 Jul 30;