临床技能训练实用指导1

1、第一章肺脏体格检查（LungExamination）一、内容及时间分配：共4学时1、讲授肺部体格检查的准备工作和注意事项。10分钟2、以学生或标准化病人为模特，演示肺部检查的内容和正确手法。30分钟3、将学生男女分开按2人一组分组，按肺部体格检查的内容进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。90分钟4、介绍肺部训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的肺部训练程序。20分钟5、选择典型患者阳性肺部体征让学生见习。50分钟二、准备工作1、选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。2、器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑

2、色）。3、模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。4、病人体位准备：端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。三、操作步骤1、肺部视诊(3项内容)：病人体位：坐位。胸壁(chestwall)胸壁：皮肤有无红、肿、发热和皮下气肿等异常；注意胸壁静脉的血流方向，有无血管怒张，有无异常搏动。乳房：注意乳房、乳头、乳晕(areola)的大小、形态和对称性，有无包块(masses).肋间隙(intercostalspace):有无隆起、凹陷。(2)胸廓(chest)检查胸廓的形态、大

3、小与对称性，有无畸形(包括脊柱畸形)，有无局限性隆起与凹陷。注意胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙是否饱满或凹陷，有无异常搏动。正常胸廓的前后径：横径=1:1.5，两侧对称。异常胸廓：扁平胸：前后径V横径的1/2。桶状胸：胸廓呈圆桶形，前后径=横径。鸡胸：前后径横径。(3)呼吸运动检查者立于模型或被检查者的右侧(卧位)或前方(做位)，从侧面切线方向观察呼极运动形式、频率、幅度和节律。正常成人呼吸状况：乎吸频率为12-20次/分，呼吸/脉搏=1/4,且两侧对称、节律规整；男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。注意有无呼吸频率、幅度和节律的改变或异常：有无呼吸过速过缓、呼吸变浅变深，有无潮式呼吸(Che

4、yne-stokessrespiration)、间停呼吸(Biotsrespiration)和叹气样呼吸等呼吸节律的改变。报告肺部视诊检查结果。2、肺部触诊(4项内容)注意胸壁的肋骨、胸骨、软组织有无压痛(tenderness).胸廓扩张度(thoracicexpansion)：常在胸廓前下部和背部检查。检查前胸时，双手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称地置于胸廓两侧，嘱被检查者做深呼吸，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离并感觉呼吸运动的范围和对称性。检查胸廓扩张度的程度、范围和对称性。注意有无一侧或双侧胸廓扩张度的增强或减弱。语音震颤(vo

5、calfremitus)：按检查部位不同少有差异。检查前胸部时，被检查者可取仰卧或坐位，检查背部时取坐位；检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻置于被检查者胸壁两侧的对称部位，嘱病人反复说“1,2,3”或发长“衣”音，反复比较两侧相应部位的振动感强弱，并可根据需要嘱被检查者抬高或降低声调，检查正常语颤强弱的分布及个体差异，检查胸部语音震颤有无增强、减弱或消失。注意影响语音震颤的因素(影响声波传导的因素)有：发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、支气管的通畅与否和支气管到胸壁的距离。发音强、音调低、胸壁薄、支气管的通畅、支气管到胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。注意正常语颤强弱分布及个体差异特点：男性比

6、女性强，成人比儿童强，体型瘦者比体型胖者为强。身体不同部位的语音震颤存在差异：前胸上部比下部强，右胸比左胸强，后背上部比下部强。（4）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）：被检查者可取坐位或仰卧位，反复做深而慢的呼吸运动，检查者的手掌轻贴被检查者的胸壁，揣摩胸壁是否存在皮革相互摩擦的感觉。注意胸膜摩擦感的特点有：呼、吸气均可触到，以吸气末、呼气初最明显；前胸下部、腋中线5-6肋间最易触及；屏气则消失。报告肺部触诊检查结果。3、肺部叩诊（5项内容）：（1）肺野的叩诊：正常肺部的叩诊音通常呈清音。但肺部还可存在、浊音、鼓音和实音，病理情况下还可出现过清音（肺气肿）、浊（2）

7、肺界的叩诊肺上界：即肺尖宽度（位于颈肌的外侧和肩带肌的内侧）。检查者立于患者身后，先自斜方肌前缘中央部（清音）开始向外叩，再自斜方肌前缘中央部（清音）开始向内叩，均叩至清音变为浊音的那一点并标记，两点之间的清音带的长度即为肺尖的宽度。正常肺尖宽度：4-6cm。肺前界：正常时肺前界相当于心脏的浊音界，即：右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界相当于胸骨旁线第4-6肋间隙的位置。检查两肺前界间浊音区有无扩大或缩小。肺下界：嘱被检查者平静呼吸，通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩脚线上叩，由清音区向下叩至变为浊音。检查肺下界有无上升、降低或肺下界有无叩不出的情况。正常肺下界界线在两侧锁骨中线、腋中线和肩脚线

