医院住院患者告知及承诺书

1、医院住院患者告知及承诺书尊敬的患者及亲属：您好！感谢您选择到我院就医，我们会尽力为您提供优 质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出珍贵意见和建 议。根据当前新冠防控需要，我院需进一步加强住院患者探 视及陪护人员管理，请您如实填写以下内容，谢谢您的配合!一、是否有以下流行病史：.近14天内您有到过以下地方吗？国外（具体是：）口境内中高风险地区其他有病例报告的社区口都没有.发病前您接触过以下地区来的发热或有呼吸道病症 的患者吗？国外（具体是：）口境内中高风险地区其他有病例报告的社区口都没有.发病前您接触过新型冠状病毒者（核酸检测呈阳者） 吗？口有口没有.近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内

2、有无 出现2例及以上发热和/或呼吸道病症的病例？ 口有口没有.近14天内您有没有接触过高风险国家人员口有口没有二、是否有以下病症（如有请在病症前打钩）口发热口乏力口咳嗽口腹泻口鼻塞口流涕口咽痛 口肌痛口其他病症您将享有获得与我院医疗技术水平相当的医疗保健服 务的权利，享有知道自己病情和治疗方案的知情权和相应的 决定权，您的人格尊严、隐私权、信仰、文化背景会获得尊 重，您的病情会受到医院保密。医院作为医疗机构担负着为广大患者提供医疗服务的 责任，为使您和其他患者以及医务人员的合法权益得到保障, 维护医院正常诊疗工作秩序，在您住院后，请您自觉遵守下 列规定：1、您应向医务人员真实、详尽、完整地提供

3、您的健康 情况，既往患过疾病及诊治经过、药物过敏史及近期是否到 传染病疫区等病情信息。就诊时应当使用真实姓名，如果不 使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益，将由您自行承 担由此引发的不良后果。2、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、 特殊治疗、手术、实验性医疗等情况时，应当由您或您的代 理人签署同意书。为切实履行您的知情同意权和实施保护性 医疗措施，请您慎重考虑后认真签署知情同意书等规范文书。 这些文书一经双方自愿签署，就具有了相应法律效力，对您 正确行使自己的合法权益具有重要意义。3、您应遵从医师的医嘱和配合治疗。4、您应按时足额缴纳药费用并按医嘱出院。5、当您身体出现不适情况（

4、胸闷、憋气、心慌、呼吸 困难、烦躁、头晕等病情变化）及生活需护士帮助时，请随 时呼叫医务人员，我们将及时为您提供医疗、护理服务。6、查房、治疗时间请您不要离开病房。不得在病室内 玩扑克、大声喧哗及从事其他娱乐活动。7、因疫情防控需要，住院期间患者及陪人不得擅自离 院。8、住院期间未经主管医师及医院同意不得到院外就医、 购药（包括慢性病门诊）及私自采取其他治疗手段。9、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、 酒精炉、煤油炉。未经科室许可，请勿将家用电器带入病房 使用。10、患者个人的机密文件、现金、证件等贵重物品，请 自行妥善保管或请家属带回保管，防止丧失。11、因疫情防控需要，我院禁止探视病人。12、您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚伪病假证明 书等医疗文件。13、您不应随便浪费医疗卫生资源，例如丢弃、虚开药 品或医用卫生材料等。14、您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律 规定程序处理：可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调 解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能扰乱正常医疗工 作秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院公共设施和财物。15、为保护其他患者及医护人员的权利，您还应遵守医 院所制定有关管理规定，自觉维护正常的医疗工作秩序。请您及家人一定要服从