患者病情评估制度围手术期管理制度

1、 患者病情评估制度 一、 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持二、 患者者病情评评估的重重点范围围包括：住院患患者评估估、手术术前评估估、麻醉醉评估、危危重病人人评估、住住院患者者再评估估,包括括手术后后评估、出出院前评评估等 三、 患者者病情评评估工作作应由具具有主治治医师以以上技术术职称人人员完成成 四、 普通通患者病病情综合合评估应应在244小时内内完成,急诊患患者在11小时内内完成,ICUU患者应应在155分钟完完成,特特殊情况况除外 五、 各科科室根据据具体情情况制定定3-55种疾病病或项目目的评估估操作规规范

2、与程程序,包包括有详详细的评评估内容容与标准准、评估估时限等等 六、 评估估结果应应在病程程记录中中明确记记录,有有条件的的科室可可以制定定专门的的评估表表格记录录 七、 各科科室制定定的评估估操作规规范与程程序报医医务科审审核备案案 八、 医务务科将定定期检查查督导,并作为为一项重重要的科科室医疗疗质量评评价指标标 坠坠床与跌跌倒报告告制度及及防范措措施 一、 对于于有意识识不清并并躁动不不安的患患者,应应加床档档,并有有家属陪陪伴 二、 对于于极度躁躁动的患患者,可可应用约约束带实实施保护护性约束束,但要要注意动动作轻柔柔,经常常检查局局部皮肤肤,避免免对患者者造成损损伤 三、 在床床上活

3、动动的患者者,嘱其其活动时时要小心心,做力力所能及及的事情情,如有有需要可可以让护护士帮助助 四、 对于于有可能能发生病病情变化化的患者者,要认认真做好好,健康康教育,告诉患患者不做做体位突突然变化化的动作作,以免免引起血血压快速速变化,造成一一过性脑脑供血不不足,引引起晕厥厥等症状状,易于于发生危危险 五、 教会会患者一一旦出现现不适症症状,最最好先不不要活动动,应用用信号灯灯告诉医医护人员员,给予予必要的的处理措措施 六、 一旦旦患者不不慎坠床床时,护护士应立立即到患患者身边边,通知知医生检检查患者者坠床时时的着力力点,迅迅速查看看全身状状况和局局部受伤伤情况,初步判判断有无无危及生生命的

4、症症状、骨骨折或肌肌肉、韧韧带损伤伤等情况况 七、 配合合医生对对患者进进行检查查,根据据伤情采采取必要要的急救救措施 八、 加强强巡视至至病情稳稳定 巡巡视中严严密观察察病情变变化,发发现病情情变化,及时向向医生汇汇报 九、 及时时、准确确记录病病情变化化,认真真做好交交接班 【程序】做好安全防防范发生坠坠床时护士立立即赶到到通知医医生查看受受伤情况况判断病病情采取急急救措施施加强巡巡视严密观观察病情情变化准确记记录做好交交接 围围手术期期管理制制度（一）术前前管理：1. 凡需需手术治治疗的病病人,各各级医生生应严格格手术适适应症,及时完完成手术术前的各项准备和和必需的的检查 血型及及感染筛

5、筛查（肝肝功、乙乙肝五项项、HCCV、HHIV、梅梅毒抗体体） 2. 手术术前术者者及麻醉醉医师必必须亲自自查看病病人,向向病人及及家属或或病人授授权代理理人履行行告知义义务,包包括：病病人病情情、手术术风险、麻麻醉风险险、自付付费项目目等内容容,征得得其同意意并由病病人或病病人授权权代理人人签字 如遇紧紧急手术术或急救救病人不不能签字字,病人人家属或或授权代代理人又又未在医医院不能能及时签签字时,原则上上由科主主任负责责签字,同时经经治医师师签字,科主任任无法及及时赶到到时,为为抢救患患者依次次由科室室副主任任、主任任医师、副副主任医医师、主主治医师师或住院院医师签签字,至至少2名名医师签签

6、字,同同时院总总值班或或医务科科签字 写明当当时的患患者病情情需要紧紧急抢救救,无法法联系到到患者家家属的具具体情况况 抢救救结束后后书面报报告医务务科或院院总值班班,由医医务科备备案 3. 主管管医师应应做好术术前小结结记录 中等以以上手术术均需行行术前讨讨论 重重大手术术、特殊殊病员手手术及新新开展的的手术等等术前讨讨论须由由科主任任主持讨讨论制订订手术方方案,讨讨论内容容须写在在病案中中 4. 手术术医师确确定应按按手术分分级管理理制度执执行 重重大手术术及各类类探查性性质的手手术须由由有经验验的副主主任医师师以上职职称的医医师或科科主任担担任术者者 5. 手术术时间安安排提前前通知手手

