临床诊疗学医学知识专题讲座培训课件

1、临床诊疗学医学知识专题讲座临床诊疗学医学知识专题讲座 第二篇 问诊 （Inquiry）临床诊疗学医学知识专题讲座2 第二篇 问诊临床诊疗学医学知识专题讲座2 目的要求 (objective and requirement) 充分认识问诊的重要性掌握问诊的重要内容与方法 临床诊疗学医学知识专题讲座3 目的要求临床诊疗学医学知识专题讲座3 问诊 (inquiry)- 通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经综合分析作出临床判断。 问诊是病史采集（history taking）的主要手段。临床诊疗学医学知识专题讲座4 问诊 (inquiry)-临床诊疗学医学知识专 一、问诊的内容 （Conte

2、nts of inquisition）临床诊疗学医学知识专题讲座5 临床诊疗学医学知识专题讲座5 （一）一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、通讯地址、工 作单位、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者、可靠程度临床诊疗学医学知识专题讲座6 （一）一般项目（general data）临床诊疗学 （二）主诉（chief complaints） 患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状或体征 本次就诊最主要的原因及持续时间 （20字） 临床诊疗学医学知识专题讲座7 （二）主诉（chief complaints）临床诊 注意： 简明 按时间先后排列 症状、体

3、征较多需综合分析出更贴 切的主诉 举例：规律性上腹痛三年，伴嗳气。 发热、咳嗽、胸痛三天。临床诊疗学医学知识专题讲座8 注意：临床诊疗学医学知识专题讲座8 （三）现病史 （history of present illness） 患病后发生、发展、演变、诊治经过 1 起病情况与患病的时间 2 主要症状的特点 3 病因与诱因 4 病情的发展与演变 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中的一般情况临床诊疗学医学知识专题讲座9 （三）现病史临床诊疗学医学知识专题讲座9 （四）既往史（past history） 既往健康状况、过去曾患的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射 过敏、尤与现病有密切关系疾病

4、临床诊疗学医学知识专题讲座10 （四）既往史（past history）临床诊疗学医学（五）系统回顾（systems review） 1. 呼吸系统 (respiratory system) 咳嗽 (cough) 咳痰 (sputum ) 咯血 (hemoptysis) 呼吸困难 (dispnea) 胸痛 (chest pain) 临床诊疗学医学知识专题讲座11（五）系统回顾（systems review）临床诊疗学医 2. 循环系统 (circulation system) 心悸 (palpitation) 心前区疼痛 (epicardial pain) 活动后气急、下肢浮肿 (limbs

5、edema) 临床诊疗学医学知识专题讲座12 2. 循环系统 (circulation s 3.消化系统 (digestion system) 腹痛 (abdominal pain) 腹泻 (diarrhea) 呕吐 (vomiting) 嗳气 (belch) 腹胀 (abdominal distension) 反酸 (sour regurgitation) 呕血 (hematemesis) 临床诊疗学医学知识专题讲座13 3.消化系统 (digestion system)临 4.泌尿系统 (urinary system) 尿频 (frequent micturition) 尿痛 (urody

6、nia) 尿急 (urgency of urination) 血尿 (hematuria) 排尿困难 (urinary dysfunction) 临床诊疗学医学知识专题讲座14 4.泌尿系统 (urinary sy 5. 造血系统 (hemapoietic system ) 皮肤苍白 (pale) 乏力 (fatigue) 头昏眼花 (vertigo) 出血点 (petechia) 瘀斑 (ecchymosis) 淋巴结肿大 (lymphadenectasis) 肝脾肿大 (hepatosplenomegaly)临床诊疗学医学知识专题讲座15 5. 造血系统 (hemapoietic syst

7、e 6. 内分泌系统及代谢 (endocrine system and metabolism ) 多饮 (polydipsia) 多尿 (polyuria) 多食 (overeating) 怕热 (afraid of heat) 乏力 (fatigue) 肥胖/消瘦 (obesity/magersucht) 色素沉着 (pigment) 闭经 (amenorrhea)临床诊疗学医学知识专题讲座16 6. 内分泌系统及代谢临床诊疗 7. 神经系统 (center nerve system) 头痛 (headache) 失眠 (insomnia) 瘫痪 (paralysis) 惊厥 (convul

