呼吸器相关性肺炎课件

1、呼吸器相關性肺炎(VAP)國軍高雄總醫院外科加護中心呼吸器相關性肺炎前言導致病人使用呼吸器時間延長,滯留加護病房時間,可能提高死亡率此症之診斷及預防仍有爭議前言導致病人使用呼吸器時間延長,滯留加護病房時間,可能提高死定義接受呼吸器治療四十八小時以上之病患併發細菌性肺炎定義接受呼吸器治療四十八小時以上之病患併發細菌性肺炎流行病學其發生率因診斷方式及不同病患組群差異很大約每100個呼吸器病患發生VAP之機率為6-52個發生之粗率介於1-3%之呼吸器治療人天數之間每1000呼吸器治療人天數約10-15個案流行病學其發生率因診斷方式及不同病患組群差異很大細菌學使用呼吸器四天內(含四天),致病菌以Str

2、eptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis 為主使用呼吸器五天以上,致病菌以Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter or Enterobacter spp, or methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 等較常見,此類死亡率較高細菌學使用呼吸器四天內(含四天),致病菌以Streptoco致病機轉吸入胃液或上呼吸道分泌物繼發性菌血症導致肺部感染吸入受污染的霧化液直接由胸腔內感染蔓延經由消化道細菌轉移(bact

3、erial translocation)致病機轉吸入胃液或上呼吸道分泌物危險因子意識不清的病患慢性阻塞性肺病使用呼吸器前住院時間長短使用呼吸器時間長短經鼻腔置放氣管內管使用呼氣末端正壓設定拔管後再度插管採用頭部平躺之姿勢吸入胃內積液使用制酸劑發生多重器官衰竭先前使用抗生素危險因子意識不清的病患拔管後再度插管診斷臨床症狀胸部X光微生物學診斷臨床症狀爭議部分腸胃道出血預防性藥物氣管內管氣囊上部持續抽吸呼吸器管路之更換頻率密閉式或開放式抽痰系統非侵犯性或侵犯性診斷爭議部分腸胃道出血預防性藥物腸胃道出血預防性藥物H2 blocker 可以提高胃內PH值,增加肺炎感染機會,有人建議使用sucralfat

4、e (mucosa barrier)有大型醫學中心提出隨機控制研究認為 ranitidine 比 sucralfate 更能預防上腸胃道出血,且肺炎發生率無差異 目前大多認為在上腸胃道出血的高危險群,H2 blocker 預防出血的價值比可能發生肺炎併發症更具臨床意義腸胃道出血預防性藥物H2 blocker 可以提高胃內PH值氣管內管氣囊上部持續抽吸可將滯留於氣管內管氣囊上方的分泌物抽吸減少肺炎感染機會多數研究未證實對於病患墬中結果或死亡有顯著統計差異氣管內管氣囊上部持續抽吸可將滯留於氣管內管氣囊上方的分泌物抽呼吸器管路之更換頻率呼吸器管路內凝結水可能受污染而發生肺炎感染增加管路更換頻率不會降

5、低肺炎發生機率,就醫療資源及更換可能發生污染,臨床不建議增加更換頻率呼吸器管路之更換頻率呼吸器管路內凝結水可能受污染而發生肺炎感密閉式或開放式抽痰系統可隔絕環境內經由空氣之污染但未經實驗證實可以降低肺炎機會密閉式或開放式抽痰系統可隔絕環境內經由空氣之污染非侵犯性或侵犯性診斷藉由體溫,白血球數目,氣管抽吸物,氧合功能,胸X光及痰液培養等項目之分數來判斷出現VAP的機會 (clinical pulmonary infection score)胸X光出現新浸潤者且有下列三條件(白血球上升,發燒,膿性氣管抽吸液)之二存在即可診斷肺炎支氣管鏡行肺泡沖洗術或防污染標本刷屬侵犯性診斷,有較正確之細菌學診斷敏

