冠状动脉粥样硬化性心脏病急诊课件

1、主要危险因素有：年龄、性别：40岁以上人群，男性女性血脂异常：最重要危险因素高血压吸烟糖尿病和糖耐量的异常病因（尚未明确）次要危险因素：肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格等主要危险因素有：年龄、性别：40岁以上人群，男性女性血脂异1979年WHO冠心病临床分型1、无症状性心肌缺血2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死1979年WHO冠心病临床分型1、无症状性心肌缺血急性冠状动脉综合症（ACS） 是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。 其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝

2、死 急性冠状动脉综合症（ACS） 是指由于冠状动脉内粥样斑块第一节、 心绞痛（一）、 稳定型心绞痛：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合症。（二）、不稳定型心绞痛：除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛第一节、 心绞痛（一）、 稳定型心绞痛：在冠状动脉狭窄的基础冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗病因与发病机制基本病因：冠状动脉粥样硬化发病机制：冠脉硬化冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗病因与发病机临床表现：1、症状 ：以发作性胸痛为主疼痛特点：（1）诱因：体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷等。（

3、2） 部位：（3）性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感（4）持续时间和缓解方法：通常35min，一般不超过15min;休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；临床表现：1、症状 ：以发作性胸痛为主2、体征平时一般无异常体征心绞痛发作时：(1) HR、Bp。表情焦虑，皮肤冷或出汗；(2) 有时可听到S4或S3奔马律；(3) 偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，2、体征平时一般无异常体征实验室及其他检查一、心电图:1、心绞痛发作时的心电图：ST段压低1mm及（或）T波倒置，发作后可恢复正常；2、静息时心电图：正常或缺血型ST-T改变， 原有心脏病的改变二、冠脉造影三、放射性核素实验室及其他检查一、心电

4、图:治疗要点一、发作时治疗：1、休息：发作时立即休息2、药物治疗：作用快，疗效高。硝酸甘油片：0.30.6mg，1-2分钟即能缓解消心 痛： 510mg，则5分钟显效用法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压治疗要点一、发作时治疗：治疗要点二、缓解期治疗： 药物治疗：（1）硝酸酯制剂 ：扩张冠脉和周围静脉，（2）受体阻滞剂 ：抑制心肌收缩力、减慢心率，减少心肌耗氧量。（3）钙拮抗剂：抑制心肌收缩、扩张血管 （4）抗血小板凝聚药：阿司匹林（5）调整血脂药；他汀类药物（6）中医中药 ：活血化淤药物，复方丹参治疗要点二、缓解期治疗：不稳定型心绞痛（UAP）临床表现：胸痛的部位

5、性质与稳定型心绞痛相似可表现为：1、1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2、1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即诱发，发作时表现有ST抬高的变异型心绞痛不稳定型心绞痛（UAP）临床表现：胸痛的部位性质与稳定型心不稳定型心绞痛的治疗要点1、一般处理：卧床休息13天，心电监护、吸氧。2、止痛：吗啡、硝酸酯类制剂3、抗栓：阿司匹林、肝素4、急诊冠状动脉介入治疗不稳定型心绞痛的治疗要点1、一般处理：卧床休息13天，心电第二节、心肌梗死 myocardial infarction第二节、心肌梗死概述临床表现可有

6、持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、有血清心肌酶增高以及心电图的改变,可伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死概述临床表现可有持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞在冠状动脉病变病因和发病机制诱因休克、心律失常心排血量下降饱食、体力活动 心肌血氧量增加晨6时至12时交感兴奋冠脉张力增加冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛诱因病因和发病机制诱因休克、心律失常心排血量下降冠脉硬化管腔狭临床表现梗塞先兆：初发型或恶化型心绞痛最突出表现： 心绞痛发作性质改变：发作频繁

7、，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作 ECG呈明显缺血性改变：ST段明显抬高或降低，T波高大或明显倒置 及时处理，警惕心梗临床表现梗塞先兆：症状一、疼痛：典型症状 严重而持久的胸痛胸骨后或邻近压紧缩、窒息持续数小时或数日体息及服硝酸甘油不缓解常伴有频死感不典型：疼痛不明显或马上表现为休克症状一、疼痛：症状二、全身症状：发热、WBC、血沉增快三、胃肠道症状：恶心、呕吐四、心律失常：室性心律失常最多见，警惕室颤五、低血压和休克六、心衰：主要为急性左心衰症状二、全身症状：发热、WBC、血沉增快体征心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM体征心