8、sion) 嗜睡 (lethargy) 记忆力减退 (hypomnesis) 性格失常 (disposition disorder)临床诊疗学医学知识专题讲座17 7. 神经系统 (center nerve syst 8. 肌肉骨骼系统 (muscle and bone system) 疼痛 (pain) 痉挛 (spasm) 萎缩 (atrophy) 瘫痪 (paralysis) 关节红肿/畸形 (arthroncus / limb deformation) 运动障碍 (dyskinesia) 肢体无力 (limb fatigue)临床诊疗学医学知识专题讲座18 8. 肌肉骨骼系统 (mus

9、cle and bone s （六）个人史（personal history） 1 社会经历 2 职业及工作条件 3 习惯与嗜好 4 冶游史临床诊疗学医学知识专题讲座19 （六）个人史（personal history）临床诊 （七）婚姻史（marital history） 结婚年龄 配偶情况 夫妻关系 临床诊疗学医学知识专题讲座20 （七）婚姻史（marital history）临 （八）月经史（menstrual history） 行经期（天） 初潮末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天） 36天 例如：14 98.1.8（或48岁） 2830天临床诊疗学医学知识专题讲座21 （八

10、）月经史（menstrual history）临 生育史（childbearing history） 妊娠x次 顺产x胎 流产x胎 早产x胎 难产及病情 临床诊疗学医学知识专题讲座22 生育史（childbearing his （九）家族史（family history） 直系亲属为主 健康状况 遗传性疾病临床诊疗学医学知识专题讲座23 （九）家族史（family history） 二、问诊的方法与技巧 (methods and technique of inquisition)临床诊疗学医学知识专题讲座24 二、问诊的方法与技巧临床诊疗学医学知识专题讲座24 1. 礼节性的交谈开始 2. 不

11、生硬地打断患者的叙述 3. 追溯首发症状开始确切时间至目前的 演变过程 4. 问诊的两个项目间使用过渡语言 5. 据具体情况采用不同类型的提问 临床诊疗学医学知识专题讲座25 1. 礼节性的交谈开始临床诊 6. 提问注意系统性、目的性避免重复提问 7. 询问每一部分结束时进行归纳小结 8. 避免医学术语 9. 及时核实陈述中不确切或有疑问的情况 10. 仪表、礼节和友善的举止临床诊疗学医学知识专题讲座26 6. 提问注意系统性、目的性避免重复提问临床诊 11. 恰当运用评价、赞扬与鼓励语言 12. 询问经济情况及有无精神上支持 13. 了解患者的期望及就诊确切目的和要求 14. 用巧妙而仔细的

12、方法了解患者理解程度 15. 结束应感谢患者的合作并说明下一步计划临床诊疗学医学知识专题讲座27 11. 恰当运用评价、赞扬与鼓励语言临床诊疗学医学知 三、重点问诊的内容与方法 (methods and contents of key inquisition)临床诊疗学医学知识专题讲座28 三、重点问诊的内容与方法临床诊疗学医学知识专题讲座2 重点的病史采集 （problem-focused history taking） 对就诊的最主要或“单个”问题（现病 史）问诊、收集除现病史外的其他病史中与 该问题密切相关的资料临床诊疗学医学知识专题讲座29 重点的病史采集 具有病理生理学和疾病的知识、

13、病史资料 分类提出诊断假设的能力 需做重点病史采集的主要是急诊和门诊 应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行临床诊疗学医学知识专题讲座30 具有病理生理学和疾病的知识、病史资料临床诊疗学 需获得主要症状的发生、强度和频度、加 重和缓解因素及相关症状等 病人的主要症状或主诉提示了需要做重点 问诊的内容临床诊疗学医学知识专题讲座31 需获得主要症状的发生、强度和频度、加临床诊疗学医学 四、特殊情况的问诊技巧(technique of inquisition in certain condition)临床诊疗学医学知识专题讲座32 四、特殊情况的问诊技巧临床诊疗学医学知识专题讲座3 （一） 缄默与忧伤

14、 （二） 焦虑与抑郁 （三） 多话与唠叨 （四） 愤怒与敌意 临床诊疗学医学知识专题讲座33 （一） 缄默与忧伤临床诊疗学医学知 （五） 多种症状并存 （六） 说谎和对医生不信任 （七） 文化程度低下或语言障碍 （八） 重危、晚期患者 临床诊疗学医学知识专题讲座34 （五） 多种症状并存临床诊疗学医学知识专题 （九） 残疾患者 （十） 老年人 （十一） 儿童 （十二） 精神疾病患者临床诊疗学医学知识专题讲座35 （九） 残疾患者临床诊疗 第五篇 病历书写History writing （P361） 临床诊疗学医学知识专题讲座36 第五篇 病历书写临床诊疗学医学知识专题讲座36 目的要求 (ob

