医院感染管理手册

1、PAGE 洋县医院感染管理工作手册科室：年度：（资料至少少保存33年）填 写 说说 明1、本手册册是科室室医院感感染管理理工作质质量考核核依据，各各项内容容要求及及时填写写，字迹迹清楚。2、本手册册应由科科室医院院感染管管理小组组组长指定定人员妥妥善保管管。3、医院感感染管理理科将定定期对科科室感染染管理工工作质量量进行督督查，督督查结果果列入考考核。4、对于院院感科和和本科在在检查中中发现的的问题，科科室应在在月质量量控制自自查考核核小结上上有记录录和评估估分析，提提出整改改措施并并落实。5、如遇医医院感染染管理特特殊情况况需记录录，可另另加附页页。6、培训考考核笔试试必须保保留试卷卷。7、

2、本手册册按年度度编印，每每年一册册，每年初初更换新新册，请请注意保保管。一、科室控控感组织：组 长（科科主任）：副组长（护护士长）：成 员： 监监控医生生： 监监控护士士：二、科室2201 年医医院感染染管理工工作计划划三、科室医医院感染染控制制度度：四、科室感感染管理理小组职职責：科室感染管管理小组组由科主主任、护护士长、监监控医生生、护士士组成。在在科主任任、护士士长领导导下开展展工作。其其主要职职责：1、负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科室医院院感染的的特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。2、监控医医师对本本科疑似似或确诊诊的医院院感染病病例，督督促经治治医生及

3、及时采集集标本送送检，进进行病原原学及药药敏检查查，以明明确诊断断，及时时治疗。3、对疑似似或确诊诊的医院院感染病病例、耐耐药菌患患者，224小时时内上报报感染办办，并由由经治医医生填写写感染病病例上报报卡，科科室做好好登记记记录。如如为传染染病，则则按传传染病防防治法规规定处理理。4、对科室室环节质质量进行行检查，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告科科主任及及医院感感染管理理科，并并积极协协助流行行病学调调查，采采取有效效措施控控制蔓延延并做好好记录。5、监督检检查本科科室抗感感染药物物使用情情况。6、督导检检查本科科室人员员执行

4、无无菌技术术操作、消消毒隔离离制度，以以及消毒毒药械和和一次性性医疗用用品的使使用、医医疗废物物的分类类收集、运运送与处处置，做做好登记记。7、做好科科室院内内感染的的预防控控制，每每月有活活动、有有记录。8、组织本本科室医医院感染染知识的的培训，宣宣传医护护人员自自我防护护知识，预预防各种种传染病病及锐器器刺伤，新新入科及及实习进进修人员员必须培培训，做做好记录录。9、推进科科室的手手卫生工工作，手手卫生知知识知晓晓率达到到1000%，手手卫生正正确率90%。10、定期期对科室室重点部部位的环环境卫生生学、消消毒灭菌菌效果进进行监测测，紫外外线每季季度检测测一次有有结果记记录并及及时汇总总、

5、上报报有关信信息。11、遇有有突发公公共卫生生事件，科科室控感感小组按按全院统统一规定定负责科科内消毒毒隔离措措施工作作的组织织落实。五、监控医医生及护护士职責責：临床兼控医医师职责责1、随时掌掌握本科科病人医医院感染染情况，发发现可疑疑或确诊诊的医院院感染病病例，督督促经治治医生及及时送病病原学检检查、药药敏试验验及必要要的检查查，以明明确诊断断，早期期治疗，并并督促其其及时填填写医院院感染登登记表，224小时时之内报报感染管管理科，使使科室漏漏报率小小于100%。2、督促、检检查病区区的无菌菌操作技技术、消消毒隔离离、抗生生素合理理应用执行行情况，3、发现医医院感染染流行趋趋势或暴暴发时，

6、须须立即向向科主任任及医院院感染管管理科汇汇报，积积极协助助专职人人员调查查发病原原因，感感染源和和途径，采采取有效效的控制措措施，控控制蔓延延。4加强和和感染管管理科的的沟通，对对医院感感染预防防和控制制提出合合理化的的建议。5对本科科医务人员进进行预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。临床兼控护护士职责责1、在护士士长领导导和医院院感染管管理专职职人员的的业务指指导下进进行工作作。2、负责病病区或科科室医院院感染监监控及资资料的收收集和上上报。3、督促检检查消毒毒隔离、无无菌操作作技术质质量、医医疗废物物管理，发发现问题题及时解解决严把把质量关关。4、发现医医院感染染暴发流流行趋势势时应

7、立立即向医医院感染染管理科科汇报，并并协助专专职人员员进行调调查，积积极采取取控制措措施。5、负责对对本病区区或科室室工作人人员进行行医院感感染知识识的宣传传教育。6、加强和和感染管管理科的的沟通，对对医院感感染的预预防和控控制提出出合理化化的建议议。消毒灭菌效效果及环环境卫生生学监测测项目、频频率、正正常值表1 消毒毒灭菌效效果监测测监测内容监测方法监测时间卫生学标准准压力蒸汽灭灭菌工艺监测化学监测生物监测B-D试验验每锅每包每周每天不得检出任任何微生生物使用中紫外外线日常监测灯管辐射强强度生物监测每次半年必要时70ww/cmm2 （新灯管90w/ccm2）消毒后内窥窥镜生物监测每季度细菌数

