业务学习腹泻治疗新进展课件

1、腹泻治疗新进展 朱红芳腹泻治疗新进展 概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲概述提纲概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲概述提纲定义根据流行病学研究，腹泻的定义是：24小时内排3次或以上松散或水样便松散便是指粪便的性状随容器的形状而改变 定义根据流行病学研究，腹泻的定义是： 定义在儿科临床 腹泻的定义是： 粪便中的液体成分 粪便量 排便次数 每一不同个体较之平日习惯相对而言 增加 定义在儿科临床 增加腹泻的重要性腹泻是造成5岁以下儿童发病死亡营养不良的主要原因腹泻的重要性腹泻是造成5岁以下儿童 儿童发病率高5

2、岁以下儿童发病：13亿例次 /年 儿童发病率高5岁以下儿童发病：13亿例次 /年 儿童死亡率高 5岁儿童死亡例数：320 万/ 年 儿童死亡率高 5岁儿童死亡例数：320 万/ 年腹泻类型急性水样腹泻 60% 80%痢疾样腹泻 10% 30%迁延性、慢性腹泻 10%腹泻类型概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲概述提纲急性腹泻的发病机理急性腹泻的发病机理急性感染性腹泻最常见的原因有：轮状病毒肠毒性埃希氏大肠杆菌志贺菌属空肠弯曲菌 急性感染性腹泻最常见的原因有： 小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构： 绒毛: 主要由（90%）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞

3、） 所覆盖，具有刷状缘 ；杯状细胞 隐窝细胞 : 主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖 小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：肠上皮细胞刷状缘(微绒毛)细胞间紧密连接杯状细胞黏液层细菌位点小肠黏膜肠上皮细胞刷状缘细胞间紧密连接杯状细胞黏液层细菌位点小肠黏膜肠细胞的防御屏障:1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）2-细菌屏障 (菌群)3- 免疫屏障 （ 分泌型 IgA）肠细胞的防御屏障:1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连发病机理：粪-口传播水食物感染动物 感染个体 易感个体发病机理：粪-口传播水食物感染动物 感染个体 易感个体 轮状病毒 轮状病毒轮状病毒腹泻的致病机理 轮状病毒

4、侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响 病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏 轮状病毒腹泻的致病机理 轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞轮状病毒腹泻的致病机理121- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短 2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶 1轮状病毒腹泻的致病机理121- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导轮状病毒无刷状缘 轮状病毒无刷状缘 肠毒性埃希氏大肠杆菌 ETEC肠毒性埃希氏大肠杆菌 ETEC肠毒性腹泻的发病机理1- 肠毒性细菌分泌肠毒素2- 毒素刺激

5、C-AMP 3- C-AMP 增加导致 : 抑制微绒毛细胞吸收 Na+ & Cl- 刺激隐窝细胞分泌 Cl- 肠毒性腹泻的发病机理1- 肠毒性细菌分泌肠毒素 肠毒性埃希氏大肠杆菌 肠毒性埃希氏大肠杆菌 分泌性腹泻的发病机理X净 分 泌+ 分泌性腹泻的发病机理净 分 泌+肠侵入性微生物志贺菌肠侵入性微生物志贺菌 侵入性腹泻的发病机理侵入性微生物如志贺菌，空肠弯曲菌，肠侵入性埃希氏大肠杆菌等侵入并且破坏结肠及回肠末端的黏膜上皮细胞形成微脓肿及浅溃疡，因此，粪便中可出现：红白细胞肉眼血便还可产生毒素，导致：组织损伤黏膜分泌水及电解质增加 侵入性腹泻的发病机理侵入性微生物如志贺菌，空肠弯曲菌，肠侵食物

6、腹泻的主要危险液体 死亡营养不良脱水食物腹泻的主要危险液体 死亡营养不良脱水腹泻营养不良腹泻营养不良如果: 腹泻+营养不良 在营养不良患儿，死于高危因子腹泻者 于正常营养儿童4倍如果: 腹泻+营养不良 在营养不良患儿，死于高危因子腹泻者 概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲概述提纲病例处置原则液体治疗喂养 进一步处置 ?病例处置原则液体治疗WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南 WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南 液体治疗口服补液轻度、中度脱水 .静脉补液 中、重度脱水频繁呕吐、腹胀.液体治疗口服补液液体种类口服: ORS 2/3tonic 0.15%kcl

