休克患者的护理培训教学课件

1、 休克患者的监护 (shock)教学要点休克的概述休克患者的护理评估休克常见的护理问题休克的治疗措施休克的监测与护理休克概念休克（Shock）是一个复杂的病理生理过程，指由于失血、失液、创伤、感染、心衰、过敏及药物中毒等所引起的有效循环血容量减少，心搏出量不足或周围血流分布失常，继而导致全身组织和脏器血液灌注不足、普遍性细胞功能受损、重要器官功能障碍的一种综合征。 尽管导致休克的病因不同，但当休克发展到一定阶段，却表现为相同的的病理生理特征，即出现绝对或相对有效循环血量减少，机体组织细胞处于低灌注状态。休克的分类按病因分类按病理生理学分类按休克时血流动力学特点分类按病因分类低血容量性休克感染性

2、休克心源性休克神经源性休克过敏性休克按病理生理学分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克按休克时血流动力学特点分类低动力型休克（低排高阻型休克或冷休克）血流动力学特征：心排出量-外周阻力高动力型休克（高排低阻型休克或暖休克）血流动力学特征：心排出量-外周血管扩张-外周阻力休克病理生理 休克发展过程 休克早期 休克期 休克晚期 休克 时器官功能的改变 肾功能、肺功能、心功能、脑功能、消化道 肝功能的改变 多器官功能障碍综合征 不同病因的休克发病机制不同，但都有一个共同的发病环节急性微循环障碍按微循环改变可将休克划分为三个时期：休克早期休克期休克晚期 休克早期 心排出量-血管扩张-儿茶酚胺

3、-微血管收缩 休克期 心排出量-血管扩张-失代偿血压 休克晚期 组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变DIC护理评估资料收集临床观察 血流动力学监测 实验室检查病情判断 病因鉴别休克分期的判断休克程度的判断临床观察关键是早期发现休克应重点监测内容：精神状态反映脑组织血液灌流和全身循环情况皮肤黏膜体表灌注情况的反映脉搏其变化多在血压下降前，常作判断休克的体征之一血压是休克最重要最基本的监测手段，但不是最敏感的指标尿量是反映肾功能血液灌注的指标呼吸体温临床观察中，特别注意休克的早期表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压缩小及尿少等，病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于90Hg及尿

4、少时，标志着病人已进入休克抑制期血流动力学监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管锲压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）休克指数 中心静脉压（CVP）代表右心房或胸腔段腔静脉压力，可反映全身血容量与右心功能之间的关系 CVP正常值：510H2O 在临床护理观察中，应进行连续监测 CVP并与其他指标结合起来，以准确判 断 右心功能。 以动脉血压和中心静脉压作为扩容的监测 BP CVP 原 因 处 理 血容量不足 积极补液 正常 血容量轻度不足 适当补液 血容量相对不足， 限制输液，应用 心功能不全 心剂 正常 血管收缩循环阻力 适当应用扩血管药 肺毛细血管锲压（PCWP） 反映肺静脉、左心

5、房及左心室功能状态 PCWP正常值：0.82.0KPa（615Hg） PCWP低于正常值: 血容量不足 PCWP增高: 反映左房压力增高对CVP和PCWP监测结果的综合分析，也可用于指导扩容 以CVP和PCWP作为扩容的监测 CVP PCWP 原 因 处 理 （H2O） （Hg） 5 5 血容量不足 积极扩容 12 15 血容量仍不足 继续扩容 1218 1518 血容量已接近正常 适当限制补液 或已正常 1218 2025 肺充血 限制输液，应用 扩血管药物 1218 25 肺水肿 严格限制输液，应 用强心、利尿、扩 血管药 心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO： 心率每搏排出量。 成人

6、正常值：46Lmin CI： 单位体表面积上的心排出量。 成人正常值：2.53.5L（min）对心排量和心脏指数进行监测，有助于诊断休克的类型、时期、治疗效果和预后。 休克指数 定义：脉率收缩压（Hg）。 意义：用于判断是否存在休克及轻重程度 休克指数为0.5多提示无休克 1.01.5 提示有休克 2.0 严重休克 实验室检查 血常规 病原学检查 血气分析 电解质测定 动脉血乳酸 凝血功能及酶学检查病情判断与评估 休克病因的鉴别与判断 休克分期的判断与评估 休克程度的判断与评估 休克病因的鉴别与判断喉头水肿、 哮鸣音及用药史、虫咬伤史 高度怀疑过敏性休克有晕厥史且血红蛋白进行性下降考虑失血性休

