心电监测心律失常识别与治疗课件

1、心律失常识别与治疗交通大学医学院附属仁济医院闻大翔 医生 E-mail: 心电监测心律失常识别与治疗1心律失常识别与治疗交通大学医学院附属仁济医院心电监测心律失常围术期心律失常的病因术前存在的疾病：心血管、肺部、内分泌、烧伤等麻醉药物：吸入麻醉药、静脉麻醉药、局麻药、镇痛药、肌松药电解质紊乱：高血钾、低血钾缺氧、高碳酸血症手术、麻醉操作体温再灌注心律失常心电监测心律失常识别与治疗2围术期心律失常的病因术前存在的疾病：心血管、肺部、内分泌、烧窦性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常其他窦速房早早搏室早房室传导阻滞窦缓房性阵发性心动过速逸搏室速预激窦房阻滞房扑心动过速扭转型室速高钾窦性停

2、搏房颤室扑低钾病窦室颤常见心律失常心电监测心律失常识别与治疗3窦性房性交界性室性其他窦速房早早搏室早房室传导阻滞窦缓房性阵正常窦性心律心电监测心律失常识别与治疗4正常窦性心律心电监测心律失常识别与治疗4正常窦性心律心电监测心律失常识别与治疗5正常窦性心律心电监测心律失常识别与治疗5窦性心动过速心电监测心律失常识别与治疗6窦性心动过速心电监测心律失常识别与治疗6窦性心动过缓心电监测心律失常识别与治疗7窦性心动过缓心电监测心律失常识别与治疗7窦性心动过缓及窦性心律不齐心电监测心律失常识别与治疗8窦性心动过缓及窦性心律不齐心电监测心律失常识别与治疗8窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因

3、迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电监测心律失常识别与治疗9窦性静止 心电监测心律失常识别与治疗9心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。心电监测心律失常识别与治疗10心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之窦性静止心电监测心律失常识别与治疗11窦性静止心电监测心律失常识别与治疗11心电监测心律失常识别与治疗12心电监测心律失常识别与治疗12常见的心电图表现有：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率0.12s，代偿间歇常不完全。心电监测心律失常识别与治疗17（

4、一）房性早搏 心电监测心律失常识别与治疗17部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。心电监测心律失常识别与治疗18部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，房性早搏伴室内差异性传导心电监测心律失常识别与治疗19房性早搏伴室内差异性传导心电监测心律失常识别与治疗19心电监测心律失常识别与治疗20心电监测心律失常识别与治疗20心电监测心律失常识别与治疗21心电监测心律失常识别与治疗21（二）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P波常不易

5、明辩，故将两者统称之为室上性。心电监测心律失常识别与治疗22（二）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次/分，绝对匀齐。心电监测心律失常识别与治疗23心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因阵发性室上性心动过速心电监测心律失常识别与治疗24阵发性室上性心动过速心电监测心律失常识别与治疗24（三）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下

6、传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。心电监测心律失常识别与治疗25（三）心房扑动（房扑）：心电监测心律失常识别与治疗25心房扑动（呈21下传）心电监测心律失常识别与治疗26心房扑动（呈21下传）心电监测心律失常识别与治疗26心电监测心律失常识别与治疗27心电监测心律失常识别与治疗27（四）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则。心电监测心律失常识别与治疗28（四）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之

7、处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。心电监测心律失常识别与治疗29QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS心房颤动心电监测心律失常识别与治疗30心房颤动心电监测心律失常识别与治疗30心电监测心律失常识别与治疗31心电监测心律失常识别与治疗31心电监测心律失常识别与治疗32心电监测心律失常识别与治疗32三、房室交界性心律失常心电监测心律失常识别与治疗33三、房室交界性心律失常心电监测心律失常识别与治疗33（一）房室交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。心电监测心律失常

8、识别与治疗34（一）房室交界性早搏心电监测心律失常识别与治疗34P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s。不能上传者可以无P波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。心电监测心律失常识别与治疗35P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，T波方向多与主波相反。心电监测心律失常识别与治疗45（一）室性早搏 心电监测心律失常识别与治疗45有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。心电监测心律失常识别与治疗46有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之

9、间的间隔等于正常P-室性早搏心电监测心律失常识别与治疗47室性早搏心电监测心律失常识别与治疗47心电监测心律失常识别与治疗48心电监测心律失常识别与治疗48心电监测心律失常识别与治疗49心电监测心律失常识别与治疗49心电监测心律失常识别与治疗50心电监测心律失常识别与治疗50（二）室性逸搏心律 发生在双结病变或束支水平的A-VB，频率在2040次/分，QRS波群呈室性宽大崎形，无P波或P- QRS波分离。心电监测心律失常识别与治疗51（二）室性逸搏心律 发生在双结病变或束支水平的室性逸搏心律心电监测心律失常识别与治疗52室性逸搏心律心电监测心律失常识别与治疗52（三）阵发性室性心动过速 QRS