8、上分别为第6、第8及第10肋间隙。注意体型矮胖者可上升1个肋间隙，瘦长者可下降1个肋间隙。肺下界移动度（相当于深呼吸时横膈移动的范围）：首先叩出平静呼吸时的肺下界，后嘱被检查者深吸气后屏住气，同时向下叩诊肺下界，叩至清音变为浊音处时，做好标记；再于深呼气后屏住气，于屏气期再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的那一点。注意肺下界移动度是否正常、减弱或有无叩不出的情况。测量上述两点之间的距离即是肺下界移动度。正常肺下界移动度：6-8cm。报告肺部叩诊检查结果。4、肺部听诊（5项内容）：肺部听诊的内容包括：（1）正常肺部呼吸音：应注意呼吸音（吸气音和呼气音）的音调、声音强度、音质和持续时间及其分布部位。

9、注意肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音和支气管呼吸音的特点（包括时相特点）及正常分布部位。影响肺泡呼吸音强弱的因素包括：呼吸的深浅；肺组织弹；胸壁厚度；年龄；性别；部位。(2)异常呼吸音：注意有无异常呼吸音(abnormalbreathsounds)包括：异常肺泡呼吸音(abnormalvesicularbreathsounds)即肺泡呼吸音增强、减弱或消失、呼气音延长prolongation)或是否存在断续性(intermittence)或粗糙性(roughness)呼吸音；异常支气管呼吸音(abnormalbronchialbreathsound)或异常支气管肺泡呼吸音(abnormalbron

10、chovesicularbreathsound)。(3)罗音(rals)注意是否存在哆音(rales)，包括湿罗音(moistrale)和干罗音(dryrales/rhonchi)。湿罗音是气体流经呼吸道内的分泌物(水泡音)或因湿润而粘连的肺泡和细支气管重新充气(爆裂音)所产生，分为细、中、粗湿罗音。干罗音则是吸气流流经气管、支气管或细支气管的狭窄或阻塞部位产生湍流所发出的声音，分为咝咝干罗音(哮鸣音或哨笛音)和响亮干罗音(熟音)。语音共振(vocalresonance):嘱被检查者用一般的声音强度重复发“衣”长音，用听诊器于胸壁对称听诊。注意胸部不同部位语音共振的分布情况：气管和主支气管处最

11、响，肺底部最弱。检查语音共振是否增强或减弱、是否出现异常语音共振的情况包括支气管语音(bronchophony)、耳语音(whisper)、胸语音(pectoriloquy)、羊鸣音(egophony)。胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)：深呼吸动作时，在前下侧胸壁听诊。声音模拟(imitation):用手指摩擦按住耳朵的手掌背发出的声音，似皮革摩擦音。注意胸膜磨擦音的特点为:呼、吸气相均可听及，尤吸气末或呼气初明显，屏气时消失而咳嗽时不消失；贴近胸壁表面，深呼吸或在听诊器胸件向胸壁施压时，摩擦音强度增加；可随体位变动而消失或复现。并注意与粗湿罗音相鉴别。报告肺部听诊检查结果。

12、四、注意事项模拟训练的操作对象可为模型、健康人或病人，不需检查者配合的内容可用模型训练或先用模型训练，同时应注意以下几点:1、检查操作前必须了解胸部体表标志和胸部脏器在体表的投影位置。2、掌握胸部视、触、叩、听诊的检查方法、内容和胸部常见的病理体征。检查内容可概括:“三视、四触、五叩、五听诊”。3、要根据检查部位的需要和病人的病情选择合适的体位:一般病人取端坐位，被检查者全身肌肉放松，双上肢自然下垂，均匀呼吸，充分暴露胸部；病情重者取仰卧位，使光线从上方直射胸部。4、肺部触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。5、检查者应从不同角度、按一定顺序进行

13、全面、系统的观察:自上而下，由前胸到侧胸再到背部，并注意上下、左右进行对称、比较的检查，尽量减少被检查者的体位变动。6、叩诊检查是肺部检查的重点内容。可采用直接叩诊法和间接叩诊法进行检查。采用间接叩诊法检查时：取左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量适度，向下迅速用力，富有弹性；每次扣击2-3下，在同一部位可叩打2-3次。7、肺部听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除心音的干扰，必要时可采用摒住呼吸或咳嗽的方式配合肺部听诊。五、课后思考题1、胸廓的正常形态如何描述？正常呼吸