7、克有呕吐腹泻史，失液量大或有急腹症合并休克 应考虑低血容量性休克有颈静脉怒张、心音低、肝大应考虑心源性休克有颈椎损伤、四肢瘫痪应考虑神经源性休克 四种常见休克的鉴别 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克皮肤颜色和温度 苍白、发凉 有时红、暖 苍白、发凉 红润、温暖 外周静脉充盈度 萎陷 不定 收缩、萎缩 充盈良好血 压 脉 率 或 正常或尿 量 正常或中心静脉压 或 正常PaO2 初期晚期 正常PaCO2 或 初期 正常或pH 不定红细胞年比容 或 正常 正常 正常 休克分期的评估与判断 休克早期 休克中期 休克晚期 休克程度的评估与判断在确定患者处于休克状态的同时，还必须鉴别

8、休克的严重程度，临床常将休克分为轻、中和重三度。 休 克 程 度 的 判 断临床表现 轻度休克 中度休克 重度休克神志 清楚，精神紧张 表情淡漠 意识模糊，甚至昏迷口渴 口渴 很口渴 非常口渴，但无主诉皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白 ，肢端青紫脉搏 100次/分，有力 100120次/分 速而减弱，或摸不清血压 正常或稍低 平均动脉压下降 平均动脉压50Hg 或测不出周围循环 正常 毛细血管充盈迟缓 毛细血管充盈非常迟缓尿量 正常 尿少 尿少或无尿失血量 800mL 8001000mL 1600mL 心理社会状况评估休克的强烈刺激、抢救措施繁多而紧急加之仪器的使用，易使患者倍感自己病情危重

9、；患者感觉自己面临死亡而产生的恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安。休克常见的护理问题 心输出量减少 与休克所致有效循环血 量减少有关。 体温过低 与休克导致末梢循环不良有 关。 潜在并发症 多器官功能衰竭。休克的治疗措施休克是最常见的危急综合症之一，一旦确诊，必须立即采取紧急的综合性治疗措施。治疗原则：迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量、纠正微循环障碍、改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。治疗重点：尽快恢复组织灌注和保证氧供。休克的治疗措施 积极消除病因 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 糖皮质激素和其他药物的应用 治疗DIC，改善微循环 保护脏器功能 各类型休克的处理紧

10、急处理:就地抢救，保持呼吸道通畅。 积极消除病因 积极防治引起休克的原发病 出血 及早止血 感染性休克 控制感染 过敏性休克 停用过敏药物，立即 注射肾上腺素、皮质 激素、升压药等 补充血容量各类型休克均存在有效循环血量的不足，除心源性休克外，尽早、及时补充血容量是提高心输出量、改善组织灌注的根本措施。 量：补液量应遵循“需多少补多少”原则，采取 充分扩容的方法。 质：根据休克类型和患者情况，选择液体种 类，一般认为：大量补充晶体液，适量 补充胶体 液，高渗液体不超过400mL。 晶体液：胶体液数量为3：1。 速度：原则先快后慢。连续动态监测血压、尿量、脉搏、CVP、PCWP等指标，作为监护输

11、液量和速度的参考指标。 扩容效果的评价 患者动脉血压接近正常的水平，脉压差 30mmHg，心率80110次/分，脉搏有力。 尿量30/h。 中心静脉压上升到610cmH2O。 微循环好转，如唇色转红、肢端转暖、毛 细血管充盈时间缩短。 纠正酸中毒 纠正酸中毒的根本措施是：改善组织灌注 目前对酸碱失衡的处理主张“宁酸勿碱”若酸中毒pH7.20，应静脉滴注碳酸氢钠0.51.0mmol，后依血气分析调整用药。注意：碱性药物应在明确代谢性酸中毒和保证通气良好的情况下使用，否则会导致CO2潴留而加重酸中毒。 血管活性药物的应用在充分液体复苏前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。血管活性药物辅助扩容治疗

12、，可迅速改善和升高血压。理想的血管活性药物能迅速提高血压，改善心脏和脑血管灌注，改善肾和肠道内脏器官血流灌注。常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。 糖皮质激素和其他药物的应用 大剂量肾上腺皮质激素有增加心排血量、降低外周血管阻力、改善微循环以及增加冠状动脉血流等作用。主要用于感染性休克、心源性休克和某些顽固性休克 一般主张足量、短程、早期使用，如氢化可的松200300mg/d或地塞米松3060mg/d，疗程13天为宜，不超过72小时。 纳洛酮是吗啡类受体拮抗剂，能有效的 拮抗-内啡肽介导的各种效能。 加强营养代谢支持和免疫调节治疗。 钙通道阻滞剂的应用。 氧自由基清除剂的应用。 注意：使用糖皮

13、质激素同时应使用对细 菌敏感的足量抗生素，防止感染 加重或继发感染。治疗DIC，改善微循环及时治疗原发病尽快去除病因是防治DIC的根本措施。 保护脏器功能休克时若出现器官功能障碍或衰竭，应采取针对性有效的治疗措施以防止MODF。 急性肾衰：利尿、透析等措施 心力衰竭：强心、利尿适当、降低前 后负荷 休克肺： 呼吸支持 各类型休克的处理休克的病因治疗是治疗各类休克的根本措施 低血容量性休克 过敏性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克低血容量性休克治疗的关键在于及早补充血容量，如大量失血或血浆应补充等量的血或血浆白蛋白。紧急情况下，可先输入右旋糖酐、生理盐水等，以增加有效循环血量，一般不主张

