海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程

1、PAGE PAGE 92附件二海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与细则（试行）目录表总分：3000分 （专科科及民营营医疗机机构可参参照试行行）序号类别项目数指标数权重与分值值序号类别项目数指标数权重与分值值1服务流程42460分10病 理 科科2612分2临 床82150分11超 声 科科132分3急 救72618分12输 血 科科888分4重症救治34215分13血液透析3128分5新生儿科134分14医院感染103318分6护 理84820分15管理教育与与培训2220分7药 剂 科科61815分16其 它101232分8放 射 科科31112分17附件1449检

2、 验 科科274612分备注评价体系共共16类类1033项3115个指指标一、服务流流程 分分值：660分与导流 布理少往数便就门地置彩向脚志不要扣不向脚志3 开一服导务级设双一,处电历未一服扣；展服扣；项实扣开每2 分号行收次务开扣 分诊重弱等病供陪务调诊实扣5 口时1钟候人诊候人5扣5等间过钟0分 咨预号不 转转转务不 首问责加病交1有反有服扣1难早三院门难合机二级设便未的分于的分的环 障道示科识清醒符求0总保 环洁地杂无无窗净房良保气医严烟符求1和服 站候候足座配椅水电设医部行设不求0分 采验放报实扣5输干亮人；装洁排齐符求0分诊治等性一一行无围注治男分符求0分 入人并患要办院暗0院者无

3、务0行便院作检有人同暗0院者无同0较解住人难厕和难题4区病区患映不要扣2级开麻手得1病手数年总0二院门术少个未不日术于%0分级每展门术.服满人 排期修独班暗个否 临师率04区床排有不扣5住人住较同降外前住比同续1二院住下.,术均日0天度统料不求4 医理技普用工Q品B平分每得2二院少0理但遍2未管具分展追反疗的和的不二、临 床床 分值值：500分与院护技勤人执对类查度查护技制行查科医和配药执况制2现不扣任级严行制重新疑例重加医会机2床在历0出历0访干病点各房重制行房不查及2级未定查一合0分房点量每0分管危大病诊前危大病告制重人及难重手人讨包前记难重开甲术报批执况2室和医重人情疗的项到分项到.一做

4、1人术理后符科要查麻手的准况查记护录术了术理1手人程护录醉记3一做扣份病90前数或级甲%级0无病历清规完准史程重出要有鉴完记级查抢讨见抽架2病评份病3甲低扣份格.份到扣5分份不的扣5份不扣5种综价治住费项作对价参病效控a际平院控b际平院C际c际合指a+B/级推0病合二院1单综理缺单扣5二院个种分实规度员责度别疗和安核度定制包诊制三师制分理疑例制会度重抢度前制死例制查度历基范理交制临血制项.难病论术讨死例率到00半术2死历疑重病0发例论分例不要扣2理医员H定者1的知达9立腕作别制首在监房术急救新等中级全动A全事本分查干0医0医员名士上员疗1内总率9者分开扣5开1分三、急 救救 分分值：118分序

5、号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门院1急诊医疗用用房设置置（1）设有有急诊抢抢救室（2）设有有急诊诊诊断室（3）设有有急诊手手术室 （4）治疗疗输液室室（5）设有有急诊传传染病人人隔离室室（6）急诊诊ICUU和急诊诊病房（仅仅限三甲甲医院）51-1抢救救床每单单元（床床）面积积不少于于12三甲医院:(1)-(5)项项每项00.5分分(6) 项项2.55分二甲医院:(1)-(5)项项每项11分急救中心吕传柱宋维1-2三级级医院至至少独立立设立内内科、骨骨外科、儿儿科、妇妇科诊室室儿科诊诊室与成成人诊室室分开急救中心吕传柱宋维1-3急诊诊手术室室手术台台122张，能能随时开开展急救

6、救手术急救中心吕传柱宋维1-4设有有治疗输输液室，并并分设小小儿区和和成人区区急救中心吕传柱宋维1-5设有有急诊传传染病人人隔离室室急救中心吕传柱宋维2急诊设备基基本要求求(1)监护护仪、(2)除除颤仪、(3)呼呼吸机、(4)洗洗胃机、(5)输输液泵、(6)微微量注射射泵、(7)心心电图机机、(88)气管管插管、(9)咽咽喉镜、(10)冰帽、(11)球囊面面罩、(12)食道气气管双腔腔管、(13)抢救车车、(114)给给氧装置置等2查是否配有有：2-1监护护仪；22-2除除颤仪；2-33呼吸机机；2-4洗胃胃机；22-5输输液泵与与微量注注射泵；2-66心电图图机；22-7气气管插管管与咽喉喉

7、镜； 2-88球囊面面罩；22-9食食道气管管双腔管管；2-10给给氧装置置等(1)-(10)项,每每项0.1分设备处急救中心岑松陈书林3急诊医护人人员专职职或固定定 （1）具有有急诊医医师执业业资格的的专职急急诊医生生比例50%(三甲甲医院)，330%（二二甲医院院）或者急诊医医师相对对固定（轮轮转急诊诊科工作作时间半半年以上上）,三三甲医院院75以上固固定（2）专职职急诊护护士占急急诊护士士比例90%(各级级医院)（3）急诊诊医师/护士能能胜任急急诊抢救救工作33-1查急急诊医生生比例50%(三甲甲医院)，330%（二二甲医院院）或者查是否否急诊医医师相对对固定（轮轮转急诊诊科工作作时间半