7、术室,检查术术前护理理工作实实施情况况及特殊殊器械准准备情况况 所有有医疗行行为应在在病历上上有记录录 如有有不利于于手术的的疾患必必须及时时请相关关科室会会诊 6. 手术术前患者者应根据据医院手手术确认认制度,做好患患者身份份识别工工作,同同时完成成手术部部位的标标记,邀邀请患者者及患者者家属参参与手术术部位的的标记工工作 （二）手术术当日管管理：1. 医护护人员要要在接诊诊时及手手术开始始前要认认真按照照医院手手术确认认制度及及工作流流程,做做好患者者身份、手手术部位位及手术术方式的的确认及及核查工工作,认认真填写写手术术安全核核对表 2. 当日日参加手手术团队队成员（手手术医师师、麻醉醉

8、医师、台台上与巡巡回护士士、其它它相关人人员）应应提前进进入手术术室,由由手术者者讲述重重要步骤骤、可能能的意外外及相应应的对策策、严格格按照术术前讨论论制定的的手术方方案和手手术安全全核对的的要求执执行 3. 手术术过程中中术者对对病人负负有完全全责任,助手须须按照术术者要求求协助手手术 手手术中发发现疑难难问题,必要时时须请示示上级医医师 4. 手术术过程中中麻醉医医师应始始终监护护病人,不得擅擅自离岗岗 5. 手术术中如确确需更改改原订手手术方案案,术者者在决定定术前未未确定的的脏器切切除,使使用贵重重耗材等等情况时时,要及及时请示示上级医医师,必必要时向向医务处处或主管管院长报报告；并

9、并须再次次征得患患者或家家属同意意并签字字后实施施 6. 核查查术中植植入的假假体材料料、器材材标示上上的信息息及效期期,条形形码应贴贴在手术术护理记记录单的的背面 7. 术中中切除的的病理标标本须向向患者或或家属展展示并在在病案中中记录 手术中中切取的的标本及及时按要要求处理理,在标标本容器器上注明明科别、姓姓名、住住院号、标标本名称称由手术术医师填填写病理理检查申申请单 手术中中需做冰冰冻切片片时,切切除的标标本由手手术室专专人及时时送病理理科,专专人取回回病理报报告 8. 凡参参加手术术的工作作人员,要严肃肃认真地地执行各各项医疗疗技术操操作常规规,注意意执行保保护性医医疗制度度,术中中

10、不谈论论与手术术无关的的事情 术中实实施自体体血回输输时,严严格执行行临床床输血技技术规范范 8. 严格格执行手手术风险险评估制制度,认认真填写写手术术风险评评估表 （三）术后后管理：1. 手术术结束后后,术者者对病人人术后需需要特殊殊观察的的项目及及处置（各各种引流流管和填填塞物的的处理）要要有明确确的书面面交待（手手术记录录或病程程记录） 手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成 2. 麻醉醉科医师师要对实实施麻醉醉的所有有病人进进行麻醉醉后评估估,尤其其对全麻麻术后病病人,麻麻醉科医医师应严严格依照照全麻病病人恢复复标准确确定病人人去向（术术后恢复复室或病病房或外外科监护护室）

11、 并对重重点病人人实行术术后244小时随随访且有有记录 3. 凡实实施中等等以上手手术或接接受手术术病情复复杂的高高危患者者时,手手术者应应在病人人术后224小时时内查看看病人 如有特特殊情况况必须做做好书面面交接工工作 重大大手术报报告审批批制度 一、 对于于重大手手术、疑疑难手术术、截肢肢手术、风风险大的的手术,经治医医生应该该采取慎慎重态度度,填写写重大大手术报报告审批批单后后报医务务科审批批,备案案 二、 对于于重大手手术、疑疑难手术术、截肢肢手术、风风险大的的手术,必须在在科室内内进行术术前讨论论（情况况特殊时时可请院院内外专专家会诊诊）,由由科主任任或（副副）主任任医师主主持,手手

12、术医师师、麻醉醉师、护护士长及及有关人人员参加加 三、 讨论论决定手手术方案案,充分分评估手手术中可可能发生生的情况况,并拟拟定出具具体的抢抢救措施施 四、 讨论论情况要要记入患患者的病病历中,协同患患者或委委托人签签写的手手术同意意书,报报医务科科审批,备案 患者家家属、经经治医师师和律师师在场,签字见见证后方方可进行行手术 必要时时医务科科派人参参加术前前讨论 患患者身份份识别制制度和程程序 根据20009患患者安全全目标考考核要求求,为完完善护理理安全管管理制度度,进一一步提高高对患者者识别的的准确性性,严格格执行三三查七对对制度,至少同同时使用用二种患患者识别别的方法法,不得得仅以床床号作为为识别的的依据 护理部部制定腕腕带标识识管理制制度,各各科室应应不断完完善腕带带管理流流程和操操作程序序,严格格按制度度执行 腕带标识管管理制度度与操作作程序1.对于手手术、昏昏迷、神神志不清清、无自自主能力力的重症症患者以以及儿童童等使用用腕带标标识,作作为各项项诊疗操操作前辨辨识患者者的一种种方法 2.在重症症监护室室、手术术室、急急诊抢救救室等患患者使用用腕带标标识,作作为各项项诊疗操操作前辨辨识患者者的一种种方法 4.急诊、