从糖尿病看中医治疗内分泌疾病的地位和优势学习课件

1、从糖尿病看中医治疗内分泌疾病的地位及作用1 从糖尿病看中医治疗内分泌疾病的地位及作用1 前言糖尿病是最为常见的内分泌疾病之一，中医药治疗糖尿病有一定的优势和特色。我们认为糖尿病可以概括为糖、络、杂病三部分。以下，就以糖尿病为例，谈谈中医治疗内分泌疾病的地位和作用。2前言糖尿病是最为常见的内分泌疾病之一，中医药治疗糖尿病有一定糖尿病络糖尿病并发症杂血糖难控因素继发性糖尿病糖尿病相合并其它疾病糖肥胖型糖尿病消瘦型糖尿病3糖尿病络糖尿病并发症杂血糖难控因素糖肥胖型糖尿病3糖4糖4中药独立降糖5中药独立降糖5主诉：发现糖尿病3年余。现病史：患者2004年体检时发现血糖升高，FPG 16mmol/L，诊

2、断为T2DM，患者未予重视，未系统治疗。3年来，未服任何西药降糖，亦未使用胰岛素，现觉身体不适，遂就诊。刻下症：全身乏力，口苦，头晕，双足浮肿，双下肢发胀，全身汗出少，小便有泡沫。舌苔黄腻，脉弦略数。于某 男 34岁6主诉：发现糖尿病3年余。于某 男 34岁6辅助检查：血糖：FPG 17.0mmol/L 2hPG 28.25mmol/LHbA1c 12.3%尿常规：GLU 5.6mg/dl KET 2.5mg/dl血生化：ALT 43U/L CHO 6.22mmol/L TG 6.58mmol/L腹部B超：脂肪肝（中度）血压：140-150/90-100mmHg7辅助检查：7胰岛功能8胰岛功能

3、8既往史：脂肪肝病史3年，未系统治疗。个人史：嗜好饮酒。家族史：母亲患有糖尿病。身高 180cm 体重88kg BMI 27kg/m29既往史：脂肪肝病史3年，未系统治疗。9西医诊断：糖尿病 高脂血症 脂肪肝中医诊断：脾瘅 肝胃郁热10西医诊断：糖尿病10治法：开郁清热处方：大柴胡汤加减柴胡15g 黄芩30g 清夏9g 枳实15g白芍30g 生大黄6g 黄连30g 乌梅9g干姜9g 地龙15g 牛膝30g 五谷虫30g11治法：开郁清热11疗效12疗效12疗效13疗效13分析肥（胖）糖（尿病）脂（脂肪肝、高脂血症）压（高血压）综合治疗生态大系统医学思想14分析肥（胖）14生态大系统医学思想生态

4、大系统医学思想，指看待疾病的时空观，即把一个患者所得的若干疾病联系起来看待，把疾病和患病之人联系起来看待，把患者和他所处的环境（自然环境、人文环境、生活环境）联系起来看待。15生态大系统医学思想生态大系统医学思想，指看待疾病的时空观，即谈“疾病画像”诊病的过程就是画像。要把疾病的起因，来龙去脉，相互关联，动态时空完整准确的勾画出来。只有这样，才能把握全局，找准七寸，统领三军，全方布阵，成竹在胸；只有这样，才能实现“洒向人间都是爱，旌旗十万斩阎罗”的理想，才能完成大医精诚的使命，才能成为大爱的使者。仝小林16谈“疾病画像”诊病的过程就是画像。要把疾病的起因，来龙去脉，中药独立降糖的临床研究17中

5、药独立降糖的17病例纳入标准：符合1999年WHO糖尿病诊断标准分型属2型者；BMI24；入组前未经过规范的糖尿病西医治疗；入组前2周内，未使用任何药物治疗；经过2周的规范饮食控制及运动疗法后，空腹血糖7.0mmol/L，13.9mmol/L，HbA1c7.0%；或餐后2小时血糖11.1mmol/L且糖化血红蛋白7.0%；年龄30-70岁。开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、多中心、随机对照研究18病例纳入标准：开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、研究方法：患者入组2周前采用统一规范的饮食控制及运动疗法，并在以后的研究中维持不变。患者入组后随机分为2组。开郁清热方组患者给予

