《临床流行病学》影响科研质量的因素课件

1、 影响科研质量的因素川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日 影响科研质量的因素川大学华西临床学院临床流行病学影响科研究：吸烟与肺癌的关系吸烟肺癌OR = 9.1True associationcausalnon-causal有什么因素影响暴露与结果间的关系的真实性? Should I believe my measurement?川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日研究：吸烟与肺癌的关系吸烟肺癌OR = 9.1True as科研结果的真实可靠科研道德随机误差系统误差观察误差

2、机遇chance偏倚bias临床不同意见clinical disagreement川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日科研结果的真实可靠科研道德随机误差系统误差观察误差机遇偏倚临偏倚 (Bias)定义：由于系统误差造成的研究结果与其真实值之间的差异,可以发生在研究的各个阶段。作用：降低真实性方向：夸大，减小结果的真实性川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日偏倚 (Bias)定义：由于系统误差造成的研究结果与其真实值偏倚的分类1. Dr. Sackett: 50多种2偏倚性质

3、及产生阶段：设计阶段study design-选择偏倚 Selection bias实施阶段data collection-测量偏倚 Measurement bias分析阶段analysis-混杂偏倚 Confounding bias解释阶段interpretation-亚组分析的结果，基线差异 发表阶段publication or review of data -发表偏倚publication bias偏倚来源：(Dictionary of Epidemiology, 3rd ed.)川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日偏倚的分类

4、1. Dr. Sackett: 50多种(Dict1 设计阶段study design-选择偏倚 Selection bias2 实施阶段data collection-测量偏倚 Measurement bias3 分析阶段analysis-混杂偏倚 Confounding bias川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日1 设计阶段study design-选择偏倚 Sele各类偏倚（一）选择性偏倚定义：不正确地选择了研究对象，使研究开始时，两组研究对象就存在除研究因素以外的其它因素分布的不均衡性，因而导致研究结果与真实情况之间产生差

5、异。川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日各类偏倚（一）选择性偏倚川大学华西临床学院临床流行病学影横断面研究只要所选的样本不能代表整体特征就可能产生selection bias。如：研究新生儿听力异常发病率；小儿缺铁性贫血的发病率等川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日横断面研究只要所选的样本不能代表整体特征就可能产生selec问题：研究新生儿听力异常发病率小儿缺铁性贫血的发病率设计？横断面调查选择研究对象代表性川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2

6、002 2021/6/13 星期日问题：研究新生儿听力异常发病率设计？横断面调查选择研究对象代 Selection bias研究问题：产妇生产并发症的发生是否与季节有关？假说：冬季因产程长，易发生生产并发症。 医院生产数 平均产程生产并发症SeasonSummer1808.0 hr7.8% (14/180)Winter24010.5 hr11.7%(28/240)川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日 Selection bias研究问题：产妇生产并发症的发生Selection BIAS 生 产 地 点 医院 家庭 总计平均产程 生产

7、并发症SeasonSummer180202008.0 hr8.0% (16/200)Winter2401604008.0 hr8.0% (32/400)冬天选择在家中生产的较多，而产程较长和有并发症的生产多选择在医院生产，家中生产的是并发症较少的生产，而于季节无关。 川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Selection BIAS 生 产 地 点 问题：饮酒是造成肝硬化的原因吗？假说：饮酒多，发生肝硬化的危险增大设计？Case-controlCase：肝硬化Control：无肝硬化哪里找？如何确诊？川大学华西临床学院临床流行病学影响

8、科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日问题：饮酒是造成肝硬化的原因吗？设计？Case-controSelection bias：饮酒 肝硬化医院创伤病人是否代表了与病人相同的人群?川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Selection bias：饮酒 肝硬化医院创伤病人是Selection biasOR=6 OR=36川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Selection biasOR=6 病例-对照研究 Coffee and cancer of

9、 the pancreas MacMahon et al. N Eng J Med 1981; 304:630-3Cases: 当地11个大医院病理形态学诊断为胰腺癌（ 1974-1979）对照如何选?川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日病例-对照研究 Coffee and cancer ofControls: 这些医生诊断的不是胰腺癌的其他病人 排除吸烟或饮酒的病人川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Controls: 川大学华西临床学院临床流行病学影响20727593

10、2CaseControlCoffee: 1 cup dayNo coffee OR= (207/9) / (275/32) = 2.7 (95% CI, 1.2-6.5)Coffee and cancer of the pancreasMacMahon et al., (N Eng J Med 1981; 304:630-3)216 307川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日207275932Coffee: OR= (207/9)你如何评价这个结果？可能的bias?川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,200

11、2 2021/6/13 星期日你如何评价这个结果？川大学华西临床学院临床流行病学影响科Cancer No cancer coffeeno coffeeREFERENCE POPULATIONSTUDY SAMPLECase-control Study of Coffee and Pancreatic Cancer: Selection Bias川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Cancer No cancer Selection Bias: 队列研究/RCTs比病例对照或横断面研究少原因: 研究对象是在结果发生前选定的川大学华西临