7、静脉：normal saline (isotonic)5% or 10% Glucose (none tonic)5% sodium bicarbonate (hypertonic) 1.4% sodium bicarbonate混合溶液液体种类口服: ORS 2/3tonic 0.常用混合溶液 生理盐水: 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 等张4:3:2液 4 3 2 2/32:3:1 液 2 3 1 1/24:1 液 1 4 1/5常用混合溶液 第一个24小时补液 轻度 30-50 ml/kg 低渗性 2/3张-等张累积损失量 中度 50-100 ml/kg

8、 等渗性1/2-2/3张 8-12hr 重度*100-120 ml/kg 高渗性1/3-1/5张 *重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20在30-60min输入，其余的 累积损失量在8-12内完成继续丢失量 10-40 ml/kg 1/3-1/2张 12-16hr生理需要量 60-80 ml/kg 1/4张第一个24小时补液 代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。 5%SB=体重 X BE X0.3 0.6 (ml) (Kg) (mmol

9、/L) 先补半量代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已钾的补充见尿补钾一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3%， 速度不宜过快钾的补充见尿补钾钙和镁的补充一般患儿无须常规服用钙剂在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25% 硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，症状消失后停药钙和镁的补充一般患儿无须常规服用钙剂 处置的不同方案液体治疗因方

10、案不同各异 喂养 所有方案相似 处置的不同方案液体治疗腹泻发生期间及腹泻停止以后的喂养腹泻发生期间及腹泻停止以后的喂养腹泻发生期间及以后的喂养腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周 腹泻发生期间及以后的喂养腹泻发生期间： 母乳喂养患儿 补液后继续母乳喂养 母乳喂养患儿 补液后继续母乳喂养配方奶喂养患儿 补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶 配方奶喂养患儿 补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓混合喂养的患儿继续日常喂养少量多次喂养

11、（每3-4小时）避免过甜食物减少牛奶摄入避免高纤维饮食避免有缓泻作用的饮食 混合喂养的患儿继续日常喂养 液体 + 喂养可以成功地预防和处置脱水并可防止营养不良 但是不能减少排便次数不能减少排便量不能缩短腹泻病程不能保护肠黏膜 液体 + 喂养可以成功地预防和处置脱水但是不能减少排便次数进一步治疗腹泻的药物治疗?进一步治疗腹泻的药物治疗?抗微生物制剂抗生素抗寄生虫制剂微生态制剂吸附剂和粘膜保护剂抗腹泻制剂抗动力药物抗分泌药物（铋剂？）腹泻常用药物抗微生物制剂腹泻常用药物抗微生物制剂仅仅用于：霍乱：成人：四环素，强力霉素儿童：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑 （复方新诺明）痢疾（1岁以下婴儿的志贺菌属和沙

12、门菌属）：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑头孢曲松抗微生物制剂仅仅用于：霍乱：微生态制剂（人工菌群）*灭活的乳酸杆菌活的微生物酸奶（活的乳酸杆菌）* L. acicophilus, L. bulgaricus, L. reuteri, L. plantarium, L. casei, B. bifidus, S. salivarius, S. thermophilus, Saccharomyces boulardii微生态制剂（人工菌群）*灭活的乳酸杆菌* L. acico有效的微生态制剂应具备以下条件有活力的细菌 连续每日规律服用剂量30-50亿个菌体/天抵抗胃酸（大多数被胃酸杀灭）不被胆盐杀灭（

13、如肠衣）具备较高的胃肠道内生存能力*Hughes VL. Microbiologic characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina. Obstet Gynecol. 1990;75:244248. 有效的微生态制剂应具备以下条件有活力的细菌 *Hughes 灭活的乳酸杆菌：无效活的乳酸杆菌：（肠衣包被）：可在健康肠道内定植生长可阻止病原的定植有助于预防抗生素所致腹泻有助于预防旅行者腹泻有助于治疗念珠菌腹泻对急性腹泻治疗的有效性？ 微生态制剂灭活的乳酸杆菌：无效微生态制剂吸附剂和粘膜保护

14、剂 吸附剂和粘膜保护剂 主要的胃肠道吸附剂 活性炭（解毒剂）沉降白垩（碳酸钙）碱式碳酸铋和亚没食子酸盐聚卡波非钙（聚丙烯酸树脂）白陶土（硅酸铝）果胶（碳水化合物）：吸附剂绿坡缕石（氧化铝+硅酸镁）思密达（氧化铝+硅酸镁） 主要的胃肠道吸附剂 活性炭（解毒剂）思密达双八面蒙脱石的吸附层包含水合铝镁硅酸盐1纳米厚度夹层为双八面蒙脱石结构 Madkour et al. Smectite in acute diarrhea of children: A double blind, placebo controlled clinical trial. J Pediatr Gastroenterol Nu