14、运动怎样？2、影响胸部语音震颤的因素有哪些？胸部的正常语颤强弱分布如何？3、肺部有哪几种叩诊音？其分布如何？4、如何叩诊肺的下界及其移动度？5、肺部听诊的内容有哪些？正常肺部呼吸音有何特点？6、干、湿性罗音的产生机理与区别？7、湿性罗音在肺内分布的临床意义？8、胸膜摩擦音与湿性罗音怎样区别？9、异常支气管呼吸音是如何产生的？第二章心脏体格检查(HeartExamination)、内容及时间分配（共4学时）1、讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。10分钟2、以学生或标准化病人为模特，演示心脏检查的内容和正确手法。30分钟3、将学生男女分开，按2人一组分组进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并

15、对学生的错误手法进行纠正。90分钟4、介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序。20分钟5、选择典型患者的阳性体征让学生见习。50分钟二、准备工作1、选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。2、器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。3、模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。4、体位准备：端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。三、操作步骤1、心脏视诊（3项内容）病人体位：卧位检查者视线与搏动

16、点成切线。心前区隆起心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-l.Ocm,搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。心尖搏动移位：心尖搏动强度与范围的改变：左心室增大时，心尖搏动同左下移位。右心室增大时，心尖搏动同左移位。左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎，或心包与周围组织广泛粘连。心前区搏动(心脏搏动)胸骨左缘第3-4肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。报告心脏视诊检查结果。2、心脏触诊检查者先用右手全手掌开

17、始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。心尖搏动及心前区搏动：当心尖搏动增强时，用手指触诊，可使指端被强有力的心尖搏动抬起，并停留片刻，称为抬举性心尖搏动，是左心室肥大的可靠体征；而胸骨左下缘收缩期抬举性心尖搏动是右心室肥厚的可靠指征。、震颤：震颤是触诊时手掌感觉到的一种细微振动，又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。其产生机制是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、心壁或血管壁震动传至胸壁所致。心包摩擦感：是心包炎时在心前区触到的一种摩擦震动感多在心前区或胸骨左缘第3、第4肋间触及，心脏收缩期及舒服期均能触

18、知，但以收缩期、坐位前倾或呼气末更为明显。报告心脏触诊检查结果。3、心脏叩诊叩诊方法：常采用间接叩诊法，受检查者取仰卧位或坐位，检查者以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行或心缘平行。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节的活动均匀叩击板指，并由外向只逐渐移动板指，以叩诊音由清音变为浊音来确定心浊音界。测量变音点至胸骨正中线的距离。叩诊顺序：叩诊顺序一般为先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向内进行叩诊。正常成人相对心浊音界：右(cm)肋间左(cm)2-3II2-32-3m3.5-4.53-4IV5-6V7-9报告心脏叩诊检查结果。4、心脏听诊心脏听诊检查时，环境安静，受检查

19、者一般取仰卧位或坐位，或根据需要可改变体位，做深呼吸，或作适当运动，检查者注意力要集中，根据听诊内容正确选用听诊器，听诊过程应认真，仔细，规范有序。心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，多在左侧第5肋间锁骨中线内侧。主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣区第二听诊区：在胸骨左缘第3、4肋间，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此处听诊最响亮。肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。三尖瓣区：在胸骨左下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。听诊顺序：通常从心尖部开始按逆时钟方向依次进行。即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣区第二听诊区、三尖瓣区。听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和

20、心包摩擦音。心率：正常成人在安静，清醒的情况下心率范围为60-100次分钟。心律：心房颤动的听诊特点为：律绝对不规则。第一心音强弱不等。心室率大于脉率。心音：第一心音：标志着心室收缩期的开始，其产生主要是二尖瓣与三尖瓣关闭引起的振动所致，半月瓣的开放也参与了第一心音的构成。第二心音：标志着心室舒张期的开始，其产生主要是肺动脉瓣与主动脉瓣关闭引起的振动所致，房室瓣的开放也参与了第二心音的构成。第三心音出现在心室舒张早期，在第二心音之后0.12-0.18S。其产生与心室充盈有关。第四心音出现在舒张末期，第二心音之后0.1s。鉴别点第一心音第二心音音调较低较高强度较响较s1低性质较钝较s1清脆所占时

21、间较长，持续约o.1s较短，持续约为0.08s听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰与心尖搏动的关系同时出现之后出现心音的改变及临床意义心音强度和性质的改变心音分裂s1分裂是因为二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大所致。s2分裂是因为主动脉瓣和肺动脉瓣关闭的差距加大所致。额外心音舒张期额外心音奔马律：它的出现提示有严重的器质性心脏病，常见于急性心肌梗死、心力衰竭等。开瓣音：是二尖瓣叶弹性及活动尚好的间接征象，是二尖瓣分离术适应证的重要参考指标。听诊特点为音调高、历时时间短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心内侧较清楚。心包叩击音：见于缩窄性心包炎，在S2后约0.09-0.12s出现的中频、较响而短促的额外心音，

