从依从性角度谈骨质疏松的治疗培训课件

1、从依从性角度谈骨质疏松的治疗从依从性角度谈骨质疏松的治疗2内 容骨质疏松的诊断与流行病学目前骨质疏松症的治疗现状和依从性唑来膦酸治疗骨质疏松症的患者倾向性调查从依从性角度谈骨质疏松的治疗2内 容骨质疏松的诊断与流行病学从依从性角度谈骨质疏松的治3骨质疏松症: 定义 WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 NIH (2001)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Pre

2、vention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001从依从性角度谈骨质疏松的治疗3骨质疏松症: 定义 WHO (1994) NIH (4诊断要点临床通用指标：发生脆性骨折及/或骨密度（BMD）低下寻找或除外继发性原因从依从性角度谈骨质疏松的治疗4诊断要点临床通用指标：从依从性角度谈骨质疏松的治疗5脆性骨折史的临床意义无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症脆性骨折：一般为轻微外伤（如：低于身高的坠落、跌倒等）导致骨折或无外伤史但有骨折的表现发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加从依从性角度谈骨质疏松的治疗5脆性骨折史的临床

3、意义无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可6Adapted from WHO Technical Report Series 921. Geneva: World Health Organization; 2003.诊断正常骨量降低骨质疏松重度骨质疏松BMD T值: 与正常青年女性比较降低标准差*不低于-112.5低于2.5低于2.5 并伴有脆性骨折每降低一个标准差，代表着骨密度水平降低10 % 12 % 每降低一个标准差骨折危险性增加1.52.5倍WHO 骨质疏松诊断BMD参考指标从依从性角度谈骨质疏松的治疗6Adapted from WHO Technical Re7 遗传或不可变因素 年

4、龄*女性亚洲人、白种人既往骨折史*家族成员髋部骨折史*身材矮小 骨形态学神经肌肉系统疾病* 可变因素停经后缺乏激素治疗低体重人群*钙剂或维生素D缺乏不适当的锻炼 长期制动易跌倒人群视力差者*酗酒吸烟*长期激素治疗* *与BMD无关的危险因素. Adapted from Kanis JA, et al. Lancet. 2002;359:1929-1936.骨质疏松骨折的危险因素从依从性角度谈骨质疏松的治疗7 遗传或不可变因素 8骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症160 70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症 80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症 约有30%的50岁以上的妇女

5、伴有一处或多处椎体骨折2约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折11. IOF, 2005 ()2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63从依从性角度谈骨质疏松的治疗8骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症11. 9骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国）1. JBMR2000;15:2019-2025 2. 中华流行病学杂志1996年2月17卷第一期3. Data from 2005 MOH 4. Data from 2000 中国统计局北京地区2005年实际医疗费用支出为131亿3北京

6、每年仅50岁以上新发骨松性骨折病人数 超过1.7万1,2,4北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5.1亿 从依从性角度谈骨质疏松的治疗9骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国）1. 101. National Osteoporosis Foundation. 2005. Available at: /osteoporosis/stats.htm. 2. Heart Disease and Stroke Statistics: 2006 Update. Circulation. E-pub ahead of print, January 2006. Available at: /cg

7、i/content/abstract/CIRCULATIONAHA.105.171600v1. 3. Cancer Facts & Figures 2005. American Cancer Society. Available at: /docroot/ MED/content/downloads/MED_1_1x_CFF2005_ Estimated_New_Cases_Deaths_by_Sex_US.asp每年骨质疏松骨折与其他系统疾病发病率比较（英国）从依从性角度谈骨质疏松的治疗101. National Osteoporosis Fou11发生过椎体骨折患者1年内再发骨折风险051

8、015202530髋部椎体所有四肢腕部3.623.5317.351.5826.081年内再骨折发生率 (%)*Based on Kaplan-Meier analyses.Data from Lindsay R, et al. Osteoporos Int. 2005;16:78-85.从依从性角度谈骨质疏松的治疗11发生过椎体骨折患者1年内再发骨折风险051015202512随着年龄增加骨折风险增加:女性和男性5年内骨折发生率股骨近端骨折椎体骨折其他常见骨折微骨折051015202530人群发病率%Women MenWomen MenWomen Men8070796069Age Group