8、界增大并发症1、乳头肌功能失调或断裂2、心脏破裂3、栓塞4、心室壁瘤5、心肌梗死后综合症并发症1、乳头肌功能失调或断裂实验室及其他检查心电图1、特征性改变 ST段抬高呈弓背向上 病理性Q波 T波倒置实验室及其他检查心电图心电图2、 动态性改变：发病数小时内出现异常高大两肢不对称的T波急性期数小时后，出现病理性Q波， ST段明显抬高亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。恢复期数周至数月后，Q波呈V形对称性倒置，可永久存在心电图2、 动态性改变：心电图3、定位诊断：ST段抬高型V1V3：前间壁心肌梗死V3V5：前壁心肌梗死V1V5：广泛前壁心肌梗死、aVF：下

9、壁心肌梗死、aVL：高侧壁心肌梗死V7V8 ：后壁心肌梗死心电图3、定位诊断：ST段抬高型实验室检查血液检查：WBC、CRP、血沉血清心肌坏死标记物检查名称开始出现时间高峰降至正常心肌肌钙蛋白cTnI 34h1124h710天cTnT2448h1014天CPK 6h内12h34天CK-MB4h内1624h34天LDH 810h35天814天肌红蛋白 2h12h2448h实验室检查血液检查：WBC、CRP、血沉血清心肌坏死标诊断要点1、临床表现2、心电图3、心肌酶谱诊断要点1、临床表现治疗要点治疗原则：尽早使心肌血液再灌注以挽救频死的心肌缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能处理并发症，以防猝死治疗

10、要点治疗原则：尽早使心肌血液再灌注以挽救频死的心肌一般治疗1.CCU监护(1)心电监护至少3天：24小时内的心律失常非常严重，要积极纠正。(2)心肌酶监测:了解病情变化(3)血流动力学监测:测心内压力及心排量(4)血压监测2.休息绝对卧床休息1周3.吸氧根据病情间断或持续给氧4、阿司匹林一般治疗1.CCU监护(1)心电监护至少3天：24小时内的亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。吗啡皮下注射，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品 肌注，心动过速者不加阿托品。除典型的稳定型劳力性心绞痛以

11、外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛晨6时至12时交感兴奋冠脉张力增加1、心绞痛发作时的心电图：ST段压低1mm及（或）T波倒置，发作后可恢复正常；、aVL：高侧壁心肌梗死(1) HR、Bp。临床表现可有持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞(2)心肌酶监测:了解病情变化(3)血流动力学监测:测心内压力及心排量(4)血压监测V1V5：广泛前壁心肌梗死硝酸酯类药静脉滴注或泵入2、静息时心电图：正常或缺血型ST-T改变， 原有心脏病的改变急性期数小时后，出现病理性Q波， ST段明显抬高、aVF：下壁心肌梗死血清心肌坏死标记物检查基本病因：冠状动脉粥样硬化链激酶150万U ,60分内滴完(二)解除疼痛肌注度冷

12、丁50100mg吗啡皮下注射，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品 肌注，心动过速者不加阿托品。有呼吸抑制者禁用吗啡罂粟硷，肌注或口服硝酸酯类药静脉滴注或泵入亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T（一）、 稳定型心绞痛：链激酶150万U ,60分内滴完、aVL：高侧壁心肌梗死、aVL：高侧壁心肌梗死2、1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛伴有心律失常、心源性休克和心力衰竭（1）诱因：体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷等。在冠状动脉病变的基础上(1) HR、Bp。不典型：疼痛不明显或马上表现为休克1、乳头肌功能失调或断裂(三)促进缺血再灌注（一）溶血栓治疗限用于急性心肌梗塞发病12小时以内常有的药物有链激酶和尿激酶.尿激酶150200万U,30分内滴完，链激酶150万U ,60分内滴