不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南课件

1、不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南1不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果参考AHA/ACC及ESC新近修订的指南结合我国ACS防治的经验中华心血管病杂志，2007，35（4）：295不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南2中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II治疗方式的有用性/有效性

2、的证据或/和意见存在分歧IIa证据/意见倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III证据证实或专家公认该治疗方式无用/无效、有时甚至有害不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南3适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有证据等级证据等级定 义A从多个随机临床研究或荟萃分析中得到的数据B从1个随机临床研究或大型非随机化研究中得到的数据C从专家共识和/或小型研究、回顾研究、注册研究中获得的数据不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南4证据等级证据等级定 义A从多个随机临床研究或荟萃分析中新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视

3、临床基本技能重视危险分层, 掌握冠状动脉血管重建的适应 证和时机心肌损伤标记物稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血, 促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南5新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准, 但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证的掌握情况和造影的阳性率, 避免创伤检查的不恰当及过度使用, 甚至滥用不稳定性心绞痛和非s

4、t段抬高心肌梗死诊断与治疗指南6重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续抬高，将ACS区分为ST段抬高和非抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心梗，少数为Q波心梗不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南7ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床表现静息

5、性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin以上初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在IV级以上恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级)*变异性心绞痛：也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解*加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心绞痛分级不稳定性心绞

6、痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南8临床表现静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin体 征 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南9体 征 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提

7、示严重冠状动脉疾病发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄心电图正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南10心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法不稳新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能重视危险分层, 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血, 促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治

8、疗指南11新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗2007年中国UA/NSTEMI指南更新的内容和依据基于危险评估,分层治疗不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南12症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗200诊断和危险分层建议（1）I类推荐(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平C)(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)(3)进行性胸痛患者应即刻(10

9、min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)(4)所有ACS患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定；也可以测定CK-MB(证据水平C)不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南13诊断和危险分层建议（1）I类推荐(1)静息性胸痛时间大于2诊断和危险分层建议（2） IIa类推荐症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平C)IIb类推荐测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南14诊断和危险分层建议（2） IIa类推荐症状发

10、作6h内的不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层 不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007，35（4）：295不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南15不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层 不稳定心如何进行NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评分系统进行危险分层常用NSTE-ACS危险评分系统 (GRACE，TIMI，PURSUIT) 来自大规模RCT危险因素分析 采用常用临床指标进行评价 方便实用，可进行快速评分 对预后判断符合率较高ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revisio

11、n. Circulation 2007;116;e148-e304不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南16如何进行NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评 GRACE危险评分法 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，涉及8个变量ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南17 GRACE危险评分法 根据对住院死亡率和出院后6个月

12、死亡率下载地址： 免费软件:计算GRACE危险评分 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南18下载地址： 免费软件:计算GRACE危险评分 不稳定性心绞痛Non STE-ACS: 院内死亡率预测 Non STE-ACS: 6个月院外死亡率预测Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南19Non STE-ACS: 院内死亡率预测 Non STE-ATIMI 危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄50； 以前有

13、 PCI/CABG史124h 内静息心绞痛发作 2次1ST段改变(偏离 0.5mm)1心肌标志物升高（CK-MB or 肌钙蛋白）1总分：07分低危:02分;中危:34分;高危:57分不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南20TIMI 危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险根据危险分层确定治疗策略高危患者尽快用IIb/IIIa拮抗剂,并行冠脉造影决定血运重建方式极高危患者在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建低危患者抗栓而不溶栓抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素-受体阻滞剂硝酸酯类择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取相

14、应治疗冠脉造影血运重建 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南21根据危险分层确定治疗策略高危患者尽快用IIb/IIIa拮抗新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能重视危险分层, 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血, 促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南22新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基心肌损伤标记物与STEMI JACC,2000,36:959不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南2