9、(y)Adapted from Center JR, et al. Lancet. 1999;353:878-882.从依从性角度谈骨质疏松的治疗12随着年龄增加骨折风险增加:女性和男性5年内骨折发生率股13与1990年比较，2050年全球女性髋部骨折发生率预计至少增加240%1 1. Gullberg B, et al. Osteoporos Int. 1997;7:407413; 2. Cooper C, et al. Osteoporos Int. 1992;2: 285289 0200 000400 000600 000NorthAmericaEuropeOceaniaAsia Lat

10、inAmerica199020502 275 00050岁以上女性髋部骨折人数预测2估计髋部骨折人数未来几十年内，髋部骨折发生率会显著增加从依从性角度谈骨质疏松的治疗13与1990年比较，2050年全球女性髋部骨折发生率预计至14骨质疏松症是威胁着人类健康的普遍疾病，使患者死亡率，致残率增加，医疗费用增加随着人口的老龄化，这一问题会日益严重小结从依从性角度谈骨质疏松的治疗14骨质疏松症是威胁着人类健康的普遍疾病，使患者死亡率，致残15内 容骨质疏松的诊断与流行病学目前骨质疏松症的治疗现状和依从性唑来膦酸治疗骨质疏松症的患者倾向性调查从依从性角度谈骨质疏松的治疗15内 容骨质疏松的诊断与流行病学

11、从依从性角度谈骨质疏松的16*In some countries, calcium and vitamin D are available only by prescription. 目的是通过生活方式的改变预防骨折发生 饮食的补充 钙剂* 维生素D* 锻炼 预防跌倒 髋部护具非药物治疗从依从性角度谈骨质疏松的治疗16*In some countries, calcium 17防治骨质疏松的药物SERMs:选择性雌激素受体调节剂PTH:甲状旁腺激素 从依从性角度谈骨质疏松的治疗17防治骨质疏松的药物SERMs:选择性雌激素受体调节剂PT18Adapted from WHO Technical

12、Report Series 921. Geneva: World Health Organization; 2003.谁应该接受骨质疏松治疗?目前WHO的观点 骨密度低于 2.5 患者骨量降低患者伴有多个骨折危险因素个体化治疗很重要未来的WHO指南很有可能根据患者10年骨折风险判断是否应该给予药物治疗从依从性角度谈骨质疏松的治疗18Adapted from WHO Technical R19中华医学会“骨质疏松症临床诊疗指南”推荐骨质疏松症的药物治疗适应证已有骨质疏松（T -2.5）或已发生过脆性骨折已有骨量减少（-2.5 T -1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者从依从性角度谈骨质疏松的治疗1

13、9中华医学会“骨质疏松症临床诊疗指南”推荐骨质疏松症的药20使用抗骨吸收药物治疗骨质疏松症的理论依据骨质疏松症患者 骨量降低骨微结构破坏骨吸收与骨形成平衡被打乱 骨组织更加脆弱抗骨吸收治疗 降低骨转换率防止骨微小结构的进一步破坏增加骨量强化骨组织降低骨折风险从依从性角度谈骨质疏松的治疗20使用抗骨吸收药物治疗骨质疏松症的理论依据骨质疏松症患者 21双膦酸盐治疗骨质疏松降低骨转换率提高椎体与髋部骨密度降低椎体骨折风险降低髋部骨折风险数据不统一迅速提升骨密度以及降低骨转换指标迅速降低骨折风险长期疗效的维持骨质疏松症抗骨吸收效果最强的一类药物长期安全性从依从性角度谈骨质疏松的治疗21双膦酸盐治疗骨质

14、疏松降低骨转换率从依从性角度谈骨质疏松的22患者与医生对于疾病的不重视诊断率低全球普遍面临的问题，慢性疾病的长期依从性与疗效依从性差长期依从性差不遵守用药方法与建议骨质疏松治疗的实际障碍从依从性角度谈骨质疏松的治疗22患者与医生对于疾病的不重视骨质疏松治疗的实际障碍从依从性23未满足的需求改善骨质量双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效 足够的用药量目标：降低骨折风险骨质疏松治疗理想模式与现状从依从性角度谈骨质疏松的治疗23未满足的需求改善骨质量双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密24“发达国家对于慢性疾病的长期治疗依从性平均只有50%，发展中国家依从性更低。无可否认的是，多数患者难以遵守复

