上消化道出血课件医学知识培训培训课件

1、上消化道出血课件医学知识培训上消化道出血课件医学知识培训一、定义指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。大量出血一般指短期内失血量超出1000ml 或循环血容量的20%。上消化道出血课件医学知识培训2一、定义指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃二、病因分类方法1、依据出血发生部位的分类2、依据是否静脉曲张分类3、依据出血的机制分类上消化道出血课件医学知识培训3二、病因分类方法1、依据出血发生部位的分类上消化道出血课件医（一）依据出血发生部位的分类1.上胃肠道疾病：食管、胃、十二指肠、空肠

2、病变2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿3.全身性疾病 :血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、stress ulcer等上消化道出血课件医学知识培训4（一）依据出血发生部位的分类1.上胃肠道疾病：食管、胃、十二（二）依据是否静脉曲张分类1、静脉曲张性上消化道出血：各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中95%为各种原因的肝硬化所致，其他可见于肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位 的动-门静脉瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎等。上消化道出血课件医学知识培训5（二）依据是否静脉曲张分类1、静脉曲张性上消化道出血：

3、各种（二）依据是否静脉曲张分类2、非静脉曲张性上消化道出血：是消化道出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。上消化道出血课件医学知识培训6（二）依据是否静脉曲张分类2、非静脉曲张性上消化道出血：是消（三）依据出血的机制分类1、炎症与溃疡性疾患：炎症、溃疡等2、血管性疾患：食道胃底静脉曲张破裂出血；肠黏膜血管栓塞；Dieulafoy病；3、肿瘤性疾患：息肉；平滑肌瘤；癌肿等；4、全身性疾患：血液病；尿毒症等；5、机械性疾患：Mallory-Weiss综合征；胆道结石出血等6、内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术

4、后溃疡形成并发出血等。上消化道出血课件医学知识培训7（三）依据出血的机制分类1、炎症与溃疡性疾患：炎症、溃疡等上常见病因的发生率（一）1. 消化性溃疡:40%-50%，3/4球部溃疡2.食道胃底静脉曲张破裂出血：20%-25%3.急性胃粘膜损害： 10%-30%，包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。4.胃癌:2%-7%上消化道出血课件医学知识培训8常见病因的发生率（一）1. 消化性溃疡:40%-50%，3/常见病因的发生率（二）5.其他：占10%-30%，食道贲门黏膜撕裂综合征（Mallory

5、-Weiss syndrome）:0.3%-10%;术后吻合口溃疡:1%-2%;食管Ca:0.3%-1%;胃血管异常：杜氏病（ Dieulafoy病），食道损伤、食道异物、溃疡、肿瘤等、血管畸形等上消化道出血课件医学知识培训9常见病因的发生率（二）5.其他：占10%-30%，食道贲门黏肠血管畸形： 过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore将血管畸形分为血管扩张（telangiectasis）、血管发育不良（angiodysplasia）及遗传性出血性

6、毛细血管扩张症Osler-Weber-Rendersyndrome）等三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者上消化道出血课件医学知识培训10肠血管畸形：上消化道出血课件医学知识培训10常见病因的发生率（三）其中肝硬化患者每年约有8%发生食管静脉曲张，1年后有10%-20%从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张，2年中出血的危险性为20%-30%，首次出血1周内的死亡率为25%-50%。上消化道出血课件医学知识培训11常见病因的发生率（三）其中肝硬化患者每年约有8%发生食管静脉诊断：判断上、下消化道出血（一）1、鼻胃管抽吸检查的应用2、对呕血和黑便的分析3、对便血来源进行

7、分析：1）少量鲜红色血便或鲜红色血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、直肠息肉或癌等。2）排便后有鲜红色血液滴下，甚至呈喷射状出血者：多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及癌。3）血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌。上消化道出血课件医学知识培训12诊断：判断上、下消化道出血（一）1、鼻胃管抽吸检查的应用上消诊断：判断上、下消化道出血（二）4）黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。5）便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、出血坏死性肠炎等。6）便血伴有腹部包快者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核等。7）便血伴有皮肤、