15、jective and requirement)1. 充分认识病历是记录病人发病情况、病情演 变、治疗措施的医疗档案，是医教研的原始 资料，并具法律依据。2.通过学习，完成病历采集、体检，适当参考辅助检查，独立缮写出格式规范的完整病历;并逐步培养作出临床诊断的正确思维方法和综合分析能力。临床诊疗学医学知识专题讲座37 目的要求 (objective and requ 本课重点 (key point) 掌握病历采集、体格检查，适当参考辅助检查，独立写出格式规范的完整病历，并作出临床诊断。临床诊疗学医学知识专题讲座38 本课重点 (key point)临床诊疗学医学 病历重要性（History i

16、mportant） 1. 发病情况、病情发展、转归、诊疗的 系统记录 2. 反映医疗质量和学术水平 3. 医疗纠纷及诉讼的重要依据 4. 为医教研提供宝贵资料 5. 是每位医师必须的临床基本功临床诊疗学医学知识专题讲座39 病历重要性（History important）临床 病历书写的基本要求(general requirement of history writing)临床诊疗学医学知识专题讲座40 病历书写的基本要求临床诊疗学医学知识专题讲座40 1. 内容真实 病历客观、反映真实、不臆想 和虚构 2. 格式规范 传统病历和表格病历 3. 描述精练 用词恰当 4. 书写全面 不遗漏、字迹

17、清晰、不可 潦草和涂改临床诊疗学医学知识专题讲座41 1. 内容真实 病历客观、反映真实、不臆想临床诊 病历书写的种类、格式与内容(kinds、rules and content of history)临床诊疗学医学知识专题讲座42 病历书写的种类、格式与内容临床诊疗学医学知识专题讲座 住 院 期 间 病 历 （Admission history）临床诊疗学医学知识专题讲座43 住 院 期 间 病 历临床诊疗学医学 一、住院病历 (Admission history) 包括完整病历、入院记录 、病程记录 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录等 必须在病人入院后24小时内完成 由实

18、习或住院医师书写 临床诊疗学医学知识专题讲座44 一、住院病历 (Admission history) （一）住院病历格式与内容 (format and content of admission history ) 一般项目（general data） 主诉 （chief complaints） 现病史 （history of present illness） 既往史 （past history） 临床诊疗学医学知识专题讲座45 （一）住院病历格式与内容临床诊疗学医学知识专题讲座45 系统回顾 （systems review） 个人史 （personal history） 婚姻史 （marit

19、al history ） 月经史 （menstrual history） 生育史 （childbearing history） 家族史 （family history）临床诊疗学医学知识专题讲座46 系统回顾 （systems review） 体格检查 （physical examination） 实验室检查（laboratory examination） 摘要 （abstract） 初步诊断 （primary diagnosis） 医师签名 （sign of the doctor）临床诊疗学医学知识专题讲座47 体格检查 （physical exa （二）表格式住院病历 （P364） (ad

20、mission history in table) 主诉、现病史以外内容进行表格化书写临床诊疗学医学知识专题讲座48 （二）表格式住院病历 （P364）临床诊疗学医学知识专题 （三）住院病历举例 (admission history sample clerking ) (P370)临床诊疗学医学知识专题讲座49 （三）住院病历举例临床诊疗学医学知识专题讲座 二、常用医疗文件 (general medical files ) （一）入院记录 ( admission record) (P377） 1. 主诉及现病史同住院病历、余简明记 录、勉去摘要 2. 重点突出、简明扼要、24h内完成由住 院医

21、师书写 3. 入院记录格式与内容举例 临床诊疗学医学知识专题讲座50 二、常用医疗文件 (general medical f （二）病程记录 (record of the illness process ) 1.病人住院期间病情发展变化和诊治 过程的全面记录 2.根据病情可一日或数日或随时记录临床诊疗学医学知识专题讲座51 （二）病程记录临床诊疗学医学知识专题讲座51 3.一般病程记录的内容： 自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠 大小便 病情变化、症状及体征新变化、实验 室及器械检查结果分析、判断和评价 临床诊疗学医学知识专题讲座52 3.一般病程记录的内容：临床诊疗学医学知识专题讲 各种诊疗操