15、杂的用药方法。”“与改善药物结构相比，提高患者对于治疗的依从性可以更好的提高药物治疗效果”WHO, 2003长期治疗依从性差是一个普遍的问题从依从性角度谈骨质疏松的治疗24“发达国家对于慢性疾病的长期治疗依从性平均只有50%，发25很多因素对于骨质疏松治疗依从性有直接影响1荷兰进行的药物研究显示，给药间隔以及胃肠道不良反应是导致口服双膦酸盐治疗依从性差的主要原因2 药物相关因素患者相关因素疾病相关因素其他因素 不良反应 用药方法 用药频率 药物数量 价格 给予治疗的药物 预防或治疗疾病身体状态异常无法正常 服药生活方式被打乱或者不 方便缺乏疾病知识缺乏社会支持对疾病的否认患者对于治疗的观点缺乏

16、症状需要长期治疗治疗未带来显著的改善，如症状减轻发病率的增加继续治疗的负担（时间，费用等）医患关系Sambrook P. Compliance with treatment in osteoporosis patients. An ongoing problem. Aust Fam Physician 2006;35:135-8.Penning-van Beest FJ, Goettsch WG, Erkens JA, Herings RM. Determinants of persistence with bisphosphonates: a study in women with post

17、menopausal osteoporosis. Clin Ther 2006;28:236-42.依从性的影响因素？从依从性角度谈骨质疏松的治疗25很多因素对于骨质疏松治疗依从性有直接影响1药物相关因素患26所有骨质疏松患者治疗的持续性均不理想一项为期一年的回顾性研究中(N=58,109)患者的治疗 :所有治疗:持续性 25% 雷洛昔芬: 平均221 天双膦酸盐: 平均 245 天雌激素: 平均 262 天雌激素+孕激素: 平均292 天McCombs J, et al. Maturitas. 2004;48:271-287.从依从性角度谈骨质疏松的治疗26所有骨质疏松患者治疗的持续性均不理

18、想一项为期一年的回顾性27依从 = MPR 80%持续 = 用药间隔 30 天 57% 不依从43% 依从80%间断20% 持续Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-102224个月的调查结果 口服双膦酸药物治疗的依从性差从依从性角度谈骨质疏松的治疗27依从 = MPR 80%持续 = 用药间隔 30 天28治疗的依从性和给药频率相关Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005;353:487-497. Data are from Claxton AJ, et al. Clin Ther. 2001

19、;23:1296-1310.1009080706050403020100依从治疗患者比 (%)每日1次每天2次每天3次每天4次给药频率从依从性角度谈骨质疏松的治疗28治疗的依从性和给药频率相关Osterberg L, Bl29Penning-van Beest FJA, et al. Poster presented at: EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology; June 21-24, 2006; Amsterdam, The Netherlands对于双膦酸药物的治疗依从的患者比例从最初6个月时为66%，3年时降低到40%患者

20、比例患者对于口服双膦酸药物的依从性随着时间的延长降低从依从性角度谈骨质疏松的治疗29Penning-van Beest FJA, et al30 口服双膦酸药物依从性差的主要原因长期缺乏症状患者对于治疗缺乏认识复杂的用药方法上消化道刺激症状口服吸收效果差 对于特殊给药方法的要求将影响依从性以及持续性影响依从性的因素从依从性角度谈骨质疏松的治疗30 口服双膦酸药物依从性差的主要原因影响依从性的因素从依从311. Reginster JY, et al. Bone. 2006;38:S2-S6. 2. U.S. Department of Health and Human Services. Bo

21、ne Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. 2004. 3. Weycker D, et al. Osteoporos Int. 2006;17:1645-1652. 4. Downey TW, et al. South Med J. 2006;99:570-575胃肠道不良反应以及严格用药方法更降低了患者的用药依从性依从性与骨折风险从依从性角度谈骨质疏松的治疗住院时间延长37%治疗后1年有50%左右的患者并未按照要求用药骨折风险增加20%相关费用增加76%311. Reginster JY, et al. Bone