22、在胸骨左缘最晚闻及。肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤患者。收缩期额外心音：收缩早期喷射音；收缩中、晚期喀喇音；医源性额外心音；人工瓣膜音；人工起搏音。心脏杂音：收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾或呼气末更明显，见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死，尿毒症，心脏损伤后综合征和系统红斑狼疮等非感染性疾病。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失报告心脏听诊检查结果。四、注意事项模拟训练的操作对象可为模型、健康人或病人，不需检查者配合的内容可用模型训

23、练或先用模型训练，同时应注意以下几点：1、触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。2、注意听诊的顺序，以防漏听。3、叩诊检查左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量要合适，心脏叩诊为轻叩；每次扣击2-3下，在同一部位可叩打2-3次。4、听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除呼吸的干扰，必要时可采用摒住呼吸配合听诊。五、课后思考题1、心脏视诊、触诊、叩诊的内容有哪些？2、心脏叩诊的正确手法与肺部叩诊有何区别？心界正常值为多少？3、心

24、脏听诊的内容、有哪些？如何听诊？第三章腹部体格检查(AbdominalExamination)一、内容及时间分配：共3学时1、讲授体格检查的准备工作和注意事项。1、讲授体格检查的准备工作和注意事项。5分钟2、一边讲授腹部检查内容，一边以学生或者以标准化病人为模特，演示检查手法。30分钟3、学生2人一组，分组相互训练，老师现场指导，纠正错误手法。70分钟4、介绍腹部训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练要求进入不同的腹部训练程序。利用腹部训练模型进入训练程序分组训练，了解异常腹部体征及其检查方法。25分钟5、老师带领学生到病房检查阳性体征患者，加深感性认识。20分钟二、准备工作1、操作者清

25、洁洗手，衣帽整齐。2、操作者准备听诊器等器械。3、模型准备：检查腹部训练模型是否能正常使用。4、接通电源，开启电脑，进入腹部训练程序。三、操作步骤注意腹部检查顺序：视听叩触1、腹部体表标志：（10个）肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。2、腹部分区：四分法：右上腹、右下腹、左上腹、左下腹（以脐为界）九分法：右上腹、右侧腹、右下腹、上腹、中腹、下腹、左上腹、左侧腹、左下腹。（两条水平线：两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线；两条垂直线：两侧骼前上棘至腹中线连线的中点。）3、腹部视诊检查：体位：低枕仰卧位、屈骸屈膝，或双膝下垫上软枕，暴露全腹（上至

26、剑突，下至耻骨联合），双手置于身体两侧。操作者动作：操作者立于模型右侧，先俯视，再下蹲视线平腹平面，从侧面呈切线方向观察（可使胃肠形观察得更清楚，考试时要有下蹲进行观察这个动作，否则扣分）。内容包括：（1）腹部外形：正常人腹部外观对称，平坦、饱满、低平都是正常的。（判断标准：肋缘至耻骨联合的平面与前腹壁高低的比较。）临床意义：腹部膨隆：局限性见于肿块及内脏肿大）弥漫性见于胃肠胀气、腹水、巨大肿块）腹部凹陷：舟状腹见于极度消瘦、恶病质）（2）呼吸运动：（进入程序后，可见明显腹式呼吸）正常人呼吸运动自如，男性和小孩腹式呼吸为主）观察有无呼吸运动受限或消失见于腹膜炎、剧烈腹痛、腹腔内巨大肿瘤等）（3

27、）腹壁静脉曲张及血流方向：正常人未见）（模型也无此项内容，利用课件及临床病例演示）示范手法：选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将一只手的示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，如迅速充盈则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。同法再放松另一手指，确认血流方向。临床意义：门静脉梗阻：“水母头样”上腔静脉梗阻：血流方向向下下腔静脉梗阻：血流方向向上（4）胃肠型及蠕动波：（正常人、模型无此项内容，利用课件及实际病例讲授。）切线位观察，看到胃肠形后可拍击腹壁可使其更明显。临床意义：胃肠道梗阻时（5）腹壁

28、其他情况：（重点注意病、瘢痕、皮疹。正常人、模型无此项内容，利用课件及实际病例讲授。）疝、瘢痕、皮疹、色素沉着、腹纹、脐部、腹部体毛、上腹部搏动等。报告视诊结果举例：腹部（平坦或饱满或低平或上腹中部腹部膨隆或舟状腹），腹式呼吸运动（自如或受限或消失）未见腹壁静脉曲张未见胃肠型及蠕动波腹壁未见病、皮疹、瘫痕、色素沉着、腹纹、血管搏动腹部体毛分布正常4、腹部听诊：（4个内容）（1）肠鸣音听诊部位：听诊器置于模型右下腹部听诊时间：听到了数1分钟没听到要持续听3-5分钟听诊内容：频率、声响、音调（是否高亢）判断标准及临床意义：正常：每分钟4-5次。肠鸣音活跃：上10次/分，但音调不高亢。肠鸣音亢进：次