15、3心肌损伤标记物与STEMI JACC,2000,36:959TnT与ACS的危险分层Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南24TnT与ACS的危险分层Newby LK, et al. C心肌损伤标记物 （1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并提供有价值的预后信息尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出NSTEMI诊断时，还应结合临床症状、体征及心电图变化综合考虑如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在症状发作后8-12h再次测定肌钙蛋白 不稳定性心绞痛和非st

16、段抬高心肌梗死诊断与治疗指南25心肌损伤标记物 （1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险 CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南26心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏

17、死的患者，诊断敏新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能重视危险分层, 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块, 预防血栓, 控制心绞痛和心肌缺血, 稳定病情PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南27新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基稳定斑块他汀类药物 他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多证据在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南2

18、8稳定斑块他汀类药物 他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多ARMYDA-ACS研究复合主要终点 (30-天死亡, MI, TVR)%517P=0.01JACC 2007;49:1272对象:170例ACS接受PCI的患者设计:术前1224h随机给安慰剂或阿托伐他汀80 mg 术前即刻阿托伐他汀组再给40mg阿托伐他汀 术后两组均给阿托伐他汀40 mg/天长期治疗不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南29ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC 200 30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较 ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85 (15%)1/85(2

19、%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimary End PointJACC 2007;49:1272不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南30 30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较 ARMYD ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治疗的SA和NSTE ACS病人再负荷组（Reloading group）在以往他汀治疗基础上加阿托伐他汀 (PCI 前12h 80mg,术前40mg),对照组不给上述处理观察30天后一级终点(心脏死亡,心梗,再血管重建)与二级终点 终点Atorvastatin (n=177)Placeb

20、o (n=175)P主要不良心脏事件 3.49.10.045CKMB 超过3xULN 病人数的% 13230.023TNT I 超过3xULN病人数的%36470.032ACC 2009结论：已用他汀的SA和NSTEACS病人术前强化他汀有益不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南31 抗血小板与抗凝治疗的建议(1) I类推荐应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（A)不准备行早期PCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷9-12个月(B) 准备行PCI置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷12

21、个月(c) 准备行择期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜 IIb/IIIa受体拮抗剂不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南32抗血小板与抗凝治疗的建议(1) I类推荐不稳定性心绞痛抗血小板与抗凝治疗的建议(2) IIa类推荐持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A) 不准备在24h内行CAB

22、G者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行PCI的患者，使用IIb/IIIa受体拮抗剂。也可仅在PCI前用IIb/IIIa受体拮抗剂(B) IIb类推荐无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班(A) III类(不推荐应用)无急性ST段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗(A) 不准备行PCI的患者使用阿昔单抗(A) 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南33抗血小板与抗凝治疗的建议(2) IIa类推荐不稳定性心0.0

23、00.050.100.150.200.25036912MonthsProbabilityof Death or MIPlaceboAspirin 75 mgRisk ratio.52,RRR.4895% CL 0.37-0.72Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.ASA在ACS治疗中的应用不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南340.000.050.100.150.200.25036912CAPRIE StudyMI/缺血性中风/心血管死亡0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months of Fol

24、low-upCumulative Event Rate, %1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRisk ReductionITT analysis.CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的应用每1000例患者治疗1年，阿斯匹林预计可预防19次事件，氯吡格雷预计可减少24次不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南35CAPRIE StudyMI/缺血性中风/心血管死亡0 0.000.02

25、0.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA*369Placebo + ASA*Months of Follow-upP.001N = 1256201220%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷在UAP中的应用*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.MI/中风/心血管死亡获益在用药数h内即可出现，并在12月内持续增加不稳定性心绞痛和非st段抬

26、高心肌梗死诊断与治疗指南360.000.020.040.060.080.100.120.如何应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂尚有争议 2007 AHA/ACC guideline:建议高危患者冠脉造影术前除应用阿司匹林外，还应使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂 (I级推荐) 2007ESC guideline : 建议早期用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗 (I级推荐), 对肌钙蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考虑应用IIb/IIIa 受体拮抗剂 (IIa级推荐)不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南37如何应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂尚有争议 2