22、32结论:依从性差，使骨密度提升效果不理想依从性差，使骨折风险降低效果不理想依从性差，增加相关治疗资源的使用作者 (yr)数据库(N)依从性结果Yood (03)1Group Practice (176)66%BMD疗效不理想Eastell (03)2IMPACT Study (2,302) 80% 降低骨折风险Siris (06)4MarketScan (6,825)80%降低骨折风险Huybrechts (06)5Protocare (38,120)80%治疗成本增加1. Yood RA, et al. Osteoporos Int 2003;14:9659682. Eastell R,

23、et al. Presented at the European Symposium on Calcified Tissues; May 2003 3. Caro JJ, et al. Osteoporos Int. 2004;15:1003-10084. Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-10225. Huybrechts KF, et al. Bone 2006;38:922928 6. Briesacher BA, et al. Poster Presentation at ASBMR, September 2006; Abstr

24、act SA300依从性对于实际疗效的影响从依从性角度谈骨质疏松的治疗32结论:作者 (yr)数据库(N)依从性结果Yood (0330.51.01.52.02.53.03.5年椎体骨密度变化率 (%) 持续用药患者非持续用药患者*所有时间点 P .003*Sebaldt RJ, et al. Presented at ASBMR, October 2004, Poster No. M423 1002468骨密度受到依从性的影响从依从性角度谈骨质疏松的治疗330.51.01.52.02.53.03.5年椎体骨密度变34低依从性高依从性骨折危险系数00.20.40.60.81.016% 风险降低

25、P .001N = 11,249Caro JJ, et al. Osteoporos Int. 2004;15:1003-1008. 降低骨折风险效果受到依从性的影响从依从性角度谈骨质疏松的治疗34低依从性高依从性骨折危险系数00.81357.710持续不持续0246810121429% 风险降低P .0018.511依从不依从0246810121424个月骨折风险 (%)21% 风险降低P .001N = 35,537Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022双膦酸药物降低骨折风险效果受到依从性的影响从依从性角度谈骨质疏松的治疗357

26、.710持续不持续0246810121429% P 36纠正后的骨折危险系数0.001.002.0090%Penning-van Beest FJA, et al. Poster presented at: EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology; June 21-24, 2006; Amsterdam, The Netherlands双膦酸药物依从性 (MPR)改善依从性，可以得到更好的骨折风险降低效果从依从性角度谈骨质疏松的治疗36纠正后的骨折危险系数0.001.002.0020%5037与低于一年的依从性比较，长期口服双膦酸药

27、物 可以更好降低骨折风险双膦酸药物治疗的依从性与骨折风险直接相关为达到理想的降低骨折风险效果，需要确定对于双膦酸药物治疗的长期依从性口服双膦酸的依从性骨折相对风险12 yrs vs 1 yr0.8134 yrs vs 1yr0.49*Penning-van Beest FJA, et al. Poster presented at ECCEO, March 2831 2007; Porto, Portugal. 2007 双膦酸药物预防骨折发生需要长期治疗(PHARMO)高质量药物流行病学数据库从依从性角度谈骨质疏松的治疗37口服双膦酸的依从性骨折相对风险12 yrs vs 138口服双膦酸药

28、物停药1年内，骨折风险几乎增加1倍 (RR=1.88*)口服双膦酸药物停药2年，骨折风险增加约2倍(RR=2.87*)为达到理想的降低骨折风险作用，需要双膦酸药物的长期使用口服双膦酸药物依从性骨折相对风险停药 Ris ow Ib omMerck & Co, IncWeiss et alAln ow Ris ow Ib omMerck & Co, IncGold et al Ris ow Ib omProctor & GambleCooper et alIb om + support Aln owRoche and GSKAln = alendronate; Ib = ibandronate;

29、om = 每月一次; ow 每周一次; Ris = risedronateZhang Q et al. Poster presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Poster SA364Weiss TW et al. Poster presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Poster M358Gold DT et al. Poster presented

30、 at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Poster M367Cooper A et al. Int J Clin Pract 2006;60:896905从依从性角度谈骨质疏松的治疗41每周与每月用药间无明显差异研究结果不统一，如持续用药的研42口服用药的疗效很难再提高进一步关注给药间期每三月一次一年两次一年一次最小程度影响患者生活方式胃肠外给药 (静脉滴注/注射)一年一次静脉滴注双膦酸药物治疗，通过一年的良好依从性，确保实现骨质疏松治疗的实际疗效一年一次给药的优势从依从性角度谈骨质疏松