6、开郁清热方。1日1剂，煎200ml，分2次服用。对照组患者给予二甲双胍片（0.25g/片，统一批号），1片/次，3次/日。开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、多中心、随机对照研究19研究方法：开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、多中开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、多中心、随机对照研究20开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖作用的前瞻性、多中心、随机对中药协助降糖21中药协助降糖21齐某 男 14岁主诉：血糖升高1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现消瘦，至医院检查，FPG 16mmol/L，胰岛细胞抗体三项均阳性，诊断为T1DM。使用胰岛素治疗：诺和灵R 早11

7、iu 午8iu 晚10iu AC15 ih 诺和灵N 8iu 睡前 ih(37iu/d)。血糖控制于FPG 9-10mmol/L，2hPG 10-11mmol/L。刻下症：精神困倦，乏力，口干明显，夜间甚，消瘦。双下肢轻度浮肿，纳呆。舌嫩红，边有齿痕，脉弦细略数。身高162cm 体重42kg BMI 16kg/m222齐某 男 14岁主诉：血糖升高1月余。22西医诊断：1型糖尿病中医诊断：消瘅 气阴两虚23西医诊断：1型糖尿病23治法：益气养阴处方：干姜黄连黄芩人参汤干姜9g 黄连30g 黄芩30g 红参6g葛根30g 天花粉30g 山药30g 茯苓30g24治法：益气养阴24疗效25疗效25

8、疗效26疗效26中药协助降糖的临床研究27中药协助降糖的27开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖疗效研究 研究对象及研究方法：卫生部中日友好医院中医糖尿病科及中国中医科学院广安门医院内分泌科门诊患者248例。自身对照、开放研究，观察周期为12周。 28开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖疗效研究 研究对象及研究方法疗效中药组降糖有效率为75.1%。将248例患者按血糖水平分为三个等级，治疗前后自身对照均有显著性差异。在入选观察血糖范围内，降低空腹血糖最大幅度范围为5.432.34mmol/L，餐后2小时血糖最大幅度范围6.652.88mmol/L。 29疗效中药组降糖有效率为75.1%。29疗效30疗

9、效30中药治疗糖尿病酮症31中药治疗糖尿病酮症31高某 男 48岁主诉：血糖升高2周。现病史：患者近20日体重减轻12kg/（由72kg降低至60kg），2周前至医院就诊，查空腹血糖为 24.4mmol/L，尿常规 KET 150mg/dl，立即纠酮治疗。现口服格列吡嗪1片 Tid，格列喹酮1片 Tid，阿卡波糖片 1片 Tid。血糖控制不良。刻下症：口渴明显，双眼视物模糊，易汗出，胃胀，夜尿频，3-4次/夜，大便干。舌暗，苔少而黄，舌边有齿痕，舌下静脉增粗，脉沉略数。身高 168cm，体重 52kg，BMI 18.4kg/m232高某 男 48岁主诉：血糖升高2周。32辅助检查：尿常规：GL

10、U 300mg/dl KET 50mg/dl33辅助检查：33西医诊断：糖尿病 糖尿病合并酮症中医诊断：消瘅 火毒伤阴34西医诊断：糖尿病34治法：清热泻火，益阴生津处方：干姜黄连黄芩人参汤合白虎汤黄连60g 黄芩60g 干姜9g 知母30g石膏60g 天花粉30g 清夏9g 生大黄6g嘱患者查胰岛细胞抗体三项35治法：清热泻火，益阴生津35疗效36疗效36分析糖尿病西医有1型、2型、妊娠糖尿病、特殊糖尿病之分；中医亦有消瘅（瘦型）、脾瘅（胖型）之分。因此，糖尿病的治疗，亦要讲求个体化，因时、因人、因地治宜。37分析糖尿病西医有1型、2型、妊娠糖尿病、特殊糖尿病之分；中医个体化医学思想遗传背景

11、不同发病原因不同表现类型不同1234对药物的反应不同38个体化医学思想遗传背景不同发病原因不同表现类型不同1234对个体化是医学诊疗的最高境界个体化是医学的最高境界。救治急危重症，非做到“化”的地步，难以挽倾颓为一刻，必其功于一役。西医抢救心衰有洋地黄化，救治休克有阿托品化。中医同样有“化”。清气有石膏化，凉营有生地化，回厥救脱有参附化，糖尿病酮症有黄连化，不全肠梗阻有大黄化。非化不足以救急危，然给药特有讲究。量虽极大，多次分服，“化”到即止，不可过剂，不可孟浪。仝小林39个体化是医学诊疗的最高境界个体化是医学的最高境界。救治急危重中药治疗糖耐量低减40中药治疗糖耐量低减40张某 女 52岁主