12、床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Selection Bias: 队列研究/RCTs比病例对照DiseasedExposed+ -+-REFERENCE POPULATIONSTUDY SAMPLECohort Study/RCT所有的研究者都暴露即使在两组的暴露的不成比例，都不会导致选择性偏倚，不会发生与测量结果之间的联系，如对危险度的影响川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日DiseasedExposed+ 14108284CaseControlCoffee: 1 cup day

13、No coffee OR= (84/10) / (82/14) = 1.4 (95% CI, 0.55 - 3.8)Coffee and cancer of the pancreas:Use of population-based controlsGold et al. Cancer 1985compatible川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日14108284Coffee: OR= (84/10) 问题：口服避孕药与子宫癌的发生有关吗？会增加子宫癌危险吗？假说：口服避孕药增加子宫癌的发生危险设计？Case-controlCase

14、：子宫癌Control：无子宫癌川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日问题：口服避孕药与子宫癌的发生有关吗？会增加子宫癌危险吗？假Selection bias：Diagnostic bias口服避孕药 突破性出血经常的体检 增加子宫癌的检出率Overestimation of “a” overestimation of OR知道暴露而进行诊断 川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Selection bias：Diagnostic bia口服避孕药不服避孕药Cohort st

15、udy定期检查川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日口服避孕药Cohort study定期检查川大学华西临床学院Smoker 9 91 100Non-smoker 1 99 100Lung Canceryes noRR = 9/100 : 1/100 = 9问题：吸烟是否增加肺癌的发生率？假说：吸烟能增加肺癌的发生率？川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Smoker 9 在smokers组中，有一些人不愿别人知道他们吸烟，故不愿意参加这个研究。川大学华西临床学院临床流行病学

16、影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日在smokers组中，有一些人不愿别人知道他们吸烟，故不愿意喜运动的 smoker* 0 7 7 smoker 9 51 60Non-smoker 1 99 100RR = 9/67 : 1/100 = 13.4*33 喜运动的 smokers不愿意参加这个研究，不愿别人知道他们吸烟Lung Canceryes no队列研究（Non-response bias）川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日喜运动的 smoker* 随机对照研究不适当的方法，（Concelme

17、nt ），使两组间的基线不均衡，同样造成Selection Bias川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日随机对照研究不适当的方法，（Concelment ），使两组选择性偏倚的控制方法(Minimising selection bias)慎重进行研究设计随机抽样的原则明确病例和对照的定义，病例和对照最好来源于相同人群严格纳入标准和排除标准设立对照、配对（Matching）提高应答率分层分析（Stratification analysis）多因素分析（Multivariable analysis）川大学华西临床学院临床流行病学影响科研

18、质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日选择性偏倚的控制方法(Minimising selectio1 设计阶段study design-选择偏倚 Selection bias2 实施阶段data collection-测量偏倚 Measurement bias3 分析阶段analysis-混杂偏倚 Confounding bias川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日1 设计阶段study design-选择偏倚 Sele(二)测量/信息偏倚(Measurement/information bias)定义和概念:

19、 在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，组间不一致，使各组所获得的信息产生系统误差，即为信息偏倚。原因：主要是诊断或结果判断的标准不明确、既往资料不准确或遗漏，对各组采用了不一致的观察或测量方法，以致获得错误信息影响了结果的真实性。川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日(二)测量/信息偏倚(Measurement/informa(二)测量/信息偏倚(Measurement/information bias) 暴露或结果的测量不准确。暴露资料：错误分类偏倚（Misclassification bias）诊断标准不明确结果资料：病例

20、和对照的暴露因素资料 不同组间的结果资料川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日(二)测量/信息偏倚(Measurement/informa Measurement bias：川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日 Measurement bias：川大学华西临床学院临床测量性偏倚中主要两种表现类型Observer bias（研究者）Interviewer biasExposure or Performance BiasesBiased follow-upReporting b

21、ias（研究对象）Recall biascompliance bias,川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日测量性偏倚中主要两种表现类型Observer bias（研究研究者探讨李斯特菌感染与吃奶酪间的关系 Overestimation of “a” overestimation of ORInterviewer bias如果研究者在询问两组的暴露因素有差异，就会引起。川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日研究者探讨李斯特菌感染与吃奶酪间的关系 IntervieweBias

22、ed follow-up在随访检查中两组不一致。 非暴露组中的疾病往往比暴露组的低。如病理学医生对已知有石棉暴露的标本更倾向诊断间皮瘤川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Biased follow-up在随访检查中两组不一致。川大具有先天畸形儿童的母亲对过去不良原因的回忆将强于健康儿的母亲Overestimation of “a” overestimation of ORRecall bias病例的回忆与对照的回忆有所不同（不同的敏感性和特异性）？川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/