8、半年以上上）,三三甲医院院75以上固固定3-2专职职急诊护护士占急急诊护士士比例90%(各级级医院)3-3急诊诊医师能能胜任急急诊抢救救工作（独独立值班班急诊医医生必须须是高年年资医师师,临床床工作三三年以上上, 抽抽查医生生护士人人员各一一人,考考核心肺肺复苏理理论与操操作）(1)-(2)每每项各00.5分分(3) 项项1分人事处护理部急救中心王宇田覃学琴4急诊病人处处理时间间 （1）院内内急诊会会诊时间间100分钟（2）急诊诊抢救时时间55分钟到到位2急诊病人处处理时间间 4-1抽查查院内急急诊会诊诊, 会会诊医师师是否10分分钟到位位4-2抽查查急诊抢抢救时间间,是否否5分分钟到位位每项

9、1分医务处急救中心岑松赵建农5急诊留观病病人管理理 （1）建立立急诊留留观病人人查房制制度（2）急诊诊留观时时间772小时时2急诊留观病病人管理理 5-1抽查查急诊留留观病历历,是否否有医生生查房记记录5-2急诊诊留观时时间772小时时每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农6急诊病历管管理 （1）建立立专门的的急诊留留观病历历（2）急诊诊抢救病病人病历历记录必必须有专专门的管管理制度度（包括括医疗记记录内容容、护理理记录内内容、医医患沟通通内容等等）2急诊病历管管理 6-1查是是否建立立专门的的急诊留留观病历历6-2查是是否有急急诊抢救救病人病病历记录录管理制制度（包包括医疗疗记录内内容、护护

10、理记录录内容、医医患沟通通内容等等）每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农7急诊绿色通通道畅通通 （1）建立立急诊绿绿色通道道管理委委员会，由由一名院院级领导导负责（2）设有有急诊绿绿色通道道流程及及其具体体措施2急诊绿色通通道畅通通 7-1查是是否建立立急诊绿绿色通道道管理委委员会，由由一名院院级领导导负责7-2 查查是否设设有急诊诊绿色通通道流程程及其具具体措施施每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农四、重症救救治 分值值：155分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管副院长长责任人联络员1基本条件（66分）重症医学科科和/或或专科重重症监护护病房建建设11-1-11三级

11、医医院和有有条件的的二级医医院必须须有独立立建制的的重症医医学科；暂时无无条件的的二级医医院应在在临床综综合能力力较强的的科室建建重症监监护病房房。 1-1-22三级医医院内同同时具备备以下条条件的学学科可以以设立专专科重症症监护病病房： = 1 * GB3 专科发发展迅速速，专科科重症患患者所占占比例高高，普通通病房医医疗条件件不能满满足重症症患者医医疗需要要； = 2 * GB3 专科重重症患者者在重症症医学科科不能得得到及时时有效的的治疗； = 3 * GB3 专科具具备重症症医学专专业医师师和护士士； = 4 * GB3 医院具具有雄厚厚的经济济实力。查看医院档档案和现现场察看看。符合

12、要求者者得1分分。不符合要求求者不得得分。行政办重症医学科科相关专科重重症监护护病房王宇田黄勇床位数、床床单位面面积与床床位使用用率11-2-11重症医医学科床床位数医院总总床位的的2；专科重重症监护护病房床床位数本科室室总床位位的8。1-2-22床单位位面积： = 1 * GB3 多人间间15平平方米，床床间距1米； = 2 * GB3 最少配配备一个个使用面面积18平平方米的的单间。1-2-33床位使使用率以以75%为宜，全全年床位位使用率率平均超超过855%时，应应该适度度扩大规规模。1-2-44每天至至少应保保留l张张空床以以备应急急使用。查看医院档档案和现现场察看看。第(1)(4)每

13、条0.25分分。基建办重症医学科科相关专科重重症监护护病房林峰张志鸿人员配备1.21-3-11医师:床位数数之比0.88:1。1-3-22护士:床位数数之比3:11。1-3-33重症医医学科或或专科重重症监护护病房专专职主任任由副高高人员以以上担任任。1-3-44重症医医学科或或专科重重症监护护病房护护士长由由中级以以上并在在重症监监护领域域工作33年以上上人员担担任。查看医院档档案和现现场察看看。第(1)(4)每条0.3分。人事处护理部重症医学科科及相关关专科重重症监护护病房王宇田覃学琴基本设备2.81-4-11每床装装配电源源插座12个个、氧气气接口2个、压压缩空气气接口2个、负负压吸引引

14、接口2个；医疗和和生活照照明用电电线路分分开；每每床电源源由独立立的反馈馈电路供供应；每每个电路路插座主主面板上上有独立立的电路路短路器器；有不不间断电电力系统统(UPPS)和和漏电保保护装置置。1-4-22配备适适合的监监护病床床，每床床都有防防褥疮床床垫。1-4-33每床配配备床旁旁监护系系统；至至少配备备1台便便携式监监护仪。1-4-44三级医医院的重重症医学学科与专专科重症症监护病病房每床床配备11台呼吸吸机，二二级医院院可根据据实际需需要配备备适当数数量的呼呼吸机；每床配配备复苏苏呼吸气气囊；至至少应有有1台便便携式呼呼吸机。1-4-55每床均均应配备备输液泵泵和微量量注射泵泵，其中

15、中微量注注射泵每每床4台；另配备备一定数数量的肠肠内营养养输注泵泵。1-4-66其他必必配设备备：心电电图机、血血气分析析仪、除除颤仪、心心肺复苏苏抢救装装备车(车上备备有喉镜镜、气管管导管、各各种管道道接头、急急救药品品以及其其他抢救救用具等等)、纤纤维支气气管镜、升升降温设设备等；三级医医院必须须配置血血液净化化装置、血血流动力力学与氧氧代谢监监测设备备。现场察看。第(1)(5)每条00.4分分。第(6)条条0.88分。设备处、总总务处重症医学科科相关专科重重症监护护病房岑松陈书林2质量管理（66分）规章制度与与诊疗常常规0.62-1建立立健全各各项规章章与核心心制度、岗岗位职责责、相关关

