ESC指南解读讲课课件

1、ESC/EAS血脂防治指南解读CV-1109-CR-0122 有效期至2012年9月杭州师范大学附属医院张邢炜2011年ESC和EAS首次联合发布了欧洲血脂异常管理指南2004年NCEP ATP III2007年中国成人血脂异常防治指南2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419 Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Reiner Z,

2、et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818. 2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.2004 NCEP ATP III：对高危/中高危人群提出更积极的LDL-C目标目 标4.1 mmol/L (160mg/dl)或最佳水平2.6 mmol/L (100mg/dl)*或最佳水平1.8mmol/L(70mg/dl) *目 标2.6mmol/L (100mg/dl)LDL-C 水平 (mg/dL)*危险度很高的患者及高TG、非HDL-C100mg/dL的患者

3、的治疗选择;*治疗选择10070130160190高危险度CHD或CHD等危症(10年危险度20%)中高危险度2种危险因素(10年危险度10-20%)中危险度低危险度2种危险因素(10年危险度10%)2种危险因素目 标3.4mmol/L(130mg/dl)目 标3.4mmol/L(130mg/dl)2007年中国成人血脂异常防治指南：高危及极高危患者LDL-C治疗目标值危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性5%TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC 270(6.99

4、)LDL-C 190(4.92)TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危险性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C 160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 16

5、0(4.14)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南:高危及极高危患者应降低LDL-C 2 mmol/L 或50%风险水平初始治疗时机主要目标LDL-C目标可选择的目标高危：心血管疾病，外周血管疾病，动脉粥样硬化大部分伴糖尿病的患者FRS20%RRS20%所有患者均考虑接受治疗降低 LDL-C：2 mmol/L 或50%（I类A级）apoB 3.5 mmol/LTC/HDL-C 5.0hs-CRP 2 mg/L男性

6、 50岁女性 60岁家族史和经hs-CRP调整的风险(RRS)降低 LDL-C：2 mmol/L 或50%（IIa类A级）apoB 0.80 g/L（IIa类A级）低危：FRS10%LDL-C 5 mmol/L降低 LDL-C：50%（IIa类A级）Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.FRS：Framingham 危险评分；RRS：Reynolds危险评分更适合中国人群危险因素评估方法Framingham危险评估模型欧洲SCORE危险评估模型WHO提出的WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管病危险评估模型“整体危险评估”的概念

7、已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可 高血压合并血脂异常的10年心血管风险根据Framingham 10年风险量表(男)50岁以上高血压合并血脂异常男性患者10年心血管风险至少为13%Circulation 1998;97:1837-1847有下列情况自动就归为高危和极高危 已有心血管疾病 II型糖尿病或I型糖尿病合并微量蛋白尿 CKD其他患者适用 SCORE 来评估风险重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”心血管疾病一级预防中国专家共识建议病 例：患者：男性，

8、62岁主诉：体检时发现血脂指标异常既往史：无吸烟史高血压(165/113mmHg)检查： TC 为6.31mmol/L；LDL-C 为4.35mmol/L；HDL-C为1.62mmol/L；TG为1.89mmol/L诊断：高胆固醇血症该高胆固醇血症患者应立即给予他汀降脂治疗LDL-C4.0-4.9mmol/LSCORE5300mg/d）有利，故应考虑用于2-4期的CKD患者IIaB在中-重度CKD患者中，应考虑使用他汀单药或联合其他药物治疗，以降低LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）IIaCReiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-

9、818. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5 mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10 mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整3090（2-3期）不需调整根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整立普妥15（肾衰）30

10、（4期）肾功能不全患者他汀治疗剂量调整建议针对特殊人群的不同治疗推荐Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818. 2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南：ACS合并血脂异常患者的降脂治疗推荐Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818. ACS合并血脂异常患者：LDL-C目标：1.8mmol/L(70mg/dL)目前中国临床可用他汀：辛伐他汀、阿托伐他、瑞舒伐他汀M R Law, BMJ. 2003;326:1423阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛

11、伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-48%-51%-55%4S: 舒降之20mg/dLDL-C下降达 35HPS: 舒降之40mg/dLDL-C下降达 48*在心脏保护研究中的46周的筛选和随机分组前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降达48或更多Lancet 1994;344: 1383-89; Lancet 2002;360:7-22. 辛伐他汀强效降低冠心病高危患者LDL-C 130160100190低风险人群（01）危险因素中等风险人群80高风险人群CHD及等危症 对于大部分各类风险患者 舒降之20-40mg/天 即可达标！L

12、DL-C（mg/dl）舒降之 20mg -40mg QNLDL-C下降35-48%极高风险人群舒降之20-40mg降脂达标的目标人群定义ACCORD研究，证实辛伐他汀在2型糖尿病患者治疗中的基石作用对于2型糖尿病患者，辛伐他汀治疗已可充分获益并部分存甘油三酯升高和HDL-C低的糖尿病患者，他汀联用贝特可能更大获益N Engl J Med. 2010. HPS研究：舒降之40mg使无冠心病史的糖尿病患者首次主要心血管事件的发生危险降低33%36Collins R, et al. Lancet 2003; 361: 200516.发生主要血管事件患者比例（%）危险下降33%P=0.0003139汀37SHARP: 研究背景及方案设计慢性肾病患者具有升高的心血管风险，然后被从之前大多数临床研究中排除由于慢性肾病患者心血管疾病的特殊性，在其他人群中已被阐明的降LDL-C的益处并不能直接应用到慢性肾病患者一些观察性研究显示总胆固醇水平与死亡率负相关 只有约1/4心脏死亡是由急性心梗导致的，并且这些人群可能并未进行降脂治疗其他常见的死亡原因（即心脏骤停，心律失常及心衰）可能与胆固醇水平并不直接相关 慢性肾病患者中的降脂安全性问题并未明确在SHARP研究设计的时代，慢性肾病患者是最重要的CVD高风险人群之一，因此安慰剂对照的研究是必要且合理的依据UK-HA