10、波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。心电监测心律失常识别与治疗53（三）阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形（增宽0.1阵发性室性心动过速心电监测心律失常识别与治疗54阵发性室性心动过速心电监测心律失常识别与治疗54室性心动过速VT 心电监测心律失常识别与治疗55室性心动过速VT 心电监测心律失常识别与治疗55心电监测心律失常识别与治疗56心电监测心律失常识别与治疗56（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特

11、征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。心电监测心律失常识别与治疗57（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。心电监测心律失常识别与治疗58每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。心扭转性室速心电监测心律失常识别与治疗59扭转性室速心电监测心律失常识别与治疗59尖端扭转性室性心动过速TDP心电监测心律失常识别与治疗60尖端扭转性室性心动过速TDP心电监测心律失常识别与治疗60（三）心室扑动与颤动：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达2

12、00250次分，心脏失去排血功能。心电监测心律失常识别与治疗61（三）心室扑动与颤动：心电监测心律失常识别与治疗61室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。心电监测心律失常识别与治疗62室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏心室扑动与颤动心电监测心律失常识别与治疗63心室扑动与颤动心电监测心律失常识别与治疗63心室扑动心电监测心律失常识别与治疗64心室扑动心电监测心律失常识别与治疗64心电监测心律失常识别与治疗65心电监测心律失常识别与治疗65心室

13、颤动心电监测心律失常识别与治疗66心室颤动心电监测心律失常识别与治疗66预激综合征(Wolff-Parkinson-White, WPW)心电监测心律失常识别与治疗67预激综合征(Wolff-Parkinson-White,心电图表现典型Kent束；PR间期0.12s，有与主波方向一致的预激波，QRS波群时限增宽, 0.110.16s, 拌有继发性ST-T改变, 阵发性室上性心动过速史。 变异型James束(L-G-L综合征): PR间期0.12s，但无预激波。隐匿性。心电监测心律失常识别与治疗68心电图表现典型Kent束；PR间期6.5mmol/L,则QRS波群增宽,P-R及Q-T间期延长,

14、 ST段压低。当血清钾增高7mmol/L,QRS波群进一步增宽,P-R及Q-T间期进一步延长，P波增宽,振幅减低,甚至消失, 高血钾的最后阶段,宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾可引起室性心动过速或过缓 、心室扑动或颤动,甚至心脏停搏。 心电监测心律失常识别与治疗103高血钾 细胞外血钾浓度超过5.5mmol/L,致使Q-T间期心电监测心律失常识别与治疗104心电监测心律失常识别与治疗104低血钾ST段压低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、双峰，Q-T间期一般正常或轻度延长,表现为QT-U间期延长。低血钾明显时,可使QRS波群时限延长,P波振幅增高。低血钾可引起房性心动过速、室

15、性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞、以及房室传导阻滞等各种心律失常。 心电监测心律失常识别与治疗105低血钾ST段压低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、双峰心电监测心律失常识别与治疗106心电监测心律失常识别与治疗106心律失常治疗原则一、严重心律失常应紧急处理(室颤、室扑、室速等)二、心律失常伴血流动力学改变，应积极治疗同时分析去处病因三、心律失常但血流动力学尚能维持，分析病因诱因，配合适当治疗心电监测心律失常识别与治疗107心律失常治疗原则一、严重心律失常应紧急处理(室颤、室扑、室速心律失常治疗一、起搏、复律和除颤（略）二、药物治疗心电监测心律失常识别与治疗108心律失常治疗一、

16、起搏、复律和除颤（略）心电监测心律失常识别与分 类作 用作用靶位EGG变化药 物A降低0相除极速率Na和K通道QRS和QT延长普鲁卡因胺， 奎尼丁， 胺碘酮B降低0相除极速率Na通道QRS不变或缩短利多卡因 ，苯妥英，美西律 C降低0相除极速率Na通道（强）QRS轻度延长普罗帕酮 抑制4相自动除极，间接阻滞Ca2通道受体PR延长艾司洛尔， 心得安，胺碘酮 阻止K外流K通道QRS和QT延长胺碘酮， 溴苄胺 抑制Ca2内流Ca2通道PR延长维拉帕米， 地尔硫卓， 胺碘酮 ，腺苷， 三磷酸腺苷 抗心律失常药分类 心电监测心律失常识别与治疗109分 类作 用作用靶位EGG变化药 物A降低0药 物药理作

