中医学伤寒讲座培训课件

1、中医学伤寒讲座中医学伤寒讲座概述伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。病理特点：全身单核-吞噬细胞系统增生性反应临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。中医学伤寒讲座2概述伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。中医学伤寒讲座2一. 病原学病原体：伤寒杆菌沙门菌属中的D群，能运动。长135m，宽0508m培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。 中医学伤寒讲座3一. 病原学病原体：伤寒杆菌中医学伤寒讲座3伤寒杆菌中医学伤寒讲座4伤寒杆菌中医学伤寒讲座4伤寒杆菌电镜照片中医学伤寒讲座5伤寒杆菌电镜照片中医学伤寒讲座5抗原性三

2、种抗原：脂多糖胞壁抗原-“O”抗原鞭毛抗原-“H”抗原多糖毒力抗原-“Vi”抗原。以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。Vi抗原性弱，随着细菌的消失而消失，有助于伤寒杆菌慢性带菌者的筛查。 中医学伤寒讲座6抗原性三种抗原：中医学伤寒讲座6抵抗力自然环境中生活力强耐低温对热与干燥的抵抗力较弱对一般化学消毒剂敏感中医学伤寒讲座7抵抗力自然环境中生活力强中医学伤寒讲座7二. 流行病学流行特征：地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。季节性：四季均可发病，夏秋季最多年龄：儿童和青壮年居多中医学伤寒讲座8二. 流行病学流行特征：中医学伤寒讲座8传

3、染源病人与带菌者病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。带菌者：暂时性带菌者：持续排菌3个月以内慢性带菌者：持续排菌3个月以上慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源中医学伤寒讲座9传染源病人与带菌者中医学伤寒讲座9传播途径粪口途径水和食物污染是暴发流行的主要原因散发病例一般以日常生活接触传播为多。中医学伤寒讲座10传播途径粪口途径中医学伤寒讲座10人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)。免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 中医学伤寒讲座11人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2三. 发病机制 与病理解

4、剖 伤寒沙门菌 回肠集合淋巴结的单核吞噬细胞 已致敏 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变 胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔、肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第23周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出中医学伤寒讲座12三. 发病机制 与病理解剖 伤寒沙门菌 致病因素伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致中医学伤寒讲座13致病因素伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素中医学伤寒讲座13病理特征全身单核吞噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及

5、细胞碎片，称为伤寒细胞，伤寒细胞聚集成团，形成小结节，称为伤寒小结或伤寒肉芽肿。 中医学伤寒讲座14病理特征全身单核吞噬细胞系统的增生性反应中医学伤寒讲座14肠道病变第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。第2周：肿大的淋巴结发生坏死。第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。 肠出血，肠穿孔。第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比脾脏和肝脏病变中医学伤寒讲座15肠道病变第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medi

6、um power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).中医学伤寒讲座16 Salmonellosis, foca伤寒小结中医学伤寒讲座17伤寒小结中医学伤寒讲座17肠道病变中医学伤寒讲座18肠道病变中医学伤寒讲座18Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 中医学伤寒讲座19Many round and oval erosions w四. 临床表现 潜伏期723d，一般为1014d。 典型的临床经过可分为四期：初期极期缓解期恢复期中医学伤寒讲座

7、20四. 临床表现 潜伏期723d，一般为1014d。中医学初期（病程第1周）起病缓慢发热：最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。体温呈阶梯形上升。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。 中医学伤寒讲座21初期（病程第1周）起病缓慢中医学伤寒讲座21伤寒病人体温表中医学伤寒讲座22伤寒病人体温表中医学伤寒讲座22极期（病程第23周）发热 ：稽留热，发热持续1014d。消化系统症状 ：右下腹隐痛和深压痛，多数便秘，10%水样便神经系统症状：表情淡漠、呆滞、反应迟钝 循环系统症状：相对缓脉，心肌炎不明显。玫瑰疹，病程714d，多见于胸腹部，10个以下肝脾肿大：多数轻度的肝脾大。

8、肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。中医学伤寒讲座23极期（病程第23周）发热 ：稽留热，发热持续1014d。玫瑰疹中医学伤寒讲座24玫瑰疹中医学伤寒讲座24玫瑰疹中医学伤寒讲座25玫瑰疹中医学伤寒讲座25缓解期（病程第34周）体温波动，逐步下降食欲渐好，腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩仍有可能出现肠出血或肠穿孔。中医学伤寒讲座26缓解期（病程第34周）体温波动，逐步下降中医学伤寒讲座26恢复期（病程第5周)体温恢复正常食欲好转 通常在1个月左右完全康复。 中医学伤寒讲座27恢复期（病程第5周)体温恢复正常中医学伤寒讲座27中医学伤寒讲座28中医学伤寒讲座28 临床类型轻型：病程短，毒血症状轻

9、普通型：典型迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病逍遥型 ： 病情轻微，因并发症就诊暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。中医学伤寒讲座29 临床类型轻型：病程短，毒血症状轻中医学伤寒讲座29小儿伤寒特点症状不典型：常发生轻型和顿挫型呕吐腹泻等胃肠症状明显，热型不规则、便秘少见肝脾肿大突出玫瑰疹少见白细胞计数常可不减少容易并发并发支气管炎和支气管肺炎肠出血和穿孔少见。中医学伤寒讲座30小儿伤寒特点症状不典型：常发生轻型和顿挫型中医学伤寒讲座30老年人伤寒特点临床表现不典型 发热通常不高神经系心血管系统中毒症状重易并发支气管炎和心功能不全

10、多见胃肠功能紊乱和记忆力减退恢复慢，病死率高中医学伤寒讲座31老年人伤寒特点临床表现不典型中医学伤寒讲座31复发少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。 中医学伤寒讲座32复发少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性，称再燃部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。 中医学伤寒讲座33再燃部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，