12、诉：发现糖耐量异常7月余。现病史：患者于7个月前体检，查FPG 6.6mmol/L，餐后血糖最高10.5mmol/L，OGTT试验结果：静脉血糖0h 5.25mmol/L 1h 7.94mmol/L 2h 5.29mmol/L，查HbA1c 5.4%，诊断为IGT。行饮食运动控制，未服药治疗。刻下症：易汗出恶风，烘热，眠差，纳呆，二便可。舌红，苔薄黄，舌底静脉瘀滞，脉弦。41张某 女 52岁主诉：发现糖耐量异常7月余。41既往史：高血压病史1年，服用代文1片 Qd。 高脂血症病史1年，服用立善妥0.5片 Qd。月经史：绝经4年身高164cm 体重43kg BMI 16.73kg/m242既往史

13、：高血压病史1年，服用代文1片 Qd。42西医诊断：糖耐量低减 高血压病 高脂血症中医诊断：消瘅 阴虚内热，表虚不固43西医诊断：糖耐量低减43治法：滋阴泻火，益气固表处方：当归六黄汤当归9g 黄芪15g 黄连6g 肉桂1g黄芩12g 黄柏9g 生地15g 炒枣仁30g44治法：滋阴泻火，益气固表44疗效服药1个月后，患者无明显汗出症状，烘热减轻，睡眠好转。查HbA1c 5.7%。调整处方黄柏30g 知母30g 怀牛膝30g 地龙30g生山楂30g 红曲3g 炒枣仁30g 生牡蛎30g(先煎)服药2个月后，血糖控制于空腹4.3-5.0mmol/L，餐后5.1-6.2mmol/L。停服降脂、降压

14、西药。将汤剂改为丸剂。45疗效服药1个月后，患者无明显汗出症状，烘热减轻，睡眠好转。查疗效服药5个月后，血压控制于120-130/80-85mmHg，复查血脂未见异常。OGTT试验：血糖 0h 4.75mmol/L 1h 7.41mmol/L 2h 6.63mmol/L46疗效服药5个月后，血压控制于120-130/80-85mmH分析提前干预治未病47分析提前干预47络48络48中药治疗糖尿病周围神经病变49中药治疗糖尿病周围神经病变49张某 男 50岁主诉：双下肢剧烈麻木疼痛1个月。现病史：患者于2006年12月无明显诱因出现心慌， 到医院查FPG 15mmol/L，尿常规检查酮体：25m

15、g/dl，诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症。经治疗酮症消失。后使用胰岛素，FPG控制在6mmol/L，2hPG未监测；一个月前出现双下肢麻木疼痛，逐渐加重，遂至门诊治疗。刻下症：双下肢持续疼痛难忍、几欲跳楼自杀，麻木明显，四肢发凉，双下肢尤为显著；睡眠差，入睡困难，每晚仅睡1小时左右，大便调。50张某 男 50岁主诉：双下肢剧烈麻木疼痛1个月。50西医诊断：糖尿病末梢神经病变中医诊断：痛痹 寒湿痹阻 51西医诊断：糖尿病末梢神经病变51治法：散寒通络处方：大乌头汤合黄芪桂枝五物汤制川草乌各30g(先煎8h) 黄芪45g 桂枝30g 白芍30g鸡血藤30g 水蛭粉6g(分冲) 52治法：散寒通络52

16、疗效53疗效53中药治疗糖尿病胃瘫54中药治疗糖尿病胃瘫54卫某 女 54岁主诉：严重恶心呕吐伴消瘦2年。现病史：患者1999年因消瘦乏力，查FPG 19mmol/l,被诊为2型糖尿病。病初服药，后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近两年频繁出现严重恶心呕吐，发作时不能进食任何食物，亦不能饮水，仅靠静脉高营养维持。体重由63kg下降至41kg，伴大便秘结，最长时数周一行，非泻药不下。曾求诊于多家权威医院，用多种胃肠动力药，均未获效。55卫某 女 54岁主诉：严重恶心呕吐伴消瘦2年。55刻下症：大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色黯淡无光，颧高颊削，频繁恶心呕吐，呕吐咖啡色胃液。平素便秘，数日不解，甚