22、作的记录 临床诊断的补充或修正及修改依据 各级医师诊治意见 治疗情况、用药理由及反应、医嘱变 更及理由 临床诊疗学医学知识专题讲座53 各种诊疗操作的记录临床诊疗学医学知识专题讲座5 各科会诊意见 医患间沟通情况 病情有重大转折或超过 一个月作阶段小结 记录时间及签名临床诊疗学医学知识专题讲座54 各科会诊意见临床诊疗学医学知识专题讲座54 4.首次病程记录 要求：高度概括、突出重点 提出诊断、鉴别诊断及依据 检查项目及其理由 治疗措施及诊疗计划 临床诊疗学医学知识专题讲座55 4.首次病程记录临床诊疗学医学知识专题 （三）会诊记录 (consultation record) 1. 有关科室会

23、诊 2. 集体会诊 （四）转科记录 (transfer record ) 1. 转入 2. 转出 临床诊疗学医学知识专题讲座56 （三）会诊记录 (consultation reco （五）出院记录 (discharge record) 1. 各常规项目 2. 各种特殊检查号码 3. 简述入院理由、病史及体征、主要 检查结果、诊疗经过 临床诊疗学医学知识专题讲座57 （五）出院记录 (discharge record)临 4. 出院时情况 5. 出院医嘱、注意事项和要求 6. 在门诊病历上书写“出院记录” 记录日期与号码 住院经过 出院诊断 出院时情况和医嘱 临床诊疗学医学知识专题讲座58 4

24、. 出院时情况临床诊疗学医学知识专题 （六）死亡记录 (death record ) （七）其他 (others ) 包括：术前小结 术后记录 手术记录临床诊疗学医学知识专题讲座59 （六）死亡记录 (death rec 三、再次住院病历 (readmission history) 1. 旧病复发再住院 记入过去住院摘要及 末次出院后到本次入院前的病情与治疗 经过、省略既往史、系统回顾、个人史 补充新的情况 2. 新患疾病再入院 按完整住院病历格式 编写临床诊疗学医学知识专题讲座60 三、再次住院病历 (readmission hist门 诊 病 历 (Outpatient history)临

25、床诊疗学医学知识专题讲座61门 诊 病 历 临床诊疗学医学知识专题讲座61 一、 书写要求 (requirement of writing) 1. 简明扼要、重点突出 2. 待诊1-2次不能确诊应会诊或收入院 3. 急诊病历应详细记录（时间、症状、 体征、抢救过程等） 4. 应有签全名或盖章临床诊疗学医学知识专题讲座62 一、 书写要求 (requirement o 二、书写内容 (contents of writing) （一）初诊 (first visit) 封面填写、日期时间、主诉、病史、体 检、实验室和特殊检查、初 步诊断、处 理意见、签全名 临床诊疗学医学知识专题讲座63临床诊疗学医

26、学知识专题讲座63 （二）复诊 (return visit ) 日期时间、初诊后情况、体检、 补充检查、诊断、处理、签全名临床诊疗学医学知识专题讲座64临床诊疗学医学知识专题讲座64临床诊疗学医学知识专题讲座培训课件 第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法(Steps of disease diagnosing and methods of clinical thought)（P385）临床诊疗学医学知识专题讲座66 第六篇 临床诊疗学医学知识专题讲座66 一、诊断疾病的步骤 ( steps of diagnosis) （一）搜集资料（data collection） 1. 病史 (histor

27、y) 2. 体格检查 (physical examination) 边查边问、边查边想 (doing and thinking） 3. 实验室及其他检查 (laboratory and other examination) 临床诊疗学医学知识专题讲座67 一、诊断疾病的步骤 ( steps of diagn （二）分析综合资料（data processing） 资料分组（clustering） 形成假设（hypothesis） 印象 （impression） 初步诊断（primary diagnosis） 临床诊疗学医学知识专题讲座68 （二）分析综合资料（data processin （三）

28、验证或修正诊断（diagnosis correcting） 1. 对全部资料进行核实 2. 合理部署必要的检查 3. 观察疾病的过程 诊断指南（guideline） 诊断树 （diagnostic tree）临床诊疗学医学知识专题讲座69 （三）验证或修正诊断（diagnosis correc 二、临床思维方法 ( methods of clinical thought) 1. 临床实践 2. 科学思维 临床诊疗学医学知识专题讲座70 二、临床思维方法临床诊疗学医学知识专 （一）方法概要 (guideline ) 1.应用临床知识、经验形成的诊断模板 2.推理过程 3.检验诊断过程临床诊疗学医学知识专题讲座71 （一）