23、13 星期日具有先天畸形儿童的母亲对过去不良原因的回忆将强于健康儿的母亲控制方法标准化测量收集资料保证相同的收集资料的方法广泛收集资料（多种方法）制定明确的判断结果或暴露的方法培训研究人员，保证方法的一致性，反复测量。加强检测的质量控制川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日控制方法标准化测量收集资料川大学华西临床学院临床流行病学1 设计阶段study design-选择偏倚 Selection bias2 实施阶段data collection-测量偏倚 Measurement bias3 分析阶段analysis-混杂偏倚 Conf

24、ounding bias川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日1 设计阶段study design-选择偏倚 Sele（三）混杂偏倚（Confounding）定义： 研究暴露于某因素与某疾病之间的关系时，由于一个或多个既与疾病有关，又与暴露因素相关的外部因素（extraneous）的影响，掩盖或夸大了研究的暴露因素与该疾病的联系。这种影响所带来的误差称为混杂偏倚或混杂。上述外部因素称混杂因素 Confounding factor 特点：暴露因素与疾病的关系（全部或部分）是因为有第3个因素存在（混杂因素）川大学华西临床学院临床流行病学影

25、响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日（三）混杂偏倚（Confounding）定义： 研究暴露于某（三）混杂因素 Confounding如果某个因素有下列情况时，即是混杂因素 疾病的一个危险因素，但是没有必要研究的因素川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日（三）混杂因素 Confounding如果某个因素有下列情况Confounding Biomedical Bestiary: Michael, Boyce & Wilcox, Little Brown. 1984GamblingCancerSmoking,

26、 Alcohol, other FactorsObserved association, presumed causationUnobserved associationTrue association川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Confounding Biomedical BestiSilly example有人研究肺癌与携带打火机之间的相关关系！携带打火机是抽烟者的marker，他们之间有联系。但是停止携带打火机不会减少肺癌的发病率。川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/1

27、3 星期日Silly example有人研究肺癌与携带打火机之间的相关不是暴露因素的替身 脂肪 直肠癌 总卡路里 （代表暴露因素）川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日不是暴露因素的替身 不是暴露与疾病因果关系的中间因素饮食内脂肪 血清胆固醇 心脏病EXPOSURE MEDIATOR DISEASE暴露在这个病因链中起到一个前提因素的作用. 川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日不是暴露与疾病因果关系的中间因素川大学华西临床学院临床流行是疾病的一个独立的危险因素，不管暴露是否

28、存在同样存在如：糖尿病与死亡率糖尿病类型死亡率III 105/358 29%218/544 40%结论：II型高于I型川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日是疾病的一个独立的危险因素，不管暴露是否存在同样存在如：糖尿在I 型与II型糖尿病中，年龄分布不一样，年龄是对死亡的一个已知的危险因素糖尿病类型死亡率III 1/130 1%0/15 0%糖尿病类型死亡率III 104/228 46%218/529 41%年龄小于40岁年龄大于等于40岁结论：？川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/1

29、3 星期日在I 型与II型糖尿病中，年龄分布不一样，年龄是对死亡的一个Poor Maternal NutritionLow Birth WeightLow Socioeconomic Class与危险因素（暴露）和结果都有联系的因素结果危险因素川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Poor Maternal NutritionLow Bir两种排除肾结石外科手术的比较手术方式成功数/总数成功率Open(1972-80)273/35078%Percutaneous289/35083%结论：PN法比开放式好。有其他可能的解释吗？川大学华西

30、临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日两种排除肾结石外科手术的比较手术方式成功数/总数成功率Ope问题：病人的情况和手术的指征随时间的变化。手术方式成功数/总数成功率Open81/8793%Percutaneous234/27083%手术方式成功数/总数成功率Open192/26373%Percutaneous55/8069%结石小于2CM结石大于2CM川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日问题：病人的情况和手术的指征随时间的变化。手术方式成功数/总结论：开放式比PN式好。在控制临床特

31、点（肾结石的大小混杂因素），其结论刚好与原来结论相反。川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日结论：开放式比PN式好。在控制临床特点（肾结石的大小混杂总数心脏病无心脏病暴露组3050非暴露组100500男性心脏病无心脏病暴露组1010非暴露组5100女性心脏病无心脏病暴露组2040非暴露组95400OR=3.0OR=20.0OR=2.1对结果本身的一个较详细的描述。不是偏倚是需要报道的川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日总数心脏病无心脏病暴露组3050非暴露组100500男性

