内科学多发性骨髓瘤课件

1、多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)内科学多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)内科概 述多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤.我国骨髓瘤发病率约为1/10万,发病年龄多在5060岁之间,男女之比约为3:2.内科学多发性骨髓瘤概 述多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞株异常增生M 蛋 白（一）骨髓内的异常浆细胞,即骨髓瘤细胞,异常增生引起骨质破坏,同时分泌M蛋白(在绝大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单一,在蛋白电泳时呈现基底较窄的单峰,称-).内科学多发性骨髓瘤M 蛋 白（一）内科学多发性骨髓瘤M 蛋 白（二）三种类型:完整的免疫

2、球蛋白分子，其轻链仅具有一种抗原性，不是k链即为链；游离的轻链即为Bence-Jones蛋白。个别免疫机制异常时，可出现一株浆细胞合成某一链的过剩，体内有过剩的重链，而无相应的轻链，重链可从尿中排出，产生重链病；轻链过剩时，如果轻链脱落从尿中排出，即Bence-Jones蛋白。内科学多发性骨髓瘤M 蛋 白（二）三种类型:完整的免疫球蛋白分子，其轻MM的临床表现骨髓浸润引起的骨骼疼痛，出现病理性骨折或骨性肿块；由瘤细胞分泌M蛋白引起反复感染、高粘滞综合征、肾功能不全和出血倾向；骨髓瘤细胞增生引起贫血、中枢神经系统症状、高钙血症，甚至发生浆细胞白血病。内科学多发性骨髓瘤MM的临床表现骨髓浸润引起的

3、骨骼疼痛，出现病理性骨折或骨性检 验内科学多发性骨髓瘤检 验内科学多发性骨髓瘤血 象不同程度的贫血，正常细胞、正常色素性，贫血随病情的进展而加重。成熟红细胞缗钱状排列。可伴有少数幼粒-幼红细胞。ESR明显加快。晚期有全血细胞减少。骨髓瘤细胞可在外周血出现，当2.0109时，应诊断为浆细胞白血病。内科学多发性骨髓瘤血 象不同程度的贫血，正常细胞、正常色素性，贫血随骨 髓 象（一）骨髓象示骨髓瘤细胞计数占有核细胞总数的10%15%以上。该细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布，因而有时需多部位穿刺才能诊断。骨髓活检可提高检出率。内科学多发性骨髓瘤骨 髓 象（一）骨髓象示骨髓瘤细胞计数占

4、有核细胞总数的10%骨 髓 象（二）形态特点：典型的骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，外形不规则可有伪足。胞核长圆形，偏心，核染色质疏松，可有12个大而清楚的核仁。胞浆较丰富，灰兰色或火焰状不透明，常含少量嗜苯胺蓝颗粒和空泡。POX染色呈阴性反应。内科学多发性骨髓瘤骨 髓 象（二）形态特点：典型的骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，骨 髓 象（三）瘤细胞分型：I型小浆细胞型，较成熟，染色质较密，核偏位，胞浆丰富，此型分化良好的在形态上与正常浆细胞相似；II型幼稚浆细胞型，核染色质较疏松，细胞外形尚规整，核偏位，核/质比1：1；内科学多发性骨髓瘤骨 髓 象（三）瘤细胞分型：内科学多发性骨髓瘤骨 髓 象（四）III

5、型原始浆细胞型，染色质疏松，如网状细胞，核可居中，有核仁，核/质比例显示核占优势；IV型网状细胞型，细胞形态多样化，核仁较大、较多，细胞分化不良者，则恶性程度高。内科学多发性骨髓瘤骨 髓 象（四）III型原始浆细胞型，染色质疏松，如网状细超微结构检验透射电镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大，高尔基体极为发达，扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆形小体，这些物质与血清中M蛋白有关。内科学多发性骨髓瘤超微结构检验透射电镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大血清蛋白电泳血清总蛋白增高，可达80120g/L,是M蛋白增高所致，ALB正常或轻度减少。在r区带之前或a2 、之间可见单峰，是单克隆

6、球蛋白（M蛋白），而正常的r球蛋白比例减少。少数病例电泳带未见M蛋白，仅r球蛋白减少而尿中有大量B-J蛋白，属轻链型骨髓瘤。约1%患者血与尿中无异常蛋白，属不分泌型MM。内科学多发性骨髓瘤血清蛋白电泳血清总蛋白增高，可达80120g/L,是M蛋白尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别k链和链，与血清电泳结果相符。敏感性高，特异性强，除不分泌型外，几乎所有患者均为阳性。内科学多发性骨髓瘤尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别k链和链，与血清M 分 型（一）IgG型:约占70%,呈典型MM临床表现；IgA型：约占23%27%，电泳的M成分出现在a2区，有火焰状瘤细胞、高血钙、高胆固醇；Ig

7、D型：含量低，不易在电泳中出现，多见于年轻人，常出现M蛋白（多为r链），高血钙、肾功能损害及淀粉样变性；IgE型：罕见，骨损害少见，易并发浆细胞白血病。内科学多发性骨髓瘤M 分 型（一）IgG型:约占70%,呈典型MM临床表现；M 分 型（二）轻链型：约占20%，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中无M成分，瘤细胞生长快，病情进展迅速，常有骨损害，较易出现肾功能不全；双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占20%，瘤细胞分泌双克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它们属同一免疫球蛋白；不分泌型：偶见，仅占1%，血清中无M成分，尿中无B-J蛋白。内科学多发性骨髓瘤M 分 型（二）轻链型：约占20%，尿中出现大量B

8、-J蛋白其他检验（一）血清钙磷和碱性磷酸酶：血钙升高，血磷一般正常，肾功能不全时，血磷可升高。AKP可正常、降低或升高 。血清2-微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力：均增高， 2-微球蛋白增高可作为判断预后与疗效指标，其水平高低与肿瘤活动程度成正比；LDH增高亦与疾病严重程度相关。内科学多发性骨髓瘤其他检验（一）血清钙磷和碱性磷酸酶：血钙升高，血磷一般正常其他检验（二）肾功能：由于B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而导致肾功能受累，因此酚红排泄试验、放射性核素、肾图、Bcr及BUN多有异常，晚期出现尿毒症。血液流变学检测：少数患者血清粘滞度增高，一般见于M蛋白明显增高者。内科学多发性骨髓瘤

9、其他检验（二）肾功能：由于B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，其他检验（三）血清IL-6及可溶性IL-6受体 ：水平均增高。PCR检测：用于本病的诊断与良性反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。内科学多发性骨髓瘤其他检验（三）血清IL-6及可溶性IL-6受体 ：水平均增X线检查X线骨骼平片可见弥漫性骨质疏松，典型的凿孔样溶骨性损害和骨折。常见于颅骨、骨盆、脊柱、胸廓、长骨的近端受累。有骨痛而X线摄片未见异常应行CT或MRI检查。全身骨扫描(SPECT)内科学多发性骨髓瘤X线检查X线骨骼平片可见弥漫性骨质疏松，典型的凿孔样溶骨性损诊 断（一）骨髓中浆细胞15%，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为浆细胞瘤；血清中出现大量单克隆球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L; IgA 20g/L, IgD 2.0g/L; IgE 2.0g/L; IgM 15g/L或尿单克隆B-J蛋白1.0g/24h,少数可出现双或三克隆；无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。内科学多发性骨髓瘤诊 断（一）骨髓中浆细胞15%，并有异常浆细胞（骨髓诊断（