15、tr 1993; 17: 176-81 思密达双八面蒙脱石的吸附层Madkour et al. Sm显著缩短腹泻时间减少腹泻次数改善大便性状作用机制：？保护粘膜表面？吸附细菌毒素？结合胆酸？改变菌群效价比？思密达显著缩短腹泻时间效价比？思密达思密达疗效 可靠安全可作为急性水样腹泻时补液和喂养之外的辅助用药思密达完全 有效 耐受性好 未见文献报告有不良反应思密达思密达思密达抗微生物制剂抗生素抗寄生虫制剂微生态制剂吸附剂和粘膜保护剂抗腹泻制剂抗动力药物抗分泌药物（铋剂？）腹泻常用药物抗微生物制剂腹泻常用药物抗动力药物盐酸苯乙哌啶 合成哌替啶+阿托品洛哌替啶（易蒙停） 合成阿片类似物作用机制：抑制肠

16、道推进性运动 抗动力药物盐酸苯乙哌啶作用机制：可减少大便次数对减少每日的大便量无效对大便中的液体丢失无效Kassem et al. Loperamide in acute childhood diarrhea: a double-blind controlled study. J Diar Dis Res 1983; 1(1): 10-16.抗动力药物：效果可减少大便次数Kassem et al. Loperami洛哌替啶（易蒙停）：副作用嗜睡 昏迷 死亡腹胀 肠梗阻坏死性小肠结肠炎中毒性巨结肠 Kassem et al. Loperamide in acute childhood diarr

17、hea: a double-blind controlled study. J Diar Dis Res 1983; 1(1): 10-16.Bhutta & Tahir. Loperamide poisoning in children. Lancet 1990; 363: 335Von Muhlendahl et al. Loperamide-induced ileus. Lancet 1980; i: 209Chow et al. Loperamide associated necrotizing enterocolitis. Acta Pediatr Scand 1986; 75: 1

18、034Brown et al. Toxic megacolon associated with loperamkide therapy. JAMA 1979; 241: 501W.H.O. 禁止用于儿童洛哌替啶（易蒙停）：副作用嗜睡 昏迷 强调补液适当的喂养仍是急性水样腹泻的主要治疗原则强调概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲概述提纲慢性腹泻慢性腹泻的病因复杂, 包括感染过敏先天性酶缺陷免疫缺陷药物因素先天畸形 其中以感染后腹泻最为常见慢性腹泻慢性腹泻的病因复杂, 包括 小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈导致吸收不良、营养不良、继发感染的恶性循环状态

19、小肠粘膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损是小儿腹泻迁延不愈的重要原因 小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈导致吸收不良、营养不良腹泻营养不良吸收营养物质丢失吸收不良腹泻营养不良吸收吸收不良 迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗预防、治疗脱水，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 营养治疗抗生素肠粘膜保护剂 微生态疗法中医治疗营养治疗是最重要的 迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗营养治疗尽早供给足够的热量和蛋白质纠正营养不良状态，维持营养平衡阻断“腹泻-营养不良-腹泻” 恶性循环 每日 热量 669.4kJ/kg(160kcal/kg) 蛋白质 2.29g/kg 才能维持营养平衡营养治疗尽早供给足够的热量和蛋白

20、质营养治疗饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况母乳为合适饮食选用价格低廉，可口的乳类食品对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶，豆浆，酸奶等要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品营养治疗饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况要素饮食含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔内和肠粘膜消化，在严重小肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受要素饮食含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，肠道要素饮食应用浓度用量视临床状况而定少量开始 23天达到所要求的热卡和蛋白质需要量每天67次经口摄入或胃管重力间歇滴喂、营养泵当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食对严重腹泻者且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续、营养状况恶化，给予静脉营养肠道要素饮食应用浓度用量视临床状况而定静脉营养静脉营养(TPN)的成份是葡萄糖、 脂肪、蛋白质、水溶性和脂溶性维生素、电解质、微量元素。中国腹泻病方案推荐配方： 每日脂肪乳剂 23g/kg复方结晶氨