29、数多而响亮、高亢，甚至呈金属音，提示机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音减低，或持续数分钟方听到一次肠鸣音。肠鸣音消失：持续3-5分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。（2）血管杂音：听诊部位：（7个点）听诊器置于模型下述部位可听到血管杂音的模拟音。动广腹主动脉：剑突至脐连线中点脉肾动脉（两侧）：剑突至脐连线中点水平两侧与腹直肌外缘性（相交处杂髂动脉（两侧）：骼前上棘水平与腹直肌外缘相交处、音处音I股动脉（两侧）：腹股沟韧带中点下方静脉性杂音：少见，为连续嗡鸣音，无收缩期与舒张期归属，位于脐周或上腹部临床意义：腹中部收缩期血管杂音（喷射性杂音）提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；左、右上腹部收

30、缩期血管杂音常提示肾动脉狭窄；下腹两侧的收缩期杂音常提示髂动脉狭窄。静脉性杂音：当腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压时的侧支循环形成（3）摩擦音：模型体位：仰卧、深呼吸时明显。听诊部位：肝区、脾区、胆囊区（炎症界及局部腹膜时）；腹壁（腹膜纤维渗出性炎症时，可听到腹壁摩擦音）。（4）搔弹音：（用来协助测定肝下缘、微量腹水、扩张的胃界）肝下缘的测定：（模型无此训练程序）被检查者体位：仰卧位。听诊器位置：剑突下肝左叶上。手法：右手沿锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁。结果：搔弹处未达肝缘时，听诊遥远而轻微，搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。微量腹水的测定：被检查者体位：肘膝位数分钟。听诊器位置

31、：脐区，边轻弹边向侧肢部移动。手法：以手指在一侧腹壁轻弹，听其声响，将听诊器体件向对侧腹壁移动，继续轻弹，主声音突然减弱。结果：可叩出腹水边缘，可鉴定少至120ml游离腹水。报告听诊结果举例：肠鸣音4-5次分，音调不高亢，腹部未闻及血管杂音，（腹中部闻及收缩期血管杂音）肝区、脾区、腹壁未闻及摩擦音5、腹部叩诊：（7个内容）（1）全腹部叩诊：手法：一般用间接叩诊法顺序：按触诊的顺序（叩2圈），即左下腹部开始，沿逆时针至右下腹，最后脐部。正常腹部叩诊音：大部分区域为鼓音（除肝、脾、增大的膀胱和子宫、两侧腹腰肌处为浊音）（2）移动性浊音：叩诊方法：先让被检查者仰卧，从腹中部脐平面开始向被检查者左侧叩

32、诊，出现浊音时，板指固定不动，嘱被检查者右侧卧，原位再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱被检查者左侧卧，以核实浊音是否移动。若两次翻身叩诊音均由浊音变鼓音即为移动性浊音阳性，见于腹腔游离腹水在1000毫升以上的情况。注意：被检查者侧卧位后，左手扳指不要再移动了，否则扣分。（3）肝浊音界叩诊：肝上界：即肝相对浊音界（右锁骨中线上第五肋间）。沿右锁骨中线、右腋中线、右肩肿线由肺区向下叩，直到由清变浊。只示范在右锁骨中线上肝上界的叩诊。肝下界：（右季肋下缘）。沿右锁骨中线或前正中线，由腹部鼓音区向上叩，直到由鼓变浊。肝区叩击痛：手法：用间接叩诊手法二（左手手掌平置于被检

33、查部位，右手握拳用其尺侧叩击左手背）。注意：左侧也要叩（需两侧对比）肝浊音界临床意义：肝浊音界扩大见于：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝浊音界缩小见于：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气等。肝浊音界消失，呈鼓音见于：胃肠穿孔。（4）脾叩诊：被检查者体位：右侧卧位叩诊在左腋中线进行，脾位于第9-11肋之间，约4-7cm,前方不超过腋前线。要求轻叩。临床意义：脾浊音界扩大：脾肿大脾浊音界缩小：左侧气胸、胃扩张、肠胀气。（5）胃泡鼓音区（Traube区）叩诊：其上界为横隔及肺下界，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。（6）充盈膀肤的叩诊：采用间接叩诊法，沿前正中线从脐水平往耻骨联合叩，直到由鼓音