17、则非开塞露不能，畏寒肢冷。胃脘中振水声常持续整晚。由家人背入诊室，患者表情痛苦，无力言语，只能由家人代诉。56刻下症：大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色黯淡无光，颧高颊削西医诊断： 糖尿病 合并重度胃瘫中医诊断： 呕吐 脾肾阳衰，升降失司 消渴 便秘57西医诊断： 糖尿病57治法：温阳健脾，降逆止呕处方：附子理中汤、半夏泻心汤和旋覆代赭汤附子30g(先煎8h) 干姜15g 云苓120g 炒白术30g红参15g 代赭石15g(后下) 旋覆花15g(包煎) 黄连30g清夏30g 炙草15g 生大黄15g(单包) 肉苁蓉30g58治法：温阳健脾，降逆止呕58疗效患者服药2剂后，呕吐即止，少量进食，大

18、便始通。一月后复诊时，其间仅有一次轻微呕吐（乃注射胰岛素引起的低血糖所致）。停用胰岛素后未再发生呕吐。治疗已获效，因而一鼓作气，附子用至60g。 三诊时患者体重已由41kg增至48kg，精神饱满，面色红润，活动自如，与前后判若两人。后患者多次复诊，病情稳定，最后一诊，体重增至55kg。59疗效患者服药2剂后，呕吐即止，少量进食，大便始通。59中医临证处方回归经方本源剂量60中医临证处方60古今处方统计比较61古今处方统计比较61伤寒论药物剂量考证结果量一升=200ml衡一两=15.625g度一尺=23.1cm62伤寒论药物剂量考证结果量一升=200ml衡一两=15.6常用药物剂量统计63常用药

19、物剂量统计63中药治疗糖尿病肾病64中药治疗糖尿病肾病64王某 女 39岁现病史：患者10年前产后发现血糖升高，空腹血糖10mmol/L，未系统治疗，间断服用二甲双胍、磺脲类降糖药，未重视。2007年初，在医院检查时，空腹血糖20mmol/L，遂于北大医院住院治疗。住院期间诊断为糖尿病肾病尿毒症期。未行透析治疗，仅服利尿药、降压药等药物控制。刻下症：恶心、咽部有异物感、四肢沉重、无明显浮肿。头晕、气短、恶寒明显、视物模糊、大便难。65王某 女 39岁现病史：患者10年前产后发现血糖升高，空腹血既往史：高血压病史5-6年，现服欣然控释片、马沙尼片等，血压控制于150/80mmHg。糖尿病合并视网

20、膜病变，3次行激光手术。辅助检查：血生化：Cr 480umol/L UA 520mmol/L血常规：RBC 3.39*1012 /L HGB 108g/L66既往史：66西医诊断：糖尿病 糖尿病合并肾病尿毒症期 肾性贫血 高血压病中医诊断：消渴 关格 浊毒犯胃，脾肾阳衰67西医诊断：糖尿病67治法：和胃降逆，泄浊通腑，温肾健脾处方：大黄附子汤合小半夏加茯苓汤、四君子汤清夏15g 干姜30g 云苓60g 附子30g(先煎8h)酒军15g 生炒白术各30g 白芍30g 炙草9g68治法：和胃降逆，泄浊通腑，温肾健脾68疗效69疗效69杂病70杂病70中药治疗继发性糖尿病71中药治疗继发性糖尿病71

21、宿某 男 45岁现病史：患者2008年1月15日因左眼睑下垂至北大医院检查，诊断为胸腺瘤，后行手术切除，术后仍留有左眼睑下垂，行激素（强的松 40mg qd）及中药治疗5个月后，眼睑下垂症状消失。2008年6月27日，在北大医院查空腹血糖10.25mmol/L，诊断为T2DM，予拜唐苹1片 Tid，诺和灵R 早12iu，午10iu，晚10iu，诺和灵N 睡前12iu，强的松24mg qd。72宿某 男 45岁现病史：患者2008年1月15日因左眼睑下垂刻下症：口渴，口中发咸，多汗可湿衣，双足底麻木，双下肢乏力。眠差，大便不成形，小便尚可。舌前部干红少苔，后部苔干厚，舌下静脉瘀滞，脉滑数。73刻

