医院病历管理制度

1、医院病历管理制度目的：保证病历资料客观、真实、完整。保护患者隐私,维护 病历安全,防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。范围：全院。定义3.1病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和。3.2病案：病历归档后形成病案。3.3病历查阅：在病案室查看、阅读病历。3.4病历借阅：将病历借出病案室进行查看、阅读。3.5病历复印：用复印机、照相机等设备复制质病历资料。权责4.1病区:保管住院运行病历及归档前出院病历。4.2病案室：负责出院病历的保管,提供病历查阅、借阅、复印 服务。4.3医务人员：查阅、借阅本治疗组及相关病历。4.4患者及代理人：复印患者

2、住院病历中允许复印的部分。4.5全院工作人员：保护患者隐私,避免患者病历及相关信息外 泄。制度内容5.1.1门急诊病历保管5.1.1.1门急诊病历原则上由患者负责保管。5.1.1.2门急诊电子病历由医院保管,知情同意书、签字单等表 单,经诊区扫描后归于门急诊电子病历,保存电子档。5.1.2住院病历保管5.1.2. 1患者住院期间,住院病历由病区统一保管。5.1.2.2因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时, 应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。5.1.2.3注意保护患者隐私,未授权人员不得翻阅查看病历。5.1.2.4住院病历暂时不使用时需及时放回病历车,病历无人看 管时,病历车需及

3、时上锁。5.1.2.5患者出院后,住院病历及时整理存放,存放地址需上锁 或采取其他措施,避免病历遗失。经科室审核后,7个工作日内交病 案室归档存放。5.1.3归档病历保管5.1.3.1住院病历的保存期不得少30年。5.1.3.1.1住院病历电子化存储后,原件可下架保存。5.1.3.1.2所有的住院病历都按统一原则保存。5.1.3.2归档后病历原则上一律不得修改。如病历归档后出现以 下情况,经审批后方可完善修改。5.1.3.2.1科室自查发现有漏记、错记的,由科室提出申请,报 质管办备案。5.1.3.2.2医院医疗质量督查中发现有漏记、错记的,由相关职 能部门提出申请,报质管办备案。因篡改病历造

4、成的医疗纠纷、医保 经济纠纷等由当事人承担全部责任。5.1.3.3病案库房由病案室管理人员管理,非病案室人员不得擅 自进入库房。5.1.3.4病案注意防虫害,库房门窗严密。一旦发现虫害,及时 彻底杀灭,以免蔓延。5.1.3.5做好库房防火、防盗、防光、防尘、通风防潮等工作。 严禁将易燃、易爆物品带入库房,严禁在库房内吸烟。5.1.3.6工作人员离开库房时,要关好门窗和关灭电灯,确保库 房安全。5.1.3.7库房内病历资料应分类存放,排列整齐,编号有序。5.1.4 30年以上住院病历如需销毁,由总务部安排专人将需要 销毁的病历送往指定造纸厂化浆销毁。5.2病历信息保密5.2.1本院员工皆负有为患

5、者保密的义务与责任。5.2.2查阅、借阅、复印病历手续要完备,符合管理规定。5.2.3所有患者治疗、诊断相关的资料均应视为隐秘资料,严禁 向任何非授权人士泄露资料内容。5.2.4不得电话查询患者病历资料。5.2.5为维护病历资料的隐秘性,非工作人员不得进入病案室库 房。5.2.6所有含患者信息（包括身份证号、出生日期及姓名）的资 料不得随地丢弃,需妥善保管,定期统一收集、销毁。5.3病历查阅与借阅5.3.1以下人员可以查阅患者的病历5.3. 1患者医疗小组成员。5.3.1.2因执行工作职责而需要查阅病历的人员,如各类医师（营 养师、康复师等）、护士、临床药师、职能部门工作人员。5.3.1.3经

6、教学管理部批准同意的规培或轮转生、进修生、实习 生。5.3.14因办理案件需查阅病历的公安、司法部门人员。5.3.1.5因办理理赔需查阅病历的保险公司人员。5.3.2查阅病历人员需提供以下证明材料,病案室方可提供查阅 服务：5.3.2. 1患者医疗小组成员需要查阅病历,应携带工作牌。5.3.2.2经管患者本次住院的护士、营养师、康复师等医务人员, 应携带工作牌。5.3.2.3规培或轮转生、进修生、实习生,应持盖有教学管理部 公章的查阅申请单及本人工作牌。5.3.2.4公安、司法部门,应持单位介绍信、承办人员的有效身 份证件。5.3.2.5保险公司,应提供承办人员的有效身份证明,保险合同 复印件

7、,患者同意查阅的法定证明材料；患者死亡的,应提供保险合 同复印件,患者近亲属同意查阅的法定材料。5.3.3病历借阅5.3.3.1除本院职能部门进行的病历检查、病历讨论、医疗纠纷 处理等情况外,病历一律在病案室内查阅。因以上工作原因需将病历 借出病案室,必须办理书面借阅手续。5.3.3.2所借病历不得擅自篡改、拆订、复印和转借,并及时归 还。5.3.3.3医护人员个人晋升、科研等原因需查阅病历资料,一律 在病案阅览室内查阅翻拍版。晋升人员只能借出需上交病历。5.3.3.4国家法律、法规允许的机构或部门（如法院等执法机构 或劳动保障部门）,因工作原因需将病历借出病案室查阅,必须经医 务部同意,并办

8、理书面借阅手续。5.3.3.5实习生和进修生不能将病历借出病案室。5.4病历复印5.4.1以下人员或机构可以复印患者的病历5.4.1.1患者本人或其代理人;死亡患者法定继承人或其代理人。5.4.1.2为了更好地了解病史,给患者提供更好的医疗服务,经 管医师、护士、营养师、康复师等医务人员。5.4.1.3因办理案件需复印病历的公安、司法部门。5.4.14因办理理赔需复印病历的保险公司。5.4.2复印病历人员需提供以下证明材料,并填写病历复印单, 病案室方可提供复印服务。5.4.2.1经管患者本次住院的医师、护士、营养师、康复师等医 务人员,需提供相关工作证件。5.4.2.2患者复印病h,需出人有

9、效身份证明。5.4.2.3患者代理人复印病历,应出示代理人有效身份证明,并 提供患者身份证、患者与代理人关系证明或委托书。5.4.2.4公安、司法部门,应持单位介绍信、本人身份证或相关 证件（采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明）。5.4.2.5保险公司,应提供承办人员的有效身份证明,保险合同 复印件,患者同意复印的法定证明材料；患者死亡的,应提供保险合 同复印件,承办人员的有效身份证明及患者近亲属同意复印的法定材 料。5.4.3可以为申请人复印的病历资料如下5.4.3.1门（急）诊病历。5.4.3.2住院病历中的住院志（入院记录）。5.4.3.3体温单。5.4.3.4医嘱单。5.4.3.5化验单（检验报告）。5.4.3.6医学影像检查资料。5.4.3.7特殊检查（治疗）同意书。5.4.3.8手术同意书,麻醉同意书。5.4.3.9手术及麻醉记录单。5.4.3.11护理记录。5.4.3.12出院记录。5.4.4申请复印住院现病历,应当在医务人员按规定时限完成病 历后予以提供,由病区指定医务人员携带所需现病历内容到病案室复 印,复印完毕后由病区医务人员及时将病历带回病区。5.4.5病历复印完毕后,复印的病历资料经申请人核对无误后, 应当加盖证明