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文档简介

1、姓名XXX性别女年龄X 岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX籍贯四川武胜可靠程度 可靠病史陈术者 患者入院时间XXXX年X月X记录时间XXXX年X月X可靠程度 可靠病史陈术者 患者主述：阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3 天（具体不详，上述症状缓解。以后患3家服药（具体不详，上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。发病以来，患者胃纳差，二便正常。既往史：一般情况 健康。曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史。呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。循环系：无心前区痛 1 年。泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。预防接种史不详手术史无过

2、敏史无个人史：出生地 四川武胜。 生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农家族史：无遗传病史。体 格 检 查T： 36.3 R ：18 次分 P:89 次分 Bp:11080mmHg发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表光反射存在，巩 2.0cm,D 淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园0.5cm89经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（。脑膜刺激征（。辅助检查：暂缺。主要诊疗方案初步诊断1改善心脏供血，对症治疗。1 冠心病医生：首次病程记录患者 XXXX 女 X 岁 因阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3 天，病史特点如下老年女

3、性起病缓，病程长。3.1状缓解。以后患者，经过治疗后（具体不详“心肌缺血”痛，无放射，在我院诊断：3无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。T： 36.3 R ：18 次 分 P:89 次 分 Bp:11080mmHg结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D2.0cm,光反射存在，巩膜无黄89，肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩四肢肌力、肌张力正常，病理征（。脑膜刺激征（。根据上述 诊断 1 冠心病 诊疗计划，1 改善心脏供血，对症。医生：XXXX 年X病程记录血，等对症治疗。医生：XXX 年 X 月X患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体 神志清楚 自动体位，双肺未闻及72耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。医生出院记录XXXX13XXXXXXXX入院诊断：冠心病出院诊断：冠心病1（具体不详，上述症状缓解。以后患者在劳累时3T：36.3R ： 18次分 P:89 次分 Bp:11080mmHg0.5cm，心界

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