17、用药动学适应证禁忌证剂量和用法普鲁卡因酰胺(procainamide)（A类）降低4相除极速率，降低自律性；抑制0相Na+内流，减慢传导；减慢3相K+外流，延长不应期血药达峰值：肌注1015min，静注4min。消除半衰期36h，主要肝内消除，原型55及代谢产物85经肾排出广谱抗心律失常药，多用于治疗快速型室性心律失常(包括室速)房室传导阻滞缓注100mg，以后25mg/min，第1h可达1g，以后酌情26mg/min 心电监测心律失常识别与治疗110药 物药理作用药动学适应证禁忌证剂量和用法普鲁卡因降低4利多卡因(lidocaine)（B类）降低浦氏纤维自律性；缩短动作电位时程；减慢传导；降

18、低后除极电位幅度静注5min血药达高峰，维持1530min，有效血药浓度35g/ml。半衰期90120min，72肝代谢，10经肾排出主要用于室性心律失常；尤其适用于急性心肌缺血或心梗引起的心律失常。静注50100mg(1mg/kg)，以后14mg/min维持,总量1500mg/24h美西律(mexiletine)（B类）抑制除极速率而不改变静息电位或动作电位时程，其他作用与利多卡因类似静注12min见效，有效血药浓度0.52.0g/ml，半衰期1011h，主要肝代谢，10经肾排出有症状的室性心律失常；难治性心律失常；强心甙中毒的心律失常房室传导阻滞；未经洋地黄化的房颤或房扑静注250mg，然

19、后500mg，1次/6h苯妥因(phenytoin)（B类）降低窦房结和浦氏纤维自律性；缩短不应期；抑制和降低心肌应激性口服812h血药达高峰，半衰期2224h。有效血药浓度1012g/ml，主要肝代谢特别适用于强心甙中毒所致的各种心律失常低血压、心动过缓、房室阻滞、严重心肝肾衰竭、孕妇缓慢静注50100mg，每隔15min可重复1次,最大量1015mg/kg心电监测心律失常识别与治疗111利多卡因降低浦氏纤维自律性；缩短动作电位时程；减慢传导普罗帕酮(心律平)(propafenone)（C类）降低0相最大上升速率，减慢传导；轻度延长动作电位时程和有效不应期；中度受体受体和钙离子拮抗作用口服吸

20、收迅速，23h血药达峰值，有效血药浓度0.23.0g/ml，半衰期8h，主要肝代谢室上性或室性心动过速或异位搏动；预激综合征；复律后室颤心衰、严重低血压和心动过缓、心内传导阻滞及病窦；严重POCD静注12mg/kg，或70mg稀释于葡萄糖液20ml中，510min注完艾司洛尔(esmolol)（类）降低窦房结自律性和房室结传导性静注利用率高，消除半衰期9 10min，主要由红细胞水解消除，并经肾排出快速室上性心律失常；急性心梗和不稳定性心绞痛；高血压严重心动过缓和房室传导阻滞、心衰、POCD静注0.5mg/kg，然后50200g/(kgmin)维持心电监测心律失常识别与治疗112普罗帕酮降低0

21、相最大上升速率，减慢传导；轻度延长动作电位表12-5续表胺碘酮(amiodarone)（类）降低窦房结自律性，抑制浦氏纤维和房室结传导；延长动作电位和有效不应期；非竞争性和受体阻滞作用。静注510min见效，有效血药浓度1.02.5g/ml，半衰期1011h，主要肝代谢最有效的抗心律失常药之一，可治疗难治性的房性或室性心律失常窦房、房室或室内传导阻滞；碘过敏、孕妇或哺乳期妇女静注23mg/kg，20min内注完，然后900mg24h内滴完。溴苄胺(bretylium)（类）延长动作电位和有效不应期，阻止折返；降低损伤区和正常组织间膜电位差别，提高传导速度和室颤阈值静注15min起效，4h作用最

22、强，有效血药浓度0.51.5g/ml，半衰期510h，主要以原型经肾排出室速、室颤，尤其是经历除颤和心外按压的病人静注510mg/kg，总量2030mg/kg；维持5mg/kg，1次/6h或12mg/kg滴注心电监测心律失常识别与治疗113表12-5续表胺碘酮降低窦房结自律性，抑制浦氏纤维和房室结维拉帕米(异搏定)(verapamil)（类）降低窦房结自律性；抑制房室结传导；抑制延迟后除极。静注13min生效，有效血药浓度80100g/ml，半衰期35h，主要肝代谢室上性心律失常；心绞痛和高血压房室阻滞、房颤并预激、心源性休克或哮喘；已用阻滞剂静注5g /(kgmin)，或2mg稀释至20ml缓注腺苷(adenosine)（类）开放钾通道，除极细胞膜，取消钙离子通道开放所需膜极性，抑制窦房结的自律性和房室传导室上性心律失常及房室折返性心动过速；儿童阵发性室上性心动过速。房室传导阻滞及病窦综合征；药物过敏者腺苷6mg，2s内注完，如需可再次给药612mg；三磷酸腺苷（ATP）1020mg缓注心电监测心律失常识别与治疗114维拉帕米降低窦房结自律性