应激性溃疡素材课件

1、应激性溃疡Stress Ulcer上海交通大学医学院苏州九龙医院张一楚应激性溃疡Stress Ulcer上海交通大学医学院苏州九龙概念发病情况临床表现预防治疗概念概 念概 念应激状态胃粘膜 急 性多发性浅表性糜烂浅溃疡应激状态胃粘膜 急 性多发性浅表性糜烂浅溃疡应激性溃疡素材课件病 理 急性胃粘膜糜烂上皮剥脱炎性渗出物覆盖中性粒细胞浸润 急性溃疡大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主点状出血点状脓性病灶 Pit Abscess病 理 急性胃粘膜糜烂应激相关性粘膜病Stress Related Mucosal Diease SRMD应激相关性糜烂综合征Stress Related Erosive Syn

2、drome SRES应激相关性粘膜病应激性溃疡素材课件应激性溃疡素材课件应激性溃疡素材课件严重烧伤 Curling Ulcer颅脑病变 Cushing Ulcer酒精非类固醇抗炎药物 NSAIDS消化性溃疡 急性活动识 别严重烧伤 Curling Ulcer识 别 应激 vs 非应激溃疡 应激 非应激(PUD)多发性，表浅 单个，深在胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 胃远端/十二指肠急性 慢性无症状（大多数） 有症状 应激 vs 非应激溃疡 发病情况发病情况ICU病例 粘膜病变(内镜检查) 52%100% 胃液隐血 occult 35%100% 明显出血 overt 2%6% 大量严重出血 7.2 胃

3、粘膜正常 胃壁 PH48小时 凝血病2252例ICU病例 1.5%1405例（无呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7% Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377-381明显出血率独立危险因素呼吸衰竭 Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal BleedingSimple Regression Multiple RegressionRisk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P ValueRespira

4、tory failure 25.5 0.001 15.6 0.001Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26Enteral feeding 3.8 0.001 1.0 0.99Glucocorticoid administration 3.7 3.5明显出血率15%-20% 3.5 出血发生率4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸

5、中和8.0 胃蛋白酶破坏Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40胃腔PH值变化的意义PH值 应激性溃疡素材课件医源性肺炎 Nosocomial Pneumonia革蓝氏阴性杆菌胃液PH 胃内细菌生长细菌移位呼吸道 鼻胃管 食道下段括约肌功能不全 气管插管 声门功能不全医源性肺炎 Nosocomial Pneumonia革蓝硫糖铝Sucralfate粘附性多聚体带正电蛋白质促进粘液分泌促进粘膜增生刺激前列腺素PGE2释放血管因子与表皮生长因子结合 医源性肺炎发生率修复粘膜损伤保护膜，PH不变硫糖铝Sucralfate粘附性多聚体修复粘

6、膜损伤保护膜，H2受体拮抗剂（H2RAs）CimetidineRanitidineFamotidineNizatidineH2受体拮抗剂（H2RAs）CimetidineThe results of a metaanalysis on the efficacy of H2RAs in stress ulcer prophylaxisThe results of a metaanalysis The effect of intermittent and continuous infusion cimetidine on gastric PHThe effect of intermittent a

7、nd质子泵抑制剂（ PPIs ）（H+/K+ ATP酶）OmeprazoleEsomeprazoleLansoprazolePantoprazoleRabeprazole质子泵抑制剂（ PPIs ）（H+/K+ ATP酶）OmeThe effect of intravenous pantoprazole and continuous infusion cimetidine on intragastric PH(n=202)The effect of intravenous pant20% patientsRanitidine IVOmeprazole PO/NGBleeding rates i

8、n patients treated with oral omeprazole versus intravenous(IV)ranitidine P=0.013406031620% patientsRanitidine IVOmeprSucralfate VS Acid Suppression 1200 ICU Patients Large randomized study 病例 药物 肺炎发生率 明显出血率 596 Ranitidine 114(19%) 1.7% 604 Sucralfate 98(16%) 3.85%Ranitidine 50mg iv gtt Q8hSucrafate

9、Suspension 1g via NG tube q6hCook et al N Engl J Med 1998:338:791-797Sucralfate VS Acid Suppression1243% patientsH2RARanitidine 50mg q8hSucralfate1g q6hBleeding risk in patients treated with ranitidine versus sucralfate p=0.021.73.81243% patientsH2RASucralfateBl治疗治疗大量出血 1.5%大量出血 1.5%初期处理控制基本疾病补充血容量输

10、血纠正凝血病搜寻感染灶 初期处理控制基本疾病放置胃管 引流冲洗清除胃潴留，减少H+弥散清除胃内血凝快，减少纤维溶解，有助止血防止胃扩张，减少吸入去除十二指肠内容反流，减少胃损害有助于药物直接接触胃黏膜有助于内窥镜检查放置胃管 引流冲洗清除胃潴留，减少H+弥散静脉内用药（一）血管加压素Vasopressin 0.5-1.0 u/min促使微血管，小动脉及小静脉收缩，减少胃粘膜下血流，促进凝血静脉内用药（一）血管加压素（二）生长抑素 Somatostatin 抑制胃泌素及胃酸分泌 减少胃肠粘膜门静脉血流25%-35% 保护胃粘膜（二）生长抑素 Somatostatin（三） H2受体拮抗剂 H2R

11、As 质子泵抑制剂 PPIs（三） H2受体拮抗剂 H2RAs 质（四）前列腺素 Prostaglandin 抑制BAO/MAO 促进粘膜粘液/碳酸氢盐分泌 Misoprostol 米索前列醇（PGE1衍生物）（四）前列腺素 继续出血血液动力学不稳定血球压积下降胃管内继续出血继续出血血液动力学不稳定内镜诊断 除外其他出血疾病治疗 病灶局限 高频电凝止血 激光止血 微波凝固止血内镜诊断 除外其他出血疾病介入治疗选择性血管造影碘化油明胶海绵 栓塞止血血管收缩药物 Vaso pressin 0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs腹腔动脉及胃左动脉介入治疗碘化油腹腔动脉及胃左动脉手术手术适应症非手术治疗，2-3天后出血不止或复发出血大量呕血，便血，输血800-1200ml，未能稳定血压其他生命器官尚能支持，原发病变已经或正有效控制。手术手术适应症手术方式尚无首选手术方式根据病情及出血病灶 再出血率 9%-67%手术方式尚无首选手术方式 再出血率 9%-67% 出血点缝扎止血术+ 迷走神经切断术+引流术应激性溃疡素材课件应激性溃疡素材课件胃大部切除术胃大部切除术应激性溃疡素材课件应激性溃疡素材课件应激性溃疡素材课件全胃切除术全胃切除术应激性溃