8、220cffu/件件不得检出致致病微生生物灭菌后内窥窥镜生物监测每月不得检出任任何微生生物透析用水生物监测每月细菌数2200ccfu/ml透析液生物监测每月细菌数2200ccfu/ml呼吸机管路路生物监测每季度细菌数220cffu/1100ccm2表2 消消毒灭菌菌剂监测测监测内容监测方法监测时间卫生学标准准使用中消毒剂其它消毒剂剂生物监测化学监测每季度每日细菌含量1000cfuu/mll（含氯制剂剂）皮肤黏膜消消毒剂生物监测每季度细菌含量10ccfu/ml使用中灭菌菌剂生物监测化学监测每月每周（用于于腔镜每每日监测测）每日不得检出任任何微生生物（戊二醛）（过氧乙酸酸）表3 医护护人员手手卫生

9、监监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准准医务人员手手生物监测每季度外科手细菌菌数5cffu/ccm2卫生手细菌菌数10ccfu/cm22表4 输血血科冰箱箱监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准准冰箱空气生物监测每月细菌数88cfuu/100minn或200ccfu/m3 无霉霉菌生长长表5 医院重重点科室室环境监监测标准准监测科室监测方法监测时间卫生学标准准空气物表非洁净手术术部（室室）、非非洁净骨骨髓移植植病房、产产房、导导管室、新新生儿室室、器官官移植病病房、烧烧伤病房房重症监监护病房房、血液液病病区区生物监测每月细菌菌落总总数4cfuu/(115miin直径9ccm平皿皿)细菌菌落数

10、数5cffu/ccm2儿科病房、母母婴同室室、妇科科检查室室、人流流室、治治疗室、注注射室、换换药室、输输血科、供供应室、血血透室、急急诊室、化化验室、各各类普通通病室、感感染疾病病科门诊诊及其病病房生物监测每月细菌菌落总总数4cfuu/(55minn直径9ccm平皿皿)细菌菌落数数10ccfu/cm22*医院院 科耐药菌菌监测登登记（全年） 2页（330行）*医院院 科医务务人员职职业暴露露登记（全年）损伤日期姓名年龄职业类别损伤事由上报时间上报人签名备注：医务务人员发发生职业业暴露后后，逐级级上报，科科室做好好登记。201 年 月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯

11、消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料罐500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：

12、检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六：月自查查考核评评分标准准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 1月月医院感感染质量量

13、控制自查查考核小小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年22月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等

14、）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六：月自查查考核评评分标准准病房治疗室、

15、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 2月月医院感感染质量量控制自查查考核小小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年33月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物

16、品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改

17、进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六： 3月月自查考考核评分分标准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 3月月医院感感染质量量控制自查查考核小小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施

18、：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年44月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记

19、录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六： 4月月自查考考核评分分标准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总

20、分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 4月月医院感感染质量量控制自查查考核小小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年55月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种

21、管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记

22、录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六：月自查查考核评评分标准准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 5月月医院感感染质量量控制自查查考核小小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：

23、参加人员：主持人：内容：201 年66月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作

24、等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六：月自查查考核评评分标准准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手

25、使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、6月医医院感染染质量控制制自查考考核小结结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年77月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记

26、录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改

27、进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六：7月自自查考核核评分标标准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 7月月医院感感染质量量控制自查查考核小小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年88月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方

28、法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录

29、时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六： 8月月自查考考核评分分标准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、8月医医院感染染质量

30、控制制自查考考核小结结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年99月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作

31、等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六： 9月月自查考考核评分分标准病房治

32、疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 9月月医院感感染质量量控制自查查考核小小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年110月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度

33、度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操

34、作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六： 100月自查查考核评评分标准准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 100月医院院感染质质量控制制自查考考核小结结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原

35、因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年111月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环

36、环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：六： 111月自查查考核评评分标准准病房治疗室、换换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫卫生及消消毒

37、效果果监测结结果汇总总分析项 目采样份数合 格不合格合格率%再次监测结结果合格不合格空 气物体表面医务人员手手使用中消毒毒剂使用中灭菌菌剂合 计评价分析： 质控员员签名：八、 111月医院院感染质质量控制制自查考考核小结结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：原因分析：改进措施：跟踪检查记记录：检查人： 时间间：九、院感三三级网络络会议内内容记录录时间：地点：参加人员：主持人：内容：201 年112月一、消毒隔隔离及消消毒液浓浓度监测测登记消毒方 法法日期含氯消毒液液75%酒精精精精无菌物品更更换设备仪器保保洁签 名 配置浓度度消毒物品听诊器消毒杯无菌容器敷料桶500mg/l1000m

38、g/l体温表湿化瓶止血带各种管道物表擦拭吸引器瓶备注：根据据需要在在相应栏栏内打“”二、第一周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：三、第二周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：四、第三周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包包括现场场查看、查查资料、提提问、操操作等）改进措施：跟踪检查记记录： 检检查人： 时间间：五、第四周周 环环节质量量自查记记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题