31、的治疗42口服用药的疗效很难再提高一年一次给药的优势从依从性角度谈43小结目前具有有效的治疗方式，但是实际依从性很差与其他慢性疾病一样，药物治疗的依从性差是疗效欠佳的主要原因新研发的药物将尽可能降低这一影响一年一次给药的药物，其长期有效的治疗，良好的安全性，可以显著改善患者对于治疗的依从性，从而满足实际需要从依从性角度谈骨质疏松的治疗43小结目前具有有效的治疗方式，但是实际依从性很差从依从性角44内 容骨质疏松的诊断与流行病学目前骨质疏松症的治疗现状和依从性唑来膦酸治疗骨质疏松症的患者倾向性调查从依从性角度谈骨质疏松的治疗44内 容骨质疏松的诊断与流行病学从依从性角度谈骨质疏松的45国内一项骨

32、质疏松患者的依从性调研结果显示：TNS 2007 Quantitative marketing research report for Aclasta 1,000 Dairy72% 的患者能够按照医生的要求使用口服双膦酸盐3-6个月。 58% 的患者能够坚持按照医生的要求使用口服双膦酸盐1年. 除了经济因素的考虑，依从性差和胃肠道不良反应，严重影响骨质疏松治疗的依从性。目前使用口服双膦酸盐的患者更愿意转换成更方便、更安全和疗效更强的双膦酸盐治疗。目前使用阿仑膦酸钠的患者只能坚持3.54.5个月的治疗，对降低再发骨折风险并不满意。Base: N=143 who will switch curre

33、nt BP prescription to Aclasta 1. C9（如果C8中产品X不为0，出示示卡）对什么样的患者您会停用福善美/固邦转而处方这个产品呢？请告诉我们在您看来最有可能的原因。(单选)* DDaily ; W- Weekly从依从性角度谈骨质疏松的治疗45国内一项骨质疏松患者的依从性调研结果显示：TNS 2046SS-46由每周口服阿仑膦酸盐转为一年一次单次静脉输注唑来膦酸5 mg的安全性 从依从性角度谈骨质疏松的治疗46SS-46由每周口服阿仑膦酸盐转为一年一次单次静脉输注唑47SS-47研究目的为期12个月的随机、双盲、对照研究纳入225名绝经后骨质疏松症患者静脉输注唑来

34、膦酸5 mg 口服安慰剂52周静脉输注安慰剂口服70 mg阿仑膦酸盐52周研究期间所有患者接受钙剂1000 mg/d及维生素D 400 IU/d主要目的比较绝经后妇女由阿仑膦酸盐转为唑来膦酸 5mg静脉治疗12个月较基线的腰椎BMD变化与继续每周阿仑膦酸盐治疗者的差异。 次要目的比较4个骨转换指标12个月后较基线的变化百分比（尿NTX、血清-CTX、P1NP、BSAP ）。在一个亚组患者中进行骨活检以证实骨重建的持续。评估相对于每周口服治疗，患者对每年一次静脉输注治疗的倾向性BSAP = 骨特异性碱性磷酸酶; -CTX = beta 1型胶原C端肽; NTX = 1型胶原N端肽; P1NP =

35、 1型胶原氨基末端前肽; McClung M, et al. Bone. 2007;41:122-128.从依从性角度谈骨质疏松的治疗47SS-47研究目的为期12个月的随机、双盲、对照研究纳入48SS-48人群治疗N均值 (标准误)平均差异95% CI*MITT唑来膦酸 5 mg IV1060.120 (0.273)0.7081.491, 0.075阿仑膦酸盐 70 mg PO1100.828 (0.288)ITT (LOCF)唑来膦酸 5 mg IV1130.167 (0.258)0.6461.400, 0.108阿仑膦酸盐 70 mg PO1120.813 (0.283)*95% 可信区间的计算基于t分布。BMD = 骨密度; LOCF =末次观测值结转; McClung M, et al. Bone. 2007;4