从心衰的病理生理看收缩性心衰的药物治疗-课件

1、从心衰的病理生理看收缩性心衰的药物治疗从心衰的病理生理看收缩性心衰的药物治疗影响心输出量的因素前负荷后负荷心肌收缩力心率影响心输出量的因素前后负荷Starling机制 在一定范围内心脏自动调节心输出量与回心血量的关系：回心血量心肌舒张时牵拉收缩力在一定范围内会每搏量回心血量正常心肌舒张牵拉较前心肌收缩力较上次交替脉（12-15mmHg是最适前负荷）后负荷（假设心肌收缩力、心率暂不变）等容收缩期射血时间射血速度每搏量剩余血量回心血量Starling机制（收缩压160mmHg）前后负荷Starling机制心肌收缩力心肌兴奋-收缩藕联过程中：胞质Ca2+浓度/肌钙蛋白（启动收缩）对的Ca2+ 亲和力

2、多种因素：如儿茶酚胺、交感神经兴奋（1受体激动，胞浆CAMP胞浆Ca2+） 心肌收缩力心率HR在40-180次/分时，HR心输量HR180次/分时，心室充盈时间过短，心输量快速型心率失常HR40次/分时，心输量心率心率、收缩期、舒张期储备心率储备：最强收缩期储备：35-40ml舒张期储备：15ml故心衰时，常伴心率，继之心肌肥厚（向心性），最后心腔增大（离心性）心率、收缩期、舒张期储备病 因（所有心脏、大血管疾病）原发性心肌损害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（糖尿病、VIT B1缺乏即脚气病、甲亢、心肌淀粉样变性）负荷过重容量（前）负荷：瓣膜关闭不全返流、先心病的分流（比如室间隔缺

3、损是不是可以理解成一种特殊关闭不全返流）、全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）压力（后）负荷：高血压，肺动脉高压，主/肺动脉瓣狭窄病 因（所有心脏、大血管疾病）原发性心肌损害诱 因感染：特别是呼吸道感染（渗出加重肺淤血）心律失常（尤其是快速型）过度劳累或情绪激动血容量：钠盐摄入过多，输液过多过快原有心脏病变加重或并发其他疾病治疗不当诱 因感染：特别是呼吸道感染（渗出加重肺淤血）代偿机制（十分复杂多种机制相互作用）心肌收缩力减弱代偿机制神经体液代偿Frank-Starling机制心肌肥厚代偿机制（十分复杂多种机制相互作用）心肌收缩力减弱神经体液代心肌肥厚心肌细胞纤维增多增粗心肌肥大细胞核、线粒体的增

4、大、增多落后于心肌肥厚能量难以供应代谢旺盛的心肌心肌细胞死亡心肌肥厚心排出量不足、心腔压力神经体液代偿SNS兴奋RAS系统激活体液因子的分泌心排出量不足、心腔压力神经体液代偿SNS兴奋RAS系统激活SNS、RAS激活的效应（早期）心率、心肌收缩力、泵血功能水、钠潴留，静脉收缩，血容量静脉回流经Frank-Starling机制辅助维持心功能动脉收缩维持血压和重要组织灌注SNS、RAS激活的效应（早期）心率、心肌收缩力、泵血功SNS、RAAS激活的效应（后期）血管阻力，心脏做功冠脉血流动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷NE和AngII直接损伤心肌（细胞凋亡、重构）

5、NE、RAAS水平与死亡率正相关SNS、RAAS激活的效应（后期）血管阻力，心脏做功体液因子AVP（精氨酸加压素）：抗利尿、促周围血管收缩ANP：利尿排钠、扩张血管BNP：稍弱于ANP，作用类似CNP：不详内皮素：强效收缩血管、致心肌肥大、参与心脏重塑 .体液因子AVP（精氨酸加压素）：抗利尿、促周围血管收缩心室重塑心肌细胞的死亡、凋亡，由间质细胞、成纤维细胞替代原有细胞的过程心肌细胞的纤维/收缩本具有方向性，被其他细胞替代后不再具有方向性，而是依据压力等容积膨胀，久之，心脏由原来的椭圆球形，射血方向就偏离了左室流出道（瓣膜不能随着变形），加重了射血的障碍，恶性循环Ang、醛固酮在此发挥了极其

6、关键的作用心室重塑心肌细胞的死亡、凋亡，由间质细胞、成纤维细胞替代原有药物治疗(一) ACEI(二) 受体阻滞剂(三)醛固酮受体拮抗剂(四) ARB(五)利尿剂(六)洋地黄类(七)伊伐布雷定(八)血管扩张剂(九)疲马加鞭暂渡难关药物治疗(一) ACEIACEIACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。降压、改善胰岛素抵抗缺点：逃逸现象、缓激肽积聚相关的咳嗽、血管性水肿ACEIACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也药物治疗(一) ACEI(二)受体阻滞剂(三)醛固酮受体拮抗剂(四) ARB(五)利尿剂(六)洋

7、地黄类(七)伊伐布雷定(八)血管扩张剂(九)疲马加鞭暂渡难关药物治疗(一) ACEI洋地黄洋地黄类药物通过抑制心肌细胞膜Na+-K+ ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，心肌收缩力。电生理作用目前认为：一定程度上降低神经内分泌系统活性，抑制RASS，降低交感神经张力。洋地黄洋地黄类药物通过抑制心肌细胞膜Na+-K+ ATP酶，洋地黄适应症：伴有快速房颤/房扑的收缩性心衰是最佳指征。慎用指征：代谢异常引起的高排量心衰-贫血、甲亢心，肺源性心脏伴严重的低氧血症、低钾血症禁忌证：缺血性心肌病24H内、肥厚梗阻型心肌病、单纯二狭、预激综合症、二度以上房室传导阻滞洋地黄适应症：伴有快速房颤/房扑的收缩性心衰是最佳指征。洋地黄毒性反应的处理审查洋地黄配备浓度停用洋地黄，停用排钾利尿剂快速心率失常：低钾而无AVB者，补钾室性心律失常：利多卡因、苯妥英钠缓慢心律失常：阿托品，异丙肾上腺素洋地黄毒性反应的处理审查洋地黄配备浓度药物治疗(一) ACEI(二) 受体阻滞剂(三)醛固酮受体拮抗剂(四) ARB(五