ACS 患者他汀序贯治疗策略课件

1、 ACS患者的他汀序贯治疗策略 从循证证据到临床实践 ACS患者近期死亡风险高ACS患者 30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A 抗凝、抗

2、血小板、ACEI、抗心绞痛B 血压、-blockerC 降脂、戒烟D 降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼立普妥针对ACS人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLES I20082009NAPLES II(2009 ACC) ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC) ACS患者他汀干预策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8CK

3、-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例 他汀组 对照组 他汀组 对照组CK-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势NCEP ATP III：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39CMAJ October 21, 2008; 179 (9)NAPL

4、ES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）术前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期 PCI术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416阿托伐他汀组 (n= 338)对照组 (n = 330)p = 0.01

5、4(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比Presented in ACC 2009NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生051015202530354026.639.1阿托伐他汀组 (n= 338)对照组 (n = 330)p 3UNL患者的百分比Presented in ACC 2009ARMYDA-ACS:术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响入选患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者阿托伐他

6、汀40mg/dPresented in ACC 2009Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂345 1.8 (0.72-4.6)2.1 (0.53-8.2)3.2 (1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀 *0.52 (0.20-0.82)多个支架2.4 (1.1-5.4)* P=0.041Pres

7、ented in ACC 2009012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂345 2.2 (0.37-13.0)2.7 (0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多个支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%Presented in ACC 2009针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评“ 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一

8、样。” “我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”/viewarticle/590450Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy)PCI术前他汀强化治疗，显著改善患者预后阿托伐他汀既往未服用他汀既往他汀治疗术前12hrs 80mg+2hrs 40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀急诊PCI 择期PCI术前12hrs 80mg+2hrs 40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTUREPatti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12

9、728.Presented in ACC 2009PROVE IT：ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ACS住院10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰剂 安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350PROVE IT:阿托伐

10、他汀强化治疗组主要终点下降16%Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;3500死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80mg 降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至95mg/dL 曲线很早就分离，3个月P=0.03并且获益持续到研究结束IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀随机分组后时间（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用

11、最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”- Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.ACS近期非罪犯血管进展迅速ACS患者冠状动脉存在多个病变 （1）持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展 （2）PCI术加重内皮损伤和炎症反应（3），进一步加速非罪犯病变的进展（2）尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要1Rioufol et al, Circ

12、ulation 2002; 106: 804-808.2Circ J 2008; 72: 195319593CHEST 2007; 132:19201926为什么ACS患者近期需强化他汀治疗？他汀早期获益的机制-多效性Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159改善内皮功能稳定斑块抗炎抑制血小板聚集/抗凝MIRACL：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16累积事件发生率（）主要终点事件发生率曲线在1个月就分离Schwartz

13、GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要 长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困难。综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调：所有患者均应在出院时处方他汀虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂但这些指南又同时推荐，无论

14、基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗所有患者均应在出院时处方他汀Circulation, 2008;1182009 中国经皮冠脉介入治疗指南：PCI术后需要使用他汀进行二级预防中华心血管病杂志 2009 年 1 月第 37 卷第 1 期ACS患者他汀序贯治疗策略建议（PCI治疗者）PCI术前2小时他汀强化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLES IARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天

15、内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者） 入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg）维持他汀强化治疗至出院（阿托伐他汀80mg/d）出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLES IMIRACLPROVE-ITIDEAL-ACSPROVE-ITIDEAL-ACS总结ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ACS患者PCI围手术期积极使用他汀可显著改善患者预后患者出院后，

16、维持长期他汀治疗（二级预防），如同使用阿斯匹林或氯吡格雷一样ACS患者他汀序贯治疗策略是循证证据与具体临床实践相结 合的体现，不仅为PCI手术保驾护航，而且可显著改善ACS患 者的长期预后谢 谢！BACKUP立普妥与氯吡格雷合用安全性良好氯吡格雷：不仅可以经CYP4503A4代谢，也可经CYP4501A、CYP4502B 等代谢。药理学研究显示80mg立普妥不会对氯吡格雷（不论是300mg的负荷剂量还是75mg/d的维持剂量）药效学产生明显的影响。在ACS患者，两种药物同时服用也没有明显相互作用。两种药物合并使用时无需调整剂量。 MITRA PLUS、INTERACTION等比较大规模的研究证

17、实两种药物合并使用的安全性。Pharmacotherapy. 2008 Dec;28(12):1483-94Circulation. 2004 Mar 23;109(11):1335-8. Epub 2004 Mar 15. 循证证据贯穿“LDL-C斑块事件”链全程CURVESNASDACPediatrics Study降脂疗效临床终点替代终点非心血管亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVE IT*ARMYDA-ACSASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascular

18、BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVE IT*ARBITER、GREACE和PROVE IT为非辉瑞赞助研究LDL-C 斑块 事件多个研究影响了指南修订他汀已完成CV终点研究影响指南更新的研究数目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005)阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀依折麦布/辛伐他汀105410000CV终点研究数据影响了最近的调脂治疗指南1.Grundy SM et al. Circulation 2004;

19、110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation. 瑞舒伐他汀在ACS患者缺乏循证证据 没有二级预防临床终点研究DISCOVERYASTEROID, METEORJUPITERCORONA降脂疗效斑块研究一级预防心衰患者立普妥-信心来自于广泛的临床用药经验#1全球第一位处方药10年余的临床用药经验超过1.53亿

20、病人年的用药经验已经结束和正在进行的临床研究超过400项入选8万余名患者Pfizer data on file10400+80,000+153,000,000+强效降脂安全性同样出色Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10PROVE IT研究安全性立普妥 80mg普伐他汀40mgP值ALT 3倍正常上限*3.3%1.1%10 x ULN0*0*NRNRNRNR0.4%0.04%Myopathy0.040.060.14% 0.25% NRNR0.4%0.04%Rhabdomyolysis0.04%*0.06%*0.05%0.07

21、%000.1%0NR, not reported*Persistent CPK elevations (2 consecutive measurements obtained 4 to 10 days apart)With muscle symptoms (myopathy) Investigator-reported casesMyopathy defined as persistent CPK 10 x ULN with muscle symptoms not observed in any patientsPatient was receiving placebo*Not causall

22、y related to atorvastatinLaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435; Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316. Intensive Statin Therapy: Summary of Liver Function DataTNTIDEALPROVE ITA to ZAtv 8

23、0(n=4995)Atv 10(n=5006)Atv 80(n=4439)Simva 20/40(n=4449)Atv 80(n=2099)Prava 40(n=2063)Simva 40/80(n=2132)Pbo + Simva 20(n=2068)ALT and/or AST 3 x ULN1.2%*0.2%*-0.9%0.4%ALT 3 x ULN-1.0%0.1%3.3%1.1%-AST 3 x ULN-0.4%0.0%-*Reported as persistent elevation in ALT, AST, or both on 2 consecutive measures 4

24、-10 days apartAt 2 consecutive measurementsLaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435; Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316. Atorvastatin 2003 and 2006 Safety Meta-analyses*Newman et al, 2003Analysis of 44 studies N = 9416 (atorvastatin patients)10 mg-80 mg and placeboNewman et al, 2006Analysis of 49 studiesN = 14,236 (atorvastatin & placebo patients