34、变浊音。（与卵巢囊肿、腹水叩诊相鉴别）（7）肾区叩击痛：用间接叩诊手法二（同肝区叩诊手法），左手掌放于肋脊角处（肾区）注意双侧都要叩，两侧对比，不只叩患侧。报告叩诊结果举例：腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性（或阳性），肝上界在右锁骨中线上第5肋间，肝区无（或有）叩击痛，胃泡鼓音区及脾浊音区无扩大无缩小，双侧肾区无叩击痛6、腹部触诊：触诊是通过检查者的双手触及被检查者被检查部位时的感觉来判断的病情及病变部位、性质，一种诊断方法。手指的指腹对触觉较敏感，掌指关节部的掌面皮肤和手掌的小鱼际肌对震动较为敏感，而手背皮肤则对温度敏感，因此临床上根据不同的检查目的来选择不同的检查部位和手法。（1）注意事项：临

35、床实践操作中需注意下列几点与被检查者沟通，消除其紧张情绪。检查者于检查前清洗手，手温暖轻柔。（每检查一个被检查者前均需洗手，以防交叉感染，冬天用热水洗）检查者可一边与被检查者谈话，一边检查，以分散其注意力，避免腹肌紧张。检查前嘱被检查者排尿、排便。检查者站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂与腹部表面在同一水平，边触诊边询问患者感受，并观察被检查者的反应与表情。被检查者体位适当（低枕仰卧位，屈髓屈膝、两腿稍分开，双手置于身体两侧，作张口缓慢腹式呼吸，检查肝脾还可分别取左、右侧卧位，检查肾脏还可取坐位或立位，检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。)。检查顺序：由浅入深，由左下腹开始，按逆时针方向，由不痛到

36、痛。手脑并用：边检查边思考触诊方法：浅部触诊法(lightpalpation):适用于腹壁紧张度、表浅的压痛、腹壁肿块等检查。正确手法:远端手指的掌面轻触腹壁，不用滑动，压力约为下压腹壁1公分深度。深部触诊法(deeppalpation):(深部滑行触诊法有四种方法双手触诊法(深部滑行触诊法有四种方法双手触诊法深压触诊法I冲击触诊法腹腔深部包块和胃肠病变肝、脾、肾和腹腔肿物腹腔深部病变和压痛点、反跳痛大量腹水时触肝、脾及包块主要用于检察腹腔内脏器和腹部异常包块等深部病变(可使用单手和或双手触诊)，触及的深度在2公分以上，有时可达5公分。正确手法:深部滑行触诊法:右手并拢的2、3、4指平放于腹壁

37、，通过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁。适用于腹部脏器和胃肠病变等检查。双手触诊法:强调双手的配合，以左手掌置于被检查部位的背后部，并且向右手方向托起，右手方法同深部滑行触诊法（其中肝、肾以食指的挠侧指面来触诊最为敏感；脾脏则以2、3、4手指的指尖来触诊）。适用于检查肝、脾及肾脏，使之更易触及。深压触诊法：一个或两个并拢的手指末端（多为指尖部分）向深部垂直加压。适用于检查阑尾点压痛、胆囊点压痛等深部压痛以及反跳痛。冲击触诊法：以右手并拢的2、3、4指取与被检查部位成70。-90。角，快速有力的冲击加压，感受回弹力（注意避免用力过猛）。适用于检查大量腹水导致肿大的肝脾或肿块难于触及时。（3）触诊内

38、容（6个内容）：把模型程序调至腹部触诊程序，模型在触诊压痛、反跳痛时会发出“哎呀，痛！”的提示音。模型程序中可以设置肝大、脾大、肝脾肿大、脏器肿大伴压痛等程序，学生可以根据需要逐一设置程序进行训练。腹壁紧张度：手法：用浅部触诊法“逆时针划两个圈”按腹痛者所诉由不痛到痛的顺序。临床意义：正常腹壁柔软；板状腹见于：弥漫性腹膜炎如胃肠穿孔；增强见于：腹腔内容物增加如肠胀气、大量腹水，但是无肌痉挛；揉面感见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。腹部肿块：检查肿块的部位、大小、表面状态、边缘状态、硬度、压痛、活动度、搏动性与邻近脏器的关系。压痛及反跳痛：腹部肿块和压痛及反跳痛检查用深部滑行触诊法和深压触诊法。

39、（可用两只手重叠加压），同样“逆时针划两个圈”。有压痛时才做反跳痛，无压痛时不做反跳痛。做反跳痛时，要深压一定时间让病人适应后，再迅速抬起手。强调速度要快，同时观察被检查者的面部表情。12个压痛点的检查：（腹部8个，背部4个）手法：用深压触诊法，1-2个手指逐渐深压腹壁被检查部位，重点针对胆囊、阑尾、输尿管。胆囊点：（右锁骨中线与肋缘的交点）：Murphy征（示范手法：见后）。阑尾点（示范手法）：（位于脐与右骼前上棘连线的中外1/3交界处）：用右手1-2个手指压。临床意义：腹膜壁层受阑尾炎症累及的体征。双侧季肋点：（第10肋骨前端），提示肾脏病变。双侧上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘，提示输尿