27、007 接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者何时应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂？9492例NSTE-ACS患者随机分组：早期应用eptifibatide (造影前12 h) 或延迟应用eptifibatide（造影后选择性应用）N Engl J Med 2009;360:2176-90不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南38接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者何时应用GP IIb/早期应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂并未改善30天结果，但增加非致死性出血及输血N Engl J Med 2009;360:2176-90根据该研究结果，不建议在NSTE-ACS患者中常规

28、早期应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂！不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南39早期应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂并未改善30天结果，控制心绞痛和心肌缺血(1) I类推荐静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测(C)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，缓解缺血及相关症状(C)给发绀或呼吸困难的患者吸氧,SPO290%(C)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡(C)如有进行性胸痛，无禁忌证，口服阻滞剂，必要时静注(B)频发心肌缺血且阻滞剂为禁忌时，在无严重左心室功能受损或其他禁忌时，可给非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(B)ACEl

29、用于左心室收缩功能障碍或心衰、高血压及合并糖尿病的ACS患者(B) 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南40控制心绞痛和心肌缺血(1) I类推荐不稳定性心绞痛和非st控制心绞痛和心肌缺血(2) IIa类推荐没有禁忌证，且阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(C)所有ACS患者使用ACEI(B)强化药物治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用IABP治疗严重缺血(C)IIb类推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代阻滞剂(B)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与阻滞剂合用(B)III类(不推荐应用)应用西地那非（伟哥）24h内使用硝酸甘油或

30、其他硝酸酯类药物(C)未用阻滞剂时用短效二氢吡啶钙拮抗剂，变异性心绞痛除外(A) 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南41控制心绞痛和心肌缺血(2) IIa类推荐不稳定性心绞痛和新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能重视危险分层, 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血, 促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南42新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基新指南是如何推荐的？对于UA/NSTEMI患者是否常规行

31、早期PCI一直没有定论对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血、抗血小板和强化降脂药物治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南43新指南是如何推荐的？对于UA/NSTEMI患者是否常规行早期部分研究与指南有冲突：早期有创治疗 vs 保守治疗1200 例非ST抬高ACS,TnT0.03g /L早期有创治疗（随机分组后2448h）或保守治疗（如药物治疗无效则行有创治疗）N Engl J Med 2005;353:1095-104不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南44部分研究与指南有冲突：早期有创治疗

32、 vs 保守治疗1200早期介入治疗并未显出优势N Engl J Med 2005;353:1095-104不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南45早期介入治疗并未显出优势N Engl J Med 2005;新近的研究支持指南建议早期有创治疗 vs 延迟介入治疗3031 NSTE-ACS 患者随机接受早期有创治疗 (coronary angiography 24 h after randomization) 或延迟有创治疗 (coronary angiography 36 h after randomization)N Engl J Med 2009;360:2165-75不稳定

33、性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南46新近的研究支持指南建议早期有创治疗 vs 延迟介入治疗30死亡、MI及卒中等主要联合终点无差别 (P = 0.15). N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、MI及顽固性心绞痛等次要联合终点有差别 (P = 0.002)不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南47死亡、MI及卒中等主要联合终点无差别 (P = 0.15).亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大N Engl J Med 2009;360:2165-75不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南48亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大N

34、Engl J MeNSTE-ACS荟萃分析结果BavryAA, et al. J Am CollCardiol 2006;48:13191325 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南49NSTE-ACS荟萃分析结果BavryAA, et al. 血运重建适应证和时机I类推荐UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(A)：尽管已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量复发性心绞痛/心肌缺血；cTnT或cTnI明显升高；新出现ST段下移；复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心衰症状、S3奔马律、肺水肿、肺啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不稳定IIa类推荐治疗后仍有复发性ACS表现，但无进行性缺血或高危特征的患者，行早期有创治疗(C)III类(不推荐应用)(1)多脏器病变(即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等) 及血