22、下症：口渴，口中发咸，多汗可湿衣，双足底麻木，双下肢乏力。辅助检查：HbA1c 11%尿常规：GLU 10.25mmol/LCHO 5.75mmol/L LDL 3.23mmol/L身高176cm 体重65kg BMI 20.9kg/m274辅助检查：74西医诊断：类固醇性糖尿病中医诊断：消渴 阴虚火旺75西医诊断：类固醇性糖尿病75治法：滋阴清火处方：知柏地黄丸加减知母30g 黄柏30g 生地30g 天花粉30g黄芪120g 云苓60g 水蛭粉15g(分冲) 浮小麦60g黄连30g 生姜5片76治法：滋阴清火76疗效服药2个月，足底麻木消失，口渴消失，口中发咸减轻60%，汗出减少，现乏力，易

23、疲劳，眠差。二便调。胰岛素用量减为诺和灵R 午4iu，已停用拜唐苹。强的松用量减至10mg qd。血糖控制于空腹5.8-6.5mmol/L，餐后7.7mmol/L。服药3个月，诸症状明显减轻。强的松用量减为8mg qd，血糖控制稳定，HbA1c 6.1%。77疗效服药2个月，足底麻木消失，口渴消失，口中发咸减轻60%，中药治疗更年期综合征78中药治疗更年期综合征78韩某 女 46岁现病史：患者2007年体检时查空腹血糖高于正常，确诊为T2DM，服用二甲双胍0.25g Bid，拜唐苹50mg Bid，渴乐宁4粒 Tid，糖微康胶囊4粒Tid，血糖控制欠佳，空腹血糖7-10mmol/L，餐后血糖1

24、2mmol/L。刻下症：怕热、汗多、阵发性烘热汗出，情绪急躁、心烦甚，头晕，失眠，记忆力减退，多食善饥，夜间足跟痛。小便灼热，大便可。月经量多、夹有血块、色暗。舌红，边有齿痕，苔薄黄干，舌底静脉瘀，脉沉细弦。79韩某 女 46岁现病史：患者2007年体检时查空腹血糖高于正辅助检查：生化：GLU 7.81mmol/LCHO 5.9mmo/L TG 9.59mmol/L LDL 3.27mmol/L尿常规：LEU 100/ul ERY 10/ulPRO 25mg/dl GLU 100mg/dl KET 5mg/dl 身高 163cm 体重68kg BMI 25.6kg/m2 80辅助检查：80西医

25、诊断：糖尿病 围绝经期综合征 泌尿系感染 高脂血症中医诊断：脾瘅 阴虚火旺，心肾不交 淋证81西医诊断：糖尿病81治法：滋阴降火，交通心肾处方：交泰丸合知柏地黄丸加减黄连30g 肉桂6g 知母30g 黄柏30g生地30g 煅龙牡各30g(先煎) 炒枣仁30g 五味子9g生山楂30g 红曲15g六味地黄丸 6g Tid82治法：滋阴降火，交通心肾82疗效患者服药17服后，烘热汗出、心烦、失眠明显好转，小便灼热消失。因家事刺激情绪，停药一周，现紧张焦虑，急躁，眩晕，头顶胀痛，汗多恶热，失眠。辅助检查：HbA1c 7.5%CHO 5.62mmol/L TG 11.68mmol/L尿常规：LEU 25

26、/ul ERY 250/ulPRO neg GLU 100mg/dl KET 5mg/dl83疗效患者服药17服后，烘热汗出、心烦、失眠明显好转，小便灼热疗效调整处方为大柴胡汤加减柴胡15g 黄芩35g 黄连30g 知母45g生大黄3g 炒枣仁45g 红花9g 红曲15g生姜3片患者服药14剂，诸症状好转，眩晕减轻80%，头顶胀痛减轻50%，恶热汗出减轻50%，失眠好转40%。后多次复诊，病情稳定，血糖控制良好。84疗效调整处方为大柴胡汤加减84中药治疗糖尿病肾小管功能减退85中药治疗85崔某 男 73岁现病史：糖尿病6年。服用诺和龙，血糖控制在FPG7-8mmol/L,2hPG 10-11mmol/L。无明显“三多一少”，饮食正常 ，睡眠正常。刻下症：夜尿频，一夜6次左右，24小时尿量一般在4400ml左右。舌质淡，舌体微颤，舌苔薄黄；脉沉细弦。既往史：高血压病史5