40、管炎症或结石。双侧中输尿管点：骼前上棘水平腹直肌外缘，提示输尿管炎症或结石。双侧肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角的顶点，提示肾脏炎性病变。双侧肋腰点：第12肋骨与腰大肌外缘的交角顶点，提示肾脏炎性病变。脏器触诊：（4大脏器：肝、脾、肾、胆囊）肝脏触诊法：手法：单手触诊法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行。双手触诊法：比单手触诊法多一个左手托的动作钩指触诊法（适于儿童及腹壁薄者）冲击触诊法（适于大量腹水者）被检查者体位：前述适当体位，右手从骼前上棘水平右腹直肌外缘开始触诊，不要从脐水平开始，食指对准右锁骨中线（检查右肝时）和前正中线（检查左肝时）。注意要求被检查者密切配合呼吸

41、运动，于呼气时手指压向腹壁深部，下压要在腹壁下陷之前，相反吸气时手指缓慢抬起，朝肋缘向上迎触下移的肝缘。上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，（脾脏触诊时亦是）；手指不能离开皮肤抬起。注意与横结肠、腹直肌键划、右肾下极相鉴别。检查内容包括：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动摩擦感、肝震颤。大小：正常成人一般触不到，但腹壁较松的瘦人，于深吸气时可于肋弓下触及，但VIcm,剑突V3cm。质地：分为质软、质韧和质硬，正常肝质软如唇。表面状态和边缘：正常表面光滑、边缘整齐。压痛或触痛：正常无正常无搏动。摩擦感：右手贴于肝区，嘱被检查者做腹式呼吸动作。正常无摩擦感。肝震颤：见于肝包虫病脾脏触诊法：手法：双

42、手触诊法被检查者体位：前述适当体位，检查者左手置于其左胸下部（不是腰部）第9-11肋间，向前托。右手掌平放于脐部，自脐平面开始触诊，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，逐步向上，迎触脾尖，直至左肋缘。仰卧未触及，右侧卧位再做一次（注意体位：右下肢伸直，左下肢屈膝曲髋，自脐部开始触诊。）检查内容：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、摩擦感（与肝脏一样）大小：（大小是最重要的）测量第IIIIII线。肾脏触诊法：手法：双手触诊法被检查者体位：平卧（或立位），平卧两腿屈曲稍分开，做较深呼吸。于被检查者吸气时双手夹触肾脏。平卧未触及，立位再做一次。（检查者于被检查者侧面）正常人一般不易触及，身材瘦长者、肾下

43、垂者可触及。肾脏以及尿路病变的压痛点触诊：同前胆囊触诊法：可用单手滑行触诊或者钩指触诊法。Murphy征手法：检查者以左手掌平放于被检查者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱被检查者缓慢深吸气，如出现因疼痛而吸气终止称Murphysign阳性。液波震颤（fluidthrill）:3000-4000毫升以上腹水方可查出。被检查者体位：平卧手法：被检查者左手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，检查者以一手掌面贴于被检查者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。振水音（Sucmssionsplash）被检查者体位：仰卧，手法：以冲击触

44、诊法振动胃部，于上腹部用耳听（或用听诊器听）气液撞击的声音。清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。报告触诊结果举例：腹壁（柔软，板状腹，揉面感，腹壁紧张度增强。）未触及压痛及反跳痛（麦氏点压痛，反跳痛明显。剑突下压痛，无反跳痛）未触及肿块（剑突下3cm处触及一约3cmX5cm的肿块，表面凹凸不平，有结节感，质硬，边界不清或边缘不整齐，活动度差或肿块固定，有压痛，无搏动感）肝、脾、肾均未触及，Murphy征阴性未触及液波震颤无振水音四、注意事项模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给病人进行腹部检查时，应该特别注意以下几点：1、检查操作要有系统性、不可遗漏。与被检查者沟通，

45、消除其紧张情绪。2、注意检查顺序：视、听、叩、触3、操作环境要温暖、安静，光线充足而柔和，从前侧方射入视野。4、患者应排空膀胧、排便。5、患者取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧。检查者站立于患者右侧。6、充分暴露全腹部，上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部位应遮盖，暴露时间不宜过长，冬天注意保暖。7、视诊时应将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向观察；触诊时检查者的手要温暖。手法要轻柔，不能过于粗暴，脏器触诊时要配合呼吸进行；临床上针对不同的检查目的来选择检查者手的不同触诊部位和手法。五、课堂提问或课后思考1、腹部的分区方法有哪些？不同分区法各区分别有哪些脏器？2、正常情况下，腹部可以触诊到哪些结