14、早期应用血管活性药物。失血性休克应给予药物止血或采取手术止血。感染性休克治疗的原则是休克未纠正前着重治疗休克同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。控制感染的主要措施是应用抗生素和处理原发感染灶。可短期使用大剂量的肾上腺皮质激素。 心源性休克治疗的目的是重建冠状动脉血流，恢复梗死区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。措施有：给氧、补充血容量、纠酸、合理应用血管活性药物、强心、利尿、应用机械辅助循环方法及施行冠状动脉血运重建术，包括早期溶栓、PTCA和冠状动脉旁路移植术。过敏性休克立即注射肾上腺素、肾上腺皮质激素、升压药并进行脱敏治疗。如为药物过敏性休克应立即停用致敏药物，同时给氧；如有喉头水肿，呼吸

15、困难明显者应保持呼吸道通畅，必要行气管插管机械通气，心脏骤停者立即行心肺复苏。神经源性休克治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。首先纠正休克，再询问病史查清病因进行治疗。休克的监测与护理 维持生命体征平稳 密切监测病情 开放静脉通路，进行扩容治疗 应用血管活性药物的护理 预防感染 心理护理 病情监测一般监测常可判断休克是否存在及其进展情况 精神状态 肢体温度、色泽； 血压； 脉率 休克指数 尿量 精神状态 能够反映脑组织灌流的情况。患者神志清楚，反应良好，表示循环血量已够；神志淡漠或烦躁、头晕、眼花，或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。 肢体温度、色泽 反映体表

16、灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，表明休克好转。四肢皮肤苍白、湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，表明仍处于休克状态。 血压休克代偿期，血管剧烈收缩，使血压保持或接近正常。故应定期测量血压并进行比较。血压逐渐下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)、脉压小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的表现。血压回升、脉压增大，表明休克有好转。 脉率 脉搏细速常出现在血压下降之前。有时血压虽然仍低，但脉搏清楚、手足温暖，表示休克趋于好转。 休克指数 可以帮助判定有无休克及其程度 其计算方法为： 休克指数=脉率(次/分)/收

17、缩压（mmHg）。 指数为0.5，一般表示无休克； 超过1.01.5，表示存在休克； 在2.0以上，表示休克严重。 尿量 是反映肾血液灌流情况的指标，也可反映生命器官血液灌流的情况。留置导尿管，观察每小时尿量。每小时尿量少于25ml、尿比重增加，表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足；血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已发生急性肾功能衰竭；每小时尿量稳定在30ml以上时，提示休克好转。 血流动力学的监测 中心静脉压 （CVP）（Central Venous Pressure） 肺动脉楔压 （PWP） (Pulmonary Artery Wedge Pressure) 心排出量和心脏指数 （CO

18、、CI） 中心静脉压 能反映相对血容量及右心功能的情况，与动脉血压结合起来分析，可作为判断、观察休克治疗效果的一项重要指标。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，作为调节输液治疗的一个重要参考指标。 CVP5cmH2O，血压低下，提示有效血容量不足，可迅速输液补充血容量；补充血容量后，患者仍呈休克状态，血压仍低， CVP却高于10cmH2O，则考虑心功能不全的可能，此时应慎重输液，密切观察； CVP进一步增高达1520cmH2O，则表示已有明显心功能不全，有发生急性肺水肿的危险，应立即停止输液，给予强心利尿剂。 肺动脉楔压 是临床上进行血流动力学监

19、测时常用的一项监测指标，是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。 正常值为0.81.6 kPa（612mmHg） PAW0.8kPa（6mmHg）时，伴心输出量的降低、周围循环障碍，说明血容量不足； PAWP2.4kPa（18mmHg）时，说明左室功能轻度减退，应限液治疗； PAWP4.0kPa（30mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。 心排出量和心脏指数 休克时，心排出量一般都有降低；但在感染性休克时，心排出量可较正常值高，故必要时，需行测定，以指导治疗。通过肺动脉插管和温度稀释法，测出心排出量和计算心脏指数。 心脏指数（Cardiac Index，CI）是指单位体表面积(平方米)的心输出量，其正常值为3.200.20/L(minm2)。 护理措施 一般护理措施 应用血管活性药物的护理 基础护理 心理护理 一般护理措施就地抢救：休克患者应就地抢救，保持抢救环境安静，安定患者情绪，避免不必要的搬动。中凹卧位：头部、躯干抬高2030，以利呼吸。双下肢抬高1520，以利下肢静脉回流。保持呼吸道通畅：将患者颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道；清除口鼻腔分泌物及异物，给予氧气吸入；必要时行气管插管或气管切开，给予机械辅助通气。维持正常体温：低体温者，注意盖上被、