医学课件-胸痛的诊断及鉴别诊断课件

1、急 性 胸 痛诊断与鉴别诊断 1急 性 胸 痛诊断与鉴别诊断 1 CHEST PAIN胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。2 CHEST PAIN胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命。而同时，首次误诊率达到60%以上。3急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的

2、15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 4国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的 15,608因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。5因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。5引起急性胸痛的主要病因1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死2.主动脉夹层3.肺动脉栓塞4.

3、主动脉瓣狭窄5.肥厚型心肌病6引起急性胸痛的主要病因66.急性心包炎7.带状疱疹 8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）10.消化系统疾病11.精神及心理疾病的躯体化表现76.急性心包炎7消化神经系统骨骼肌呼吸循环明确病因胸痛8消化神经系统骨骼肌呼吸循环明确病因胸痛8早期快速诊断的临床思路鉴 别 要 素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断9早期快速诊断的临床思路鉴 别 要 素体格检查详问病史辅助检查详问病史1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 食管、胃及纵膈

4、病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重； 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；10详问病史1.胸痛的部位 10 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头； 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈； 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。11 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；

5、消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主； 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；122.胸痛的性质 12 肺癌患者有时会出现胸部闷痛； 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛； 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛； 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难； 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。13 肺癌患者有时会出现胸部闷痛；133.胸痛的持续时间 持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼

6、痛则表现为持续性疼痛。143.胸痛的持续时间 144.胸痛的诱发、加剧和缓解因素 劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。154.胸痛的诱发、加剧和缓解因素 154.胸痛的伴随症状 当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；164.胸痛的伴随症状 16心源性

7、胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。17心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；175.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。185.既往病史 18体格检查急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。19体格检查急性胸痛的第一步检查，

8、应该针对一些急性危重的疾病，如1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；201.生命体征 203.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。213.胸部检查 214.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。224.腹部体检 22辅

9、助检查1.心电图在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段；争取在10分钟内完成第一份心电图23辅助检查1.心电图23如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化； 肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞; 心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。24如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；242.放射性检查胸部X线是一个常规手段。心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。252.放射性检查253.实验室检查血常规 生化心肌损伤标志物检测等

10、263.实验室检查26变化特点心肌损伤标志物肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白I（cTnI）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天门冬酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常27变化特点心肌损伤标志物肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白I（cTnI）4.其他超声心动图运动负荷

11、试验胸部CT腹部B超冠脉造影胸痛三联CT等284.其他28胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。29胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、举 例急性冠脉综合症（ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。30举 例急性冠脉综合症（ACS）30ACS病理生理：斑块破裂3131不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池

12、; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。32不稳定斑块的主要特征包括:32不稳定型心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作33不稳定型心绞痛33心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效34心肌梗死 34主动脉夹层撕裂样疼痛；可

13、出现休克；不治疗者，早期死亡率每小时达1%。 35主动脉夹层35 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。36 36肺栓塞（PE）PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。37肺栓塞（PE）37PE临床症状： 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 38PE临床症状：38诊断：心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血