46、构？3、触诊到肿大的脏器时，应详细描述哪些内容？4、腹水与巨大的卵巢囊肿如何鉴别？5、脾脏肿大时如何测量其“三条线”？6、什么是胆囊压痛？什么是Murphy征？7、常见血管杂音的听诊部位有哪些？其临床意义是什么？8、如何判断腹壁血管血流方向？不同的血流方向其临床意义如何？第四章血常规检查(BloodRoutineTest)一、内容及时间安排共3学时1、示教。30分钟红细胞和白细胞显微镜计数方法。血红蛋白目视比色测定法；氰化高铁血红蛋白测定法。血沉测定方法。血涂片制作、染色。2、学生操作。90分钟学生两人一组，相互采血，各自独立完成血涂片制作、染色以及白细胞分类计数。3、讨论及病例分析。30分钟

47、二、示教内容1、红细胞计数(redbloodcellcount)原理用等渗稀释液将全血稀释至一定倍数，充入血细胞计数池，在光学显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中的红细胞数量。、方法显微镜计数法。2、血红蛋白测定(AssayforHemoglobin)原理红细胞中血红蛋白经盐酸作用后，变成酸性血红素，呈棕色与特制玻璃柱比色，求得每100毫升血液所含血红蛋白的量方法酸化目视比色测定法3、红细胞沉降率测定(erythrocytesedimentationrate,ESR)原理将抗凝全血于特制的血沉管中室温直立于血沉架上1小时，读取红细胞下沉后暴露出的血浆段高度。影响血沉增快的主要

48、因素在血浆、而血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的络钱状形成。已知血浆纤维蛋白原是促进络钱状形成的最强有力的因素，而白蛋白则相反，红细胞大小、形态、数量等也可影响血沉。(2)方法Westergren法三、操作内容白细胞计数和白细胞分类(Whitebloodcellcountanddifferentialcount)1、白细胞计数原理将全血用稀酸溶液稀释一定倍数并破坏红细胞后充入血细胞计数池内，显微镜下计数一定体积内的白细胞数，经换算求出每升血液内的白细胞数。方法显微镜计数法操作步骤取0.38毫升白细胞稀释液于干燥试管中，采手指血20微升加入试管，充分混匀。3分钟后用毛细吸管取样本巧微升

49、充入计数板计数池内。5分钟后镜检，10倍低倍镜下数出4个大方格的白细胞数量。将所得4个大方格的白细胞数量X10(lul)X106(L)X20(稀释倍数)=4(一个中方格平均值)，既为每升血液中白细胞数量可简化为：4个大方格的白细胞数量X50X106(L)。2、白细胞分类血涂片的制作。操作步骤无名指指腹采血；玻片一端接触血滴，血滴附于玻片面的中1/2与外1/3交界处。推片的一端放在血滴的前方，将推片与玻片保持30-45度角，均匀而迅速地将推片沿玻片表面推至另一端，形成头体尾明显的舌形血膜。摇动玻片使其快速自然干燥。瑞氏染色。取干燥的血涂片，在血膜两端划弧线。瑞氏染液3-5滴滴于片上，30秒钟后，

50、再滴上等量缓冲液，染色5-10分钟。用细水自片端冲去染液，待血膜自然干燥后镜检。显微镜检查：周围血五种白细胞形态区分，计数。四、血细胞自动分析仪介绍1、电阻型血液细胞分析仪工作原理血液按一定比例稀释后经负压吸引通过仪器的一个微孔小管，由于血细胞与稀释液相比是相对不良导体，当每个血细跑通过微孔时均挤代等体积的稀释液在电路上形成一短暂的电阻而导致电压的变化，产生相应的脉冲信号并经放大、甄别后被累加记录。脉冲数被转换为细胞数量；脉冲的高低与细胞体积大小成正比，经计算机处理得出各种血细胞的数量、血细胞体积大小的平均数、变异系数、占全血体积的百分比和体积大小分布直方图等。2、激光型血液细胞分析仪血液按一定比例稀释后形成一个极细的液流穿过激光束，每个血细胞被激光照射后产生光散射并被光电倍增管接收。细胞的前向角散射与细胞的体积大小有关、侧向角(或高角)散射与细胞的内部结构、颗粒性质等有关，细胞数量则与细胞通过激光束时光散射的脉冲次数相同。各种检测信号被放大、甄别后经计算机处理可得到各种血细胞的数量和体积大小的平均数、变异系数、占全血体积的百分比及体积大小分布图等