32、心脏控制混杂因素设计阶段尽可能地考虑混杂因素，然后收集可能的混杂因素 Checking for a Possible Confounder 1 计算总的OR 2 计算Confounding层的OR 3 对比OR川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日控制混杂因素设计阶段尽可能地考虑混杂因素，然后收集可能的混杂Analysis stage:分层 stratification 确定潜在的 confounders; 分层 and 分层分析Example: Cancer and coffee consumption, sex and age a

33、re confounders, stratify by sex and age, analyze within each sex and age-group stratum.多因素分析 multivariate techniques川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Analysis stage:川大学华西临床学院临床流行病随机 Randomization用于前瞻性研究注意要真正的Randomization，川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日随机 Randomizati

34、on用于前瞻性研究川大学华西临床在不同设计中的主要偏倚川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日在不同设计中的主要偏倚川大学华西临床学院临床流行病学影响在随机对照研究中的BiasGold-standard: randomised, placebo-controlled, double-blinded study最大限度的减少bias最小selection bias-随机分配各种因素最小information bias研究者和被研究者对各种测量、判断保持一致川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6

35、/13 星期日在随机对照研究中的BiasGold-standard: ra在前瞻性队列研究中的Bias失访 最主要检测和研究者bias特别注意：知道暴露可能影响结果的判断川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日在前瞻性队列研究中的Bias失访 川大学华西临床学院临床流Bias in retrospective cohort & case-control studiesAscertainment bias, participation bias, interviewer bias暴露和疾病已发生 不同的选择/询问对照组均可引起Recall

36、 bias病例组和对照组的记忆不同川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Bias in retrospective cohort &断面和叙述性研究选择性偏倚川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日断面和叙述性研究选择性偏倚川大学华西临床学院临床流行病学实 例川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日实 例川大学华西临床学院临床流行病学影响科体育活动与突发性心脏病死亡的关系（病例-对照研究）Case：一地区所有突发性心脏病

37、死亡的病例（排除以前有心脏病史，严重合并症，其他原因而限制体育活动或无配偶者）Control：从社区中随机抽出与其年龄、婚姻状态、居住地点相配合者，排除标准同上。Method：调查配偶了解体育活动程度Conclusion：高密度的体育活动有助于防止突发性心脏病死亡的发生。Bias？川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日体育活动与突发性心脏病死亡的关系（病例-对照研究）CaseMeasurement bias： 调查者- exposure suspicion bias 被调查者recall bias protopathic bias：

38、呼吸急促或心脏不适 活动少 死亡？川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日Measurement bias：死亡？川大学华西临床学院请选择你认为较合适的对照口服降压药与直肠癌发生关系的病例对照研究.Case: 过去5年在专区医院新诊断直肠癌的病人Control: 1. 病例的邻居,与其年龄性别吻合 2. 在专区医院中接受选择手术的病人,与年龄性别及手术年度吻合,但除外有肝肾心血管病3. 在临近郊区医院中接受直肠切除术的病人,与年龄性别及手术年度吻合4. 从所有在专区医院中诊断为贫血的病人中随机抽出对照5. 所有病例的兄弟姐妹川大学华西临

39、床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日请选择你认为较合适的对照口服降压药与直肠癌发生关系的病例对在专区医院中过去5年内曾接受钡灌肠或直肠镜检的病人,与(病例)做年龄 性别及诊断年份吻合川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日在专区医院中过去5年内曾接受钡灌肠或直肠镜检的病人,与(病例下列病例-对照研究的发现可能存在的偏倚流感疫苗与流感间有强的阳性联系,病例来源于医院门诊,对照来源于社区健康人,在年龄 性别及居住配对围生期X线辐射与儿童白血病的关系,对母亲调查暴露因素川大学华西临床学院临床流

40、行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日下列病例-对照研究的发现可能存在的偏倚流感疫苗与流感间有强的请设计一个病例对照研究：探讨绝经前妇女使用避孕药引起胆结石。主要的BIAS是什么？如何避免？测量偏倚：避免方法：在做B超或胆囊造影中找病例和对照。缺点：可能造成转诊性偏倚川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日请设计一个病例对照研究：探讨绝经前妇女使用避孕药引起胆结石。问题：暴露于低浓度的石棉是否会引起肺癌？病例：30名死于肺癌的病人暴露：病理检验发现肺中有铁锈色的物体对照：在相同时期内100名20岁以上的尸检病人川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日问题：暴露于低浓度的石棉是否会引起肺癌？病例：30名死于肺癌评论：病例的选择：暴露因素是否可能影响病例的选择：暴露因素是否可能影响对照的选择：来源相同人群：可能的混杂因素：测量性偏倚：只有死亡病人轻病人、暴露时间短的病人将漏特殊人群，低社会经济水平吸烟，年龄川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Winter,2002 2021/6/13 星期日评论：病例的选择：只有死亡病人轻病人、暴露时间短的病人将漏特几个易混淆的概念川大学华西临床学院临床流行病学影响科研质量的因素Win