11、体温五. 并发症肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周。肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3一4，病 程第24周，好发于末段回肠。溶血性尿毒综合征：病程第1-3周。内毒素所致中毒性心肌炎：病程第23周，严重毒血症中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。其他：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、DIC等中医学伤寒讲座34五. 并发症肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周。中医学六. 实验室检查一般检查细菌学检查免疫学检查分子生物学诊断方法中医学伤寒讲座35六. 实验室检查一般检查中医学伤寒讲座35一般检查血常规：WBC总数减低中性粒细胞减少嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效PLT正常

12、或稍低尿常规：轻度蛋白尿，少量管型便常规：血便、潜血试验阳性骨髓涂片：伤寒细胞中医学伤寒讲座36一般检查血常规：中医学伤寒讲座36细菌学检查血培养：最常用的确诊伤寒的依据。第1-2周骨髓培养：出现阳性的时间与血培养相仿，受抗菌药物影响小，对诊断有困难的疑似者有帮助粪便培养：第2周阳起，性3-4周的阳性率75%尿培养：3-4周的阳性率25%玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价。中医学伤寒讲座37细菌学检查血培养：最常用的确诊伤寒的依据。第1-2周中医学伤免疫学检查肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）伤寒沙门菌“O”与“H”抗

13、原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在180及“H”抗体在1160或以上时，或者O抗体效价有4倍以上的升高，有辅助诊断价值。中医学伤寒讲座38免疫学检查肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）中医学伤肥达反应结果评价1伤寒、副伤寒菌苗接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3-6个月后消失，而H抗体明显升高，可持续数年之久，并且可因其他疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不升高，因此若只有“H”抗体上升而“O”抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。

14、若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是发病早期中医学伤寒讲座39肥达反应结果评价1伤寒、副伤寒菌苗接种之后，O抗体仅有轻度升肥达反应结果评价2伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间具有福分O抗原相同，能刺激机体产生相同的O抗体，所以，O抗体升高只能提示伤寒类细菌感染，不能区分伤寒和副伤寒。伤寒和副伤寒的甲乙丙4种杆菌的H抗原不同，产、生不同的抗体，因此在没有接种过疫苗或患过这种疾病的情况下，当某一种H抗体升高超过阳性效价时，提示某一种细菌感染。中医学伤寒讲座40肥达反应结果评价2伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间具有福分O抗原相肥达反应结果评价3早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高，免疫功能底

15、下老弱或婴幼儿患者肥达反应的效价不高或阴性，故阴性不能排除。沙门菌D群与A群也具有“O”与“H”抗原，与伤寒及副伤寒患者的血清有交叉反应。中医学伤寒讲座41肥达反应结果评价3早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价肥达反应结果评价4结核病、结缔组织病等疾病，在发热过程中可出现肥达反应阳性，为假阳性反应。肥达反应必须动态观察，一般5-7天复查一次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。中医学伤寒讲座42肥达反应结果评价4结核病、结缔组织病等疾病，在发热过程中可出其他免疫学检查检测血清中特异性抗原或抗体被动血凝试验对流免疫电泳协同凝集试验免疫荧光试验酶联免疫吸附试

16、验上述检测方法的实用性有待于进一步评价中医学伤寒讲座43其他免疫学检查检测血清中特异性抗原或抗体中医学伤寒讲座43七. 诊断与鉴别诊断流行病学资料：流行季节、地区 临床特征：发热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大实验室检查 血骨髓培养，血象、肥达反应确诊标准：分离到伤寒杆菌血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160，恢复期效价增高4倍以上中医学伤寒讲座44七. 诊断与鉴别诊断流行病学资料：流行季节、地区中医学伤寒讲中医学伤寒讲座培训课件八. 治疗 一般治疗对症治疗抗菌治疗慢性带菌者的治疗并发症的治疗中医学伤寒讲座46八. 治疗 一般治疗中医学伤寒讲座46一般治

17、疗隔离：按消化道传染病隔离休息 ：发热期卧床休息护理：防止褥疮、肺部感染饮食：高热量、高营养、易消化、少渣 中医学伤寒讲座47一般治疗中医学伤寒讲座47对症治疗高热：物理降温便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂严重毒血症状：激素烦躁不安：镇静剂。 中医学伤寒讲座48对症治疗高热：物理降温中医学伤寒讲座48抗菌治疗 喹诺酮类 ：首选药物孕妇与儿童不宜应用疗程14天氯霉素 有效药物。总疗程约为23周。应密切观察血象的变化。中医学伤寒讲座49抗菌治疗 喹诺酮类 ：中医学伤寒讲座49抗菌治疗头孢菌素类 第二、三代头孢菌素抗菌效果好

18、毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用疗程14d。氨苄西林不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程14天复方新诺明中医学伤寒讲座50抗菌治疗头孢菌素类 中医学伤寒讲座50慢性带菌者的治疗氨苄西林：疗程6周喹诺酮类药物：疗程6周中医学伤寒讲座51慢性带菌者的治疗氨苄西林：疗程6周中医学伤寒讲座51并发症治疗肠出血：禁食，卧床、监护止血、补液输血镇静手术：内科治疗无效中医学伤寒讲座52并发症治疗肠出血：中医学伤寒讲座52并发症治疗肠穿孔：禁食，胃肠减压早期诊断，及早处理，手术治疗足量有效抗生素中医学伤寒讲座53并发症治疗肠穿孔：中医学伤寒讲座53并发症的治疗中毒性心肌炎：卧床肾上腺皮质激素应用改善心肌营养状态的药物洋地黄用药慎重中医学伤寒讲座54并发症的治疗中毒性心肌炎：中医学伤寒讲座54并发症的治