6、感度及精確度有差別,但對於呼吸器使用天數,死亡率並無統計差異非侵犯性或侵犯性診斷藉由體溫,白血球數目,氣管抽吸物,氧合VAP抗生素治療抗生素治療準則院內抗生素的管制措施抗生素的聯合治療週期性更換使用的抗生素品項降階式的抗生素治療VAP抗生素治療抗生素治療準則抗生素治療準則一開始給於不適當抗生素治療VAP者比適當抗生素者死亡率高一般原則 (一)儘可能作出正確致病菌診斷 (二)診斷不明確時,在採完檢體後給於廣效性初步抗生素 (三)一旦有結果立即改為窄效針對性治療 (四) 為確保足夠藥物濃度,應由靜脈給於,並投與最大推薦劑量抗生素治療準則一開始給於不適當抗生素治療VAP者比適當抗生素院內抗生素的管制

7、措施可以降低醫療成本可預防抗藥性細菌的誘生增加初選抗生素的效度應會診感控醫師院內抗生素的管制措施可以降低醫療成本抗生素的聯合治療可以減少細菌抗藥性的產生Cephalosporins and ciprofloxation 可以誘生ORSACeftazidine and imipenem/cilastatin 可誘生Pseudomonas aeruginosaVancomycin 可誘生 vancomycin-resistant enterococci當誘生菌種確定時必須加上另外一種有效抗生素抗生素的聯合治療可以減少細菌抗藥性的產生週期性更換使用的抗生素品項目前無證據顯示週期性更換抗生素有助於VA

8、P治療,且可能增加抗藥性的風險週期性更換使用的抗生素品項目前無證據顯示週期性更換抗生素有降階式的抗生素治療如何在起初治療的準確度和降低抗藥性的誘生,階梯式的抗生素治療提供一個可行方法加護中心病人胸X光出現浸潤,很難辨認是肺炎,肺水腫,或肺膨脹不全,可短期使用抗生素後再評估肺炎可能性再決定抗生素是否持續使用可明顯縮短ICU天數,及降低再感染率,或誘生抗藥性,節省醫療費用降階式的抗生素治療如何在起初治療的準確度和降低抗藥性的誘生,預防呼吸器相關肺炎的方法非藥理學方面的預防措施藥理學方面的預防措施預防呼吸器相關肺炎的方法非藥理學方面的預防措施預防呼吸器相關肺炎的方法(有效的策略)勤洗手( B ),C

9、DC 半臥姿( B ) ,CDC避免胃容積過量( B ),CDC經口插管(非經鼻)( D )聲門下持續抽吸( A )儘快拔除鼻胃管或氣管插管( C ),CDC採用正式感染控制計劃( C ) ,CDC避免重覆氣管插管( C )適宜營養支持( C )定期引流呼吸器管路積水( C ),CDC維持氣管內管氣囊適當壓力( C ),CDC預防呼吸器相關肺炎的方法(有效的策略)勤洗手( B ),C預防呼吸器相關肺炎的方法(無效的策略)定期更換呼吸器管路( A )定期更換線上抽吸導管( B )每日更換熱溼交換器( A ),CDC胸部物理治療( A )使用拋棄式抽吸導管( A )預防呼吸器相關肺炎的方法(無效的

10、策略)定期更換呼吸器管路(預防呼吸器相關肺炎的方法(未定的策略)保護衣及手套( B ),CDC使用熱溫交換來潮濕化空氣( A ),CDC使用具濾菌器的熱濕交換器( U )姿勢振盪或轉動 ( B )預防呼吸器相關肺炎的方法(未定的策略)保護衣及手套( B 藥理學方面的預防措施壓力性潰瘍的預防預防性抗生素的治療Chlorhexidine 口腔漱口疫苗免疫調節劑藥理學方面的預防措施壓力性潰瘍的預防壓力性潰瘍的預防胃內PH值上升使細菌滋生Sucralfate 可預防出血而不會改變PH值H2 拮抗劑 可預防出血,對VAP發生率與sucralfate無差異壓力性潰瘍的預防胃內PH值上升使細菌滋生預防性抗生素的治療先 前使用抗生素被證實是引起VAP的重要危險因子會增加抗藥性菌種引起VAP的危險性對重症病患使用廣效抗生素預防不被建議對於預防手術傷口感染抗生素則應該使用,可減少繼發性菌血症引起的VAP口服選擇性消化道滅菌的