8、黏膜或其他器官出血者，需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。上消化道出血课件医学知识培训13诊断：判断上、下消化道出血（二）4）黏液血便或脓性黏液血便者失血量的判断：临床指标1.大便隐血阳性：5-10ml /天，2.黑便 ：50-100ml/天,3.胃内积血量在250-300ml可呕血,4.一次出血量1000ml或为全血量20%时,可出现循环衰竭表现,或较基础压下降25%,心率120min.上消化道出血课件医学知识培训14失血量的判断：临床指标1.大便隐血阳性：5-10ml /天失血量的判断：休克指数休克指数=脉搏/收缩压(mmHg)正常为0.54;休克指数=1：失血量约

9、1000ml;休克指数=1.5：失血量约1500ml;休克指数=2.0：失血量约2000ml。上消化道出血课件医学知识培训15失血量的判断：休克指数休克指数=脉搏/收缩压(mmHg)上消循环衰竭程度与出血量上消化道出血课件医学知识培训16循环衰竭程度与出血量上消化道出血课件医学知识培训16出血是否停止的判断下列情况应考虑有继续出血：1.心率增快;2.反复呕血与黑便;3.经补液、输血等措施，周围循环衰竭表现无改善，4.红细胞、血红蛋白等持续下降，网织红细胞升高；4.补液足够、尿量正常情况下血BUN持续或再次升高。上消化道出血课件医学知识培训17出血是否停止的判断下列情况应考虑有继续出血：上消化道

10、出血课件出血的病因诊断（一）临床与实验实检查提供的线索化验检查：重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。上消化道出血课件医学知识培训18出血的病因诊断（一）临床与实验实检查提供的线索上消化道出血课（二）胃镜检查为首选检查方法 :急诊胃镜检查多在出血后24-48小时内进行，其诊断正确率高达80%-94%，可明确出血病因和部位；区分活动性出血或近期出血；还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性；更重要的可使用内镜进行立即止血。上消化道出血课件医学知识培训19（二）胃镜检查

11、为首选检查方法 :急诊胃镜检查多在出血后24-（三）X线钡餐检查:主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下的小肠段，则有特殊诊断价值。一般在出血停止和病情基本稳定数天后进行。上消化道出血课件医学知识培训20（三）X线钡餐检查:主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜（四）选择性动脉造影（1）诊断率可达7.98%,适应证：1）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶者;2）临床考虑内镜不能到达病变部位者；3）内镜发现有出血，但难于作出定性和定位诊断者；4）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血期，出血量

12、0.5ml/分。上消化道出血课件医学知识培训21（四）选择性动脉造影（1）诊断率可达7.98%,适应证：上消（四）选择性动脉造影（2）选择性动脉造影的禁忌证：1、对造影剂过敏2、心力衰竭、心房颤动3、严重休克状态4、昏迷患者5、进行性腹主动脉硬化上消化道出血课件医学知识培训22（四）选择性动脉造影（2）选择性动脉造影的禁忌证：上消化道出（五）放射性核素检查：经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人

13、消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。此法简单、无创伤性，常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查。上消化道出血课件医学知识培训23（五）放射性核素检查：经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性（六）术中胃镜检查：对于那些在手术时仍不能发现出血病灶 ，可作术中胃镜检查。可将胃镜通过病人口腔或于胃部切口插入胃内观察，尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁作透照法检查，使血管网结构清晰显露，对确定血管畸形、小息肉等价值较大。上消化道出血课件医学知识培训24（六）术中胃镜检查：对于那些在手术时仍不能发现出血病灶 ，可（七）胶囊内镜检查（1）胶囊内镜（capsule endosc