16、技术规规范与操操作规程程，并严严格遵守守执行。现场查看。每每缺一项项扣0.1分，扣扣满0.6分为为止。处科关重护岑松赵建农质量控制与与监管2.42-2-11重症医医学科的的患者由由重症医医学科医医师负责责管理，患患者病情情治疗需需要时，其其他专科科医师应应及时提提供会诊诊。2-2-22重症医医学科与与专科重重症监护护病房应应指定专专(兼)职人员员负责医医疗质量量和安全全管理。2-2-33医护人人员实行行岗位准准入管理理。2-2-44应对重重症患者者进行疾疾病严重重度评估估(推荐荐使用AAPACCHE评分系系统)2-2-55药品、一一次性医医用耗材材的管理理和使用用应当有有规范、有有记录。2-2

17、-66仪器和和设备必必须保持持随时启启用状态态，定期期进行质质量控制制，由专专人负责责维护和和消毒，抢抢救物品品有固定定的存放放地点。2-2-77医院有有保证医医护人员员具备适适宜技术术操作能能力的措措施和医医护质量量管理与与评价机机制；医医疗、护护理、医医院感染染等管理理部门应应履行日日常监管管职能。2-2-88医院应应当配合合海南省省医院评评鉴暨医医疗质量量监管部部的检查查与指导导，不得得拒绝和和阻挠，不不得提供供虚假材材料。现场察看。第(1)(8)每条00.3分分。医务处、人事处重症医学科科相关专科重重症监护护病房岑松赵建农医护人员基基本技能能要求22-3-11医师： = 1 * GB3

18、 经过严严格的专专业理论论和技术术培训并并考核合合格。 = 2 * GB3 掌握重重症患者者重要器器官、系系统功能能监测和和支持的的理论与与技能，要要对脏器器功能及及生命的的异常信信息具有有足够的的快速反反应能力力：休克克、呼吸吸功能衰衰竭、心心功能不不全、严严重心律律失常、急急性肾功功能不全全、中枢枢神经系系统功能能障碍、严严重肝功功能障碍碍、胃肠肠功能障障碍与消消化道大大出血、急急性凝血血功能障障碍、严严重内分分泌与代代谢紊乱乱、水电电解质与与酸碱平平衡紊乱乱、肠内内与肠外外营养支支持、镇镇静与镇镇痛、严严重感染染、多器器官功能能障碍综综合症、免免疫功能能紊乱。要要掌握复复苏和疾疾病危重重

19、程度的的评估方方法。 = 3 * GB3 除掌握握临床科科室常用用诊疗技技术外，应应具备独独立完成成以下监监测与支支持技术术的能力力：心肺肺复苏术术、人工工气道建建立与管管理、机机械通气气技术、深深静脉及及动脉置置管技术术、血流流动力学学监测技技术、持持续血液液净化、纤纤维支气气管镜等等技术。2-3-22护士： = 1 * GB3 经过严严格的专专业理论论和技术术培训并并考核合合格。 = 2 * GB3 掌握重重症监护护的专业业技术：输液泵泵的临床床应用和和护理，外外科各类类导管的的护理，给给氧治疗疗、气道道管理和和人工呼呼吸机监监护技术术，循环环系统血血液动力力学监测测，心电电监测及及除颤技

20、技术，血血液净化化技术，水水、电解解质及酸酸碱平衡衡监测技技术，胸胸部物理理治疗技技术，重重症患者者营养支支持技术术，危重重症患者者抢救配配合技术术等。 = 3 * GB3 除掌握握重症监监护的专专业技术术外，应应具备以以下能力力：各系系统疾病病重症患患者的护护理、重重症医学学科的医医院感染染预防与与控制、重重症患者者的疼痛痛管理、重重症监护护的心理理护理等等。现场察看与与考核（医医师、护护士各224名名）。合格者医护护各得11.0分分。科教处、医务处护理部重症医学科科相关专科重重症监护护病房吴明郭敏收治对象与与出科标准12-4-11重症医医学科收收治以下下患者： = 1 * GB3 急性、可

21、可逆、已已经危及及生命的的器官或或系统功功能障碍碍的患者者； = 2 * GB3 存在各各种高危危因素，具具有潜在在生命危危险的患患者； = 3 * GB3 在慢性性器官或或者系统统功能不不全的基基础上，出出现急性性加重且且危及生生命的患患者； = 4 * GB3 其他适适合在重重症医学学科进行行监护和和治疗的的患者。慢慢性消耗耗性疾病病及肿瘤瘤的终末末状态、不不可逆性性疾病和和不能从从加强监监测治疗疗中获得得益处的的患者，一一般不是是重症医医学科的的收治范范围。2-4-22专科重重症监护护病房只只能收治治本专科科的上述述重症患患者。2-4-33下列病病理状态态的患者者应当转转出重症症医学科科

22、或专科科重症监监护病房房： = 1 * GB3 急性器器官或系系统功能能衰竭已已基本纠纠正，需需要其他他专科进进一步诊诊断治疗疗； = 2 * GB3 病情转转入慢性性状态； = 3 * GB3 病人不不能从继继续加强强监护治治疗中获获益。现场察看与与查阅存存档病历历。每查到1例例不符合合者扣00.2分分，扣满满1分为为止。医务处重症医学科科相关专科重重症监护护病房岑松赵建农3医院感染管管理(33分)病房布局与与医疗流流向0.53-1-11整体布布局应该该使放置置病床的的医疗区区域、医医疗辅助助用房区区域、污污物处理理区域和和医务人人员生活活辅助用用房区域域等有相相对的独独立性。3-1-22要

23、有合合理的包包括人员员流动和和物流在在内的医医疗流向向。现场察看。第(1)(2)每条00.255分。基建办总务处重症医学科科相关专专科重症症监护病病房林峰张志鸿医院感染管管理措施施1.53-2-11病房消消毒措施施3-2-22仪器设设备消毒毒措施3-2-33手卫生生规范3-2-44特殊感感染患者者的隔离离措施3-2-55呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管及导导尿管所所致感染染的监控控措施3-2-66抗菌药药物临床床合理应应用措施施现场察看与与查阅存存档病历历。第(1)(6)每条00.255分。院感办重症医学科科相关专科重重症监护护病房牟忠林鲜于舒铭建筑与环境境0.753-3-11建筑应应该满

24、足足提供医医护人员员便利的的观察条条件和在在必要时时尽快接接触病人人的通道道。装饰饰必须遵遵循不产产尘、不不积尘、耐耐腐蚀、防防潮防霉霉、防静静电、容容易清洁洁和符合合防火要要求的原原则。3-3-22应具备备良好的的通风、采采光条件件。医疗疗区域内内的温度度应维持持在(2241.55)左右。3-3-33具备足足够的非非接触性性洗手设设施和手手部消毒毒装置，单单间每床床1套，开开放式病病床至少少每2床床1套。现场察看。第(1)(3)每条00.255分。基建办、总总务处、重症医学科科相关专科重重症监护护病房林峰张志鸿探访制度0.253-4应当当严格限限制非医医务人员员的探访访；确需需探访的的，应穿

25、穿隔离衣衣，并遵遵循有关关医院感感染预防防控制的的规定。现场察看。合合格者得得0.225分。护理部重症医学科科相关专科重重症监护护病房岑松符林秋说明：1. 重症症救治评评价标准准与细则则制定依依据：卫卫生部重重症医学学科建设设与管理理指南(试行)(卫卫办医政政发220099233号)；2.重症救救治评价价对象：三级与与二级医医疗机构构内所有有配备呼呼吸机的的临床科科室与病病房(重重症医学学科与专专科重症症监护病病房)；3. 每个个重症救救治评价价对象满满分为115分；4.每个医医院重症症救治评评价最后后得分所有配配备呼吸吸机的临临床科室室与病房房实际评评价得分分之和配备呼呼吸机的的临床科科室与

26、病病房数。五、新生儿儿科 分值值：4分分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管院领导导责任人联络员1（1）专业业设置、人人员配备备及其设设备、设设施符合合医院功功能任务务要求，布布局合理理；41-1布局局合理，专专业设置置，人员员配备及及其设备备、设施施符合要要求。无新生儿病病房不得得分，任任一项达达不到要要求扣11分。新生儿科吴明林静（2）有质质量管理理制度落落实措施施保障安安全；1-2查质质量管理理制度和和措施。新生儿科吴明林静（3）严格格执行医医院感染染管理制制度与程程序，有有完整的的监测记记录与应应急管理理预案。1-3有感感染管理理制度，并并认真落落实。院感办牟忠林鲜

27、于舒铭六、护 理理 分分值：220分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管 院院领导责任人联络员1组织领导11-1实行行院长领领导下的的护理部部主任负负责制；（0.3）查护理部文文件，有有得0.3分，没没有扣00.3分分。护理部岑松符林秋1-2根据据管理宽宽度和实实际情况况采取相相应的管管理体制制；(00.4)查护理部文文件，具具有得00.4分分，管理理体制不不健全扣扣0.22分，无无管理组组织体系系图扣00.2分分。1-3病房房护理管管理实行行护士长长负责制制；(00.3)查护理部文文件，落落实得00.3分分，未落落实扣00.3分分。2护理人力资资源配置置情况12-1病房房

28、床位与与护士比比1：0.44 ； ICUU床位与与护士11:2.5-33 ;CCCU为为1：11.5；护士总总数达到到全院卫卫生技术术人员的的50%；(00.6)查护理部资资料或科科室编班班，达标标得0.6分，一一项不达达标扣00.2分分。人事处护理部王宇田覃学琴2-2护理理人员中中具备大大专及以以上学历历者占440%。(0.44)查护理部资资料，达达标得00.4分分，不达达标扣00.4分分。3质量管理73-1有完完善的组组织管理理体制；(0.1)查护理部资资料，有有得0.1分，无无扣0.1分。护理部岑松符林秋3-2实行行目标管管理，有有工作计计划及评评估； (0.2)查护理部资资料，落落实得

29、00.2分分，无扣扣0.22分，无无计划扣扣0.11分，无无评估扣扣0.11分。3-3有质质量控制制标准及及质量控控制办法法，有定定期和不不定期检检查评价价及反馈馈；(00.2)查护理部资资料和护护士长资资料，资资料齐全全得0.2分，不不齐全一一处扣00.1分分。3-4有护护理安全全管理制制度，有有护理缺缺陷报告告、登记记制度并并组织实实施(00.1)查护理部资资料和提提问1名名护士长长，落实实得0.1分，落落实不够够扣0.1分。3-5危重重症护理理合格率率900%；(2)A、压疮发发生率为为“0”（不不可逆压压疮除外外），有有防范措措施；B、跌倒发发生率，有有防范措措施；C、管路脱脱落发生生

30、率，有有防范措措施；D、掌握重重病人病病情“八知道道”（床号号、姓名名、诊断断、病情情、治疗疗、护理理、心理理及饮食食）；E、重病人人护理做做到“五五洁”（口口腔、头头发、皮皮肤、指指/趾甲甲、会阴阴）；查看2名危危重病人人，提问22名护士士，并查查看病历历和有关关登记。符符合要求求得2分分，发生生压疮、跌跌倒、管管道脱落落每例扣扣0.55分；无无防范措措施或落落实不到到位或回回答不全全一处扣扣0.22分。3-6护理理部门应应有护理理文件的的书写的的标准与与规范，护护理记录录符合真真实、客客观、连连续和反反映护理理工作；五种表表格书写写合格率率900%(22)查在架病历历5份，符符合要求求得2

31、分分，一处处不符合合扣0.2分。3-7健康康宣教率率达1000%(0.11)问5名病人人，落实实得0.1分，落落实不到到位扣00.1分分。3-8护士士对患者者入院、出出院、用用药、治治疗、特特殊检查查、围手手术期等等提供规规范服务务；(11)到病房查看看病人及及提问22名护士士，落实实得1分分，一处处不符合合扣0.2分。3-9急救救物品完完好率1100%(1)A、各种仪仪器设备备处于备备用状态态B、急救物物品有交交接班，并并有记录录查急救仪器器、抢救救车，符符合要求求得1分分，不符符合要求求一处不不符合扣扣0.22分。4护理常规与与操作规规程的执执行情况况34-1护理理人员“三三基”理理论考核

32、核达标，达达标率95%。全院院护士总总数抽考考10%； (1.5)达标得1.5分，不不达标每每下降00.11%扣扣0.33分。护理部岑松符林秋4-2掌握握护理急急救技术术，掌握握抢救程程序、抢抢救药品品和抢救救仪器的的使用。(0.55)考核1-22名护士士相关急急救技术术，掌握握得0.5分，掌掌握不够够扣0.200.5分分。4-3熟练练掌握消消毒灭菌菌知识、消消毒隔离离原则和和技术操操作。(0.33)考核1-22名护士士相关知知识，熟熟悉得00.3分分，不熟熟悉扣00.10.33分。4-4护理理人员应应知晓本本科的技技术操作作标准、护护理工作作流程。(0.22)考核护士相相关工作作流程，熟熟悉

33、得00.2分分，不熟熟悉扣00.10.22分。4-5在实实际工作作中能做做到认真真地遵守守技术操操作规范范(核查查护士单单项技术术操作的的过程，量量化给分分)。(0.55)考核2-44名护士士基础操操作，熟熟练得00.5分分，不熟熟练扣00.10.55分。5护理人员培培训与护护理继续续教育落落实情况况15-1有护护理人员员培训进进修计划划，年培培训率15%；(00.2)查资料，落落实得00.2分分，无计计划扣00.1分分，不达达标扣00.1分分。护理部岑松符林秋5-2对不不同层次次护士有有分级培培养目标标、培养养计划并并组织实实施；(0.22)查护理部和和科室资资料，落落实得00.2分分，无计

34、计划扣00.1分分，不实实施扣00.1分分。5-3护理理管理各各层面有有实施继继续教育育和护士士能力开开发的计计划和文文件，并并有具体体措施；(0.4)查护理部和和科室业业务学习习、专科科、专题题讲座等等安排资资料，有有计划及及实施得得0.44分，无无计划扣扣0.22分，措措施不具具体或不不落实扣扣0.22分。5-4护理理部门建建有个人人继续教教育与培培训等记录（技技术档案案）；(0.22)查护理部资资料，有有得0.2分，不不齐全扣扣0.11分。6医德医风16-1护理理服务满满意度85%；(0.8)发调查表550份，达达标得00.8分分，不达达标每下下降0.511%扣00.2分分。护理部岑松符

35、林秋6-2护士士具有良良好的素素质、仪仪表端庄庄、言行行规范；(0.2)查护士仪表表，符合合要求得得0.22分，一一人不符符合扣00.1分分。7手术室护理理质量管管理与持持续改进进情况37-1护士士长主持持的手术术室护理理质量管管理小组组，有制制度，有有工作记记录；(0.1)查手术室资资料，资资料齐全全得0.1分，不不齐全扣扣0.11分。护理部岑松符林秋7-2手术术室内限限制区、半半限制区区、非限限制区布布局清晰晰合理，环环境整洁洁、肃静静，有安安全感；(0.2)查现场，符符合要求求得0.2分，布布局不合合理扣00.1分分，环境境不整洁洁、安全全扣0.1分。7-3术前前有访视视，手术术过程与与

36、病人有有交流和和人文关关怀、术术后有评评估，与与病房有有接交程程序和记记录；(0.2)查记录资料料，问若干病人人，符合合要求得得0.22分，不不符合要要求扣00.10.22分。7-4对查查对制度度、消消毒隔离离制度、手手术室的的管理制制度以以及各岗岗位人员员工作制制度是否否能够有有效地落落实(以以本院自自定文件件为准)；(0.2)查资料，提提问2名名护士，资资料齐全全，回答答正确得得0.22分，资资料不全全扣0.1分，回回答不正正确扣00.1分分。7-5手术术室、敷敷料室、器器械室、药药品室以以及大型型设备的的使用和和管理到到位；(0.5)现场检查和和看记录录资料，符符合要求求得0.5分，不不

37、符合要要求一处处扣0.100.2分分。7-6核查查巡回护护士、器器械护士士的手术术记录 , 护护士长管管理和监监控记录录文件；(0.3)查资料、现现场检查查，符合合要求得得0.33分，不不符合要要求一处处扣0.1分。7-7有术术前器械械的配置置、术中中的配合合、应急急器具使使用等方方面有规规范与程程序的文文件 , 并得得到切实实执行；(0.3)现场检查看看资料和和提问一一名护士士，符合合要求得得0.33分，不不符合要要求一处处扣0.1分。7-8手术术室有对对意外事事件( 如停电电、停水水、停气气等意外外情况 ) 有有应急预预案，员员工均知知晓，并并有定期期演练；(0.3)查资料和提提问一名名护

38、士，资资料齐全全和回答答正确得得0.33分，资资料不齐齐一项扣扣0.11分，回回答不正正确扣00.1分分。7-9临床床医护人人员对工工作的评评价，与与病房及及相关部部门有定定期联席席会议或或有征求求临床意意见的制制度。；(0.3)查记录，问问病人，有有制度和和实施记记录得00.3分分，无制制度扣00.2分分，实施施不够扣扣0.11分。7-10一一次性医医疗用品品的管理理制度与与机制，索索证记录录、热源源监测、存存贮库房房 ；(0.3)查资料和现现场，符符合要求求得0.3分，不不符合要要求一处处扣0.1分。7-11有有手术标标本管理理制度，并并执行；(0.3)查资料和现现场检查查，有制制度并执执

39、行得00.3分分，无制制度扣00.2分分，执行行不够扣扣0.11分。8部供应室质质量管理理与持续续改进情情况38-1护士士长主持持的供应应室护理理质量管管理小组组，有制制度，有有工作记记录；(0.1)查供应室资资料，资资料齐全全得0.1分，不不齐全扣扣0.11分。护理部岑松符林秋8-2由污污染到清清洁的流流程布局局合理，工工作区与与生活区区分开，灭灭菌与未未灭菌分分开，无无逆行；(0.1)现场检查，符符合要求求得0.1分，不不符合要要求一处处扣0.1分。8-3下收收下送符符合无菌菌配送与与污染回回收原则则，并能能够及时时满足临临床需要要；(0.5)现场检查，符符合要求求得0.5分，不不符合要要

40、求一处处扣0.2分。8-4压力力蒸气灭灭菌器使使用人员员持证上上岗，有有计量部部门的定定期检测测记录，有有工作运运行记录录，无安安全隐患患；(0.2)现场检查、检检测资料料和查看上岗证，符符合要求求得0.2分，不符合要求一处扣0.1分。8-5各岗岗位人员员职责明明确，制制度健全全；(0.3)查资料，符符合要求求得0.3分，不符合要求一处扣0.1分。查资料，资资料齐全全得0.4分，不不齐全扣扣0.22分。8-6有一一次性医医疗用品品的管理理制度与与机制，索索证记录录、热源源监测、存存贮库房房；(0.4)8-7有回回收的医医疗废弃弃物的管管理制度度与机制制，登记记制度落落实；(0.3)查资料，查查

41、资料，符合要要求得00.3分分，不符符合要求求一处扣扣0.11分。8-8对停停电、停停水、泛泛水、消消毒锅遇遇到冷气气团等意意外事故故有应对对措施，并并得到贯贯彻；(0.3)查资料，提提问一名名护士，符合要求得0.3分，无应对措施扣0.2分，回答不正确扣0.1分。8-9灭菌菌物品的的质量控控制应有有流程，各各环节质质量监控控有规范范，并得得到切实实执行，有有记录；(0.5)查资料，符符合要求求得0.5分，不符合要求一处扣0.1分。8-10临临床医护护人员对对工作的的评价，与与病房及及相关部部门有定定期联席席会议或或有征求求临床意意见的制制度；(0.3)查记录，有有制度和和实施记记录得00.3分

42、分，无制制度扣00.2分分，实施施不够扣扣0.11分。七、药剂科科 分值：15分分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管 院院领导责任人联络员1成立药事管管理机构构：21-1 是是否成立立医院药药事管理理委员会会；未成立扣11分药学部吴明韩方璇1-2 医医院药事事管理委委员会有有否履行行其职责责；检查查药事管管理委员员会会议议记录。未履行职责责扣1分分2药学人员资资质符合合规定：1.52-1药剂剂科(药药学部)主任是是否药学学专业技技术人员员。非药学专业业技术人人员扣11分人事处药学部王宇田韩方璇2-2药品品保管和和药品调调剂人员员是否药药学专业业技术人人员。非药学专业业技术

43、人人员扣00.5分分3药品管理规规范：23-1 有有否本院院基本本用药目目录；没有基本本用药目目录扣扣0.55分药学部吴明韩方璇3-2 查查阅资料料，20007年年5月11日后是是否按照照药品通通用名称称购进药药品；同同一通用用名称购购进药品品的品种种，增加加的剂型型或规格格是否合合理，是是否经过过医院药药事管理理委员会会审批；注射剂剂型和口口服剂型型是否超超过2种种，处方方组分类类同的复复方制剂剂是否112种种；不符合规定定扣0.75分分3-3 药药品是否否按照规规定的温温度、湿湿度及不不同区域域存放；不符合规定定扣0.25分分3-4 麻麻醉和精精神药品品管理是是否符合合规定。不符合规定定扣

44、0.5分4处方管理理办法实实施情况况：34-1 医医院贯彻彻处方方管理办办法的的具体措措施；没有具体措措施扣00.5分分医务处药学部岑松韩方璇4-2 随随机抽查查1000张门诊诊处方，是是否符合合处方标标准；书书写是否否符合规规范；是是否使用用药品通通用名；处方用用药合理理性；不符合规定定扣1分分4-3 现现场检查查药师是是否按照照操作规规程审核、调调配、核核对和发发药调剂剂处方药药品；是是否对处处方用药药适宜性性进行审审核；是是否做到到“四查查十对”；不符合规定定扣0.25分分4-4 查查阅资料料，医疗疗机构是是否建立立处方评评价制度度；是否否对药物物用量动动态监测测。(1)没有处处方评价价

45、制度扣扣0.225分(2)未进行行处方评评价扣00.5分分(3) 未未对药物物用量动动态进行行监测扣扣0.225分4-5 查查看医师师处方权权、药师师调剂权权签字样样备案与与实际签签字是否否相符。不符合规定定扣0.25分分5合理用药：45-1 随随机抽查查10份份清洁手手术病历历，对照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则，检检查抗菌菌药物用用药合理理性：适适应症、禁禁忌证、药药物选择择、用法法、用量量、用药药途径、联联合用药药、围手手术期用用药时间间、频繁繁换药等等；各份病历每每一项不不合理扣扣0.33分医务处药学部岑松赵建农5-2 是是否开展展抗菌药药物临床床应用和和细菌耐耐药监测测。未开展扣

46、11分6开展临床药药学工作作：2.56- 1 有无临临床药师师,检查查其职责责落实情情况；无临床药师师扣0.5分药学部吴明韩方璇6-2 临临床药师师是否坚坚持每周周临床查查房；未坚持每周周临床查查房扣00.5分分6-3 有有无成立立药品不不良反应应监测管管理机构构；检查查药品不不良反应应与药害害事故监监测的落落实情况况。无药品不良良反应监监测扣11.5分分，无机机构扣11分。八、放射科科 分分值:112分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管 院院领导责任人联络员1设备与人员员准入方方面41-1有射射线装置置工作许许可证、大大型设备备有配配置许可可证及及应用质质量合格格。查相

47、应证书书，应用用质量合合格需提提交检测测报告，缺缺1项扣扣2分。设备处放射科岑松陈书林1-2从事事CT、MMRI人人员需经经上岗培培训。查上岗证，新新开机单单位（11年内）的的医技人人员需在在上级或或同级医医院进修修学习，时时间为：二甲医医院半年年以上，三三甲医院院3个月月以上，并并有进修修合格证证、少11人扣00.5分分。人事处放射科王宇田覃学琴1-3三级级医院诊诊断报告告由主治治医师或或以上人人员签发发，二级级医院诊诊断报告告由高年年资住院院医师及及以上人人员签发发。（夜夜间或休休息日等等非正常常上班时时间除外外）随机抽查XX线、CCT及MMRI检检查报告告各100份 ，11份不符符合扣0

48、0.2分分。放射科牟忠林李建军1-4独立立从事介介入治疗疗医师应应具备主主治医师师资格。随机查100例介入入治疗记记录，不不符合每每例扣00.5分分放射科牟忠林李建军2质量管理方方面：62-1建立立实施疑疑难病例例读片制制度、放放射诊断断与病理理随访制制度、业业务学习习制度等等规章制制度。查记录，未未开展，无无记录扣扣1.22分，不不完整扣扣0.22-0.5分。放射科牟忠林李建军2-2建立立机器操操作规程程，并上上墙或随随机器。缺1项扣00.5分分2-3开展展常规XX线造影影和CTT增强扫扫描，有有对比剂剂副反应应应急处处理制度度和条件件。实地查看，缺缺1项扣扣0.55分。常常规X线线造影指指

49、胃肠钡钡剂检查查和IVVP检查查，2-4放射射检查出出报告限限时承诺诺服务：急诊：检查后后30分分钟内；常规照照片：检检查后66小时内内，疑难难病例除除外。CM等检检2时节除实地查看，不不符合扣扣1分。2-5照片片质量符符合要求求，报告告书写规规范。随机抽查XX线、CCT、MMRI检检查片（或或图）和和报告各各10份份，按片片子质量量规范和和报告书书写规范范，每11张片或或每份报报告扣00.2分分。3放射防护方方面：23-1提供供必要的的放射防防护用品品，机房房辐射防防护符合合要求。实地查看，全全缺扣11分，不不完善扣扣0.55分。总务处放射科林峰冯琼3-2照胸胸片检查查提供更更衣服务务设施。

50、实地查看，全全缺扣11分，不不完善扣扣0.55分。九、检验科科 分分值：112分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管 院院领导责任人联络员1检验报告0.61-1 检验报报告内容容完整：检验项项目结果果、单位位、参考考范围、异异常结果果提示、操操作者姓姓名、审审核者姓姓名、标标本接受受时间、报报告时间间。每缺1项扣扣0.11分，不不超过00.3分分。检验医学部部牟忠林符生苗1-2有无无非临床床实验室室向临床床科室出出具检验验报告存在扣0.3分，不不超过00.3分分。2检验手册0.42-1有无无向临床床科室提提供检检验手册册没有向临床床提供检检验手册册扣0.4分。3与临床召开开

51、联席会会0.23-1有无无与临床床科室定定期或不不定期召召开联席席会没有召开扣扣0.22分4无重复检验验项目0.24-1临床床实验室室间有无无开展重重复检验验项目有重复项目目扣0.2分5质量控制小小组0.25-1有无无质量控控制小组组无质量控制制小组扣扣0.22分6标本采集、储储存、运运送“操操作规程程”0.56-1有无无患者准准备标本本采集、标标本储存存、标本本运送“操操作规程程”缺少1项扣扣0.11分，不不超过00.5分分。7标本接收“标标准操作作规程”0.27-1标本本接收有有无“标标准操作作规程”缺少1项00.1，不不超过00.2分分。8不合格的标标本的处处理程序序0.28-1有无无不

52、合格格的标本本的处理理程序缺少1项扣扣0.11分，不不超过00.2分分。9分析前保证证措施及及实施情情况0.49-1 医医疗机构构有无分分析前保保证措施施无无分析前前保证措措施扣00.2分分9-2 是是否实施施没有进行实实施扣00.2分分10平诊、急诊诊明确的的报告时时限及执执行0.410-1平平诊有无无明确的的报告时时限及执执行情况况（血尿尿便三项项常规争争取半日日内或当当日发报报告，血血气1小小时发报报告）无明确的报报告时限限或不执执行扣00.2分分10-2急急诊有无无明确的的报告时时限及执执行情况况（尿常常规300分钟，生生化离子子60分分钟，淀淀粉酶330分钟钟，血气气30分分钟，肝肝

53、功900分钟，凝凝血4项项2小时时）无明确的报报告时限限或不执执行扣00.2分分11危急值报告告制度及及执行情情况0.411-1有有无危急急值报告告制度及及执行情情况无危急值报报告制度度扣0.2分，不不执行扣扣0.22分12检验项目标标准操作作规程0.512-1所所有检验验项目有有无标准准操作规规程缺少1项扣扣0.11分，不不超过00.5分分13分析仪器标标准操作作规程及及维护规规程0.413-1 分析仪仪器有无无标准操操作规程程缺少 1项项扣0.1分，不不超过00.2分分13-2 分析仪仪器有无无维护规规程缺少 1项项扣0.1分，不不超过00.2分分14操作规程执执行情况况0.514-1操操

54、作规程程是否得得到切实实执行每项不执行行者扣00.1分分，不超超过0.5分15分析仪器使使用状态态标识0.115-1分分析仪器器有无使使用状态态标识无使用状态态标识扣扣0.11分16大型检测仪仪器专人人使用及及保管0.216-1大大型检测测仪器有有无专人人使用及及保管无专人使用用及保管管扣0.2分17无使用过期期试剂0.217-1有有无使用用过期试试剂有使用过期期试剂扣扣0.22分18试剂保存条条件符合合要求0.218-1试试剂保存存条件是是否符合合要求试剂保存条条件不符符合要求求扣0.2分19分析仪器校校准程序序及记录录0.419-1 分析仪仪器是否否有校准准程序缺少1项扣扣0.11分，不不

55、超过00.2分分19-2 分析仪仪器是否否有校准准程序记记录缺少1项扣扣0.11分，不不超过00.2分分20分析天平、分分光光度度计等强强检的仪仪器设备备年检0.220-1分分析天平平、分光光光度计计等强检检的仪器器设备有有无进行行年检缺少1项扣扣0.11分，不不超过00.2分分21检验结果有有影响的的辅助设设备定期期校准0.221-1对对检验结结果有影影响的辅辅助设备备能否定定期校准准缺少1项扣扣0.11分，不不超过00.2分分22室内质控1.022-1开开展室内内质控的的情况每项不开展展扣0.2，不不超过00.4分分22-2对对失控原原因分析析是否及及时，处处理措施施是否恰恰当每项缺少失失

56、控原因因分析扣扣0.11分，每每项没有有采取措措施扣00.1分分，不超超过0.6分23室间质评1.523-1开开展的项项目是否否按规定定皆参加加了卫生生部认定定机构的的室间质质评每项不参加加扣0.1分，不不超过00.5分分23-2室室间质评评检测结结果的检检查，不不合格项项目能否否及时寻寻找原因因并采取取措施不合格项目目没有及及时寻找找原因扣扣0.11分，不不采取措措施扣00.1分分，不超超过0.5分23-3室室间质评评合格率率及证明明文件现现场检查查不符合扣.分分24PCR实验验室验收收批准0.524-1卫卫生部规规定的特特殊检查查临床实实验室有有无验收收批准PCR实验验室没有有验收批批准扣

57、00.5分分25建筑要求：0.625-1能能否防节节肢动物物及啮齿齿动物不合格者扣扣0.11分，25-2近近出口处处是否有有洗手装装置不合格者扣扣0.11分25-3墙墙壁、天天花板、地地面应是是否平整整、清洁洁、渗水水、是否否耐腐蚀蚀，地面面是否防防滑格0分超.25-4实实验台面面是否防防水、是是否耐腐腐蚀、是是否耐热热格0分超.25-5是是否自然然通风、窗窗户是否否可开启启，有无无纱窗格0分超.25-6有有无适当当消毒设设备无适当消毒毒设备扣扣0.11分26基本生物安安全措施施保护配配置0.426-1有有无紫外外线消毒毒灯无紫外线消消毒灯扣扣0.11分26-2有有无消毒毒/灭菌菌器无消毒/灭

58、灭菌器扣扣0.11分26-3有有无生物物安全柜柜无生物安全全柜扣00.1分分26-4有有无洗眼眼/洗手手设备无洗眼/洗洗手设备备扣0.1分27菌、毒株及及培养物物管理办办法1.427-1有有无菌、毒毒株及培培养物的的管理办办法及制制度无管理办法法及制度度扣.27-2菌菌、毒株株及培养养物有无无专人管管理无专人管理理扣0.527-3菌菌、毒株株及培养养物有无无专门容容器存放放无专门容器器存放扣扣0.2227-4有有无菌、毒毒株登记记、使用用、销毁毁记录无菌、毒株株登记、使使用、销销毁记录录每项扣扣0.55注：本次检检查要点点依据卫卫生部颁颁发的医医疗机构构临床实实验室管管理办法法制定定十、病理科

59、科 分分值：112分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管 院院领导责任人联络员1工作条件61-1用房房：取材材室（包包括取材材及标本本存放间间）（00.3分分）、技技术室（00.2分分）、细细胞室（00.2分分）、免免疫组化化及分子子病理室室（0.2分）、诊诊断室（00.2分分）、档档案室（00.2分分）、接接诊室（00.2分分）。二二级医院院免疫组组化及分分子病理理室、接接诊室可可根据情情况设置置。现场查看病理科牟忠林龚选举1-员：按百床2备.技按师1例0分医有执师并初上学技务资1冰理医有以理经中上学技职1；医理责当副上学技务资二院科人具学以历理级专术任格1)。现场查看查

60、资料人事处病理科王宇田覃学琴1-3工作作流程合合理。 (0.5分)现场查看查资料病理科牟忠林龚选举2质量控制62-1建立立各种制制度：标本交交接及核核对记录录（0.3分）；切片交交接记录录（0.2分）；报告发发放记录录（0.2分）；档案交交接记录录（0.2分）；借阅片片（会诊诊）记录录（0.2分）； 岗位位职责（00.2分分）； 技术术室的各各种技术术规范及及操作规规程（00.2分分）；现场查看查资料病理科牟忠林龚选举2-2建立立科内诊诊断质量量控制制制度（00.5分分）；病病理报告告及时、准准确、书书写规范范（1分分）；冰冰冻病理理报告由由2个医医师签发发（1分分）。现场查看查资料2-3使用