14、ope，CE）又称（wireless endoscope）：有助于小肠病变出血的诊断。适应证：1、无法解释的肠源性腹痛；2、炎症性肠病；3、缺铁性贫血；4、消化吸收不良综合征；5、肠道易激综合征；6、小肠肿瘤、肠道息肉；7、原因不明的消化道出血；8、血管畸形、毛细血管扩张、血管瘤；9、非类固醇抗炎药引起的肠道疾病。上消化道出血课件医学知识培训25（七）胶囊内镜检查（1）胶囊内镜（capsule endos（七）胶囊内镜检查（2）胶囊内镜检查禁忌证：1、有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者）；2、不完全性及完全性梗阻者、起博器或除颤器安装者；3、检查不合作者。上消化道出血课件医学知识

15、培训26（七）胶囊内镜检查（2）胶囊内镜检查禁忌证：上消化道出血课件胶囊内镜检查上消化道出血课件医学知识培训27胶囊内镜检查上消化道出血课件医学知识培训27（四）出血的病因诊断小肠镜检查：适应症1.原因不明的消化道出血。2.克罗恩病（Crohns disease）。3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻，疑有小肠器质病变。4.多发性息肉症候群。5.小肠癌。上消化道出血课件医学知识培训28（四）出血的病因诊断小肠镜检查：适应症上消化道出血课件医学知（四）出血的病因诊断小肠镜检查禁忌症1.有胃肠镜检查禁忌症者。2. 腹腔广泛粘连。3. 急性胰腺炎或急性胆道感染。上消化道出血课件医学知识培训29（四

16、）出血的病因诊断小肠镜检查禁忌症上消化道出血课件医学知识A erosive hemorrhagic gastritis上消化道出血课件医学知识培训30A erosive hemorrhagic gastritDuodenal ulcer bleeding上消化道出血课件医学知识培训31Duodenal ulcer bleeding上消化道出血课吻合口病变出血上消化道出血课件医学知识培训32吻合口病变出血上消化道出血课件医学知识培训32食道胃底静脉曲张上消化道出血课件医学知识培训33食道胃底静脉曲张上消化道出血课件医学知识培训33Oesophageal varices break上消化道出血课件

17、医学知识培训34Oesophageal varices break上消化道出Oesophageal varices break上消化道出血课件医学知识培训35Oesophageal varices break上消化道出Dieulafoy病上消化道出血课件医学知识培训36Dieulafoy病上消化道出血课件医学知识培训36钛夹治疗上消化道出血课件医学知识培训37钛夹治疗上消化道出血课件医学知识培训37The stomach body bleeding上消化道出血课件医学知识培训38The stomach body bleeding上消化道出 血管性病变出血上消化道出血课件医学知识培训39 血管性

18、病变出血上消化道出血课件医学知识培训39 Gastric carcinoma 上消化道出血课件医学知识培训40 Gastric carcinoma 上消化道出血课件医学一般治疗（一）1、一般急救措施：禁食、卧床休息、纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量出血及休克的病人由于组织灌注不足，常有不同程度的酸中毒，轻度酸中毒不需处理，中毒需酌情补充碳酸氢钠溶液来纠正。上消化道出血课件医学知识培训41一般治疗（一）1、一般急救措施：禁食、卧床休息、纠正电解质及一般治疗（二）2、积极补充血容量 : 立即建立静脉输液通道， 紧急输血指标：（1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。（2）心率大于120次/分或

19、（和）收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降25%）。（3）血红蛋白低于7g/l 或血细胞比容低于25%。上消化道出血课件医学知识培训42一般治疗（二）2、积极补充血容量 : 立即建立静脉输液通非曲张静脉上消化道出血（一）（一）药物治疗1、抑制胃酸分泌药血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH6.0时才能有效发挥,而新形成的凝血块在PH1.2cm)2、部分分流术:小吻合口(10-12mm),植入小口径(8mm)导管移植物3、选择性分流术：将门脉系统分为食管静脉曲张减压部分和高压的肠系膜上静脉部分，脾肾分流。（二）断流性手术：脾切除术；食管横断术；完全断流术。上消化道出血课件医学知识培训54门脉高压胃食管静脉曲张的外科治疗（一）分流减压术：上消化道出门脉高压胃食管静脉曲张的外科治疗（三）原位肝移植（四）经锁骨下肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic por