妊娠期甲状腺功能亢进症课件

1、妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症指南推荐级别介绍妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利E反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能内 容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）

2、的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结内 容妊娠期甲状腺毒症的概述内 容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结内 容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲状腺毒症的患病率妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%临床甲亢占0.4%亚临床甲亢占0.6%妊娠期甲状腺毒症的患病率妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%妊娠期甲状腺毒内 容妊娠期

3、甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结内 容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐推荐7-1孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：A妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐推荐7-1孕早期血清TSH0SGH诊断标准的指南推荐推荐7-2血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：ASGH诊断标准的指南推荐推荐

4、7-2血清TSH50mmHg怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征SGH临床特点是8妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性检查项目正常妇女孕妇SGHBMR (%)30TT4 (nmol/L)64-167轻度增高明显增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高明显增高TBG (mg/L)13-34轻度增高明显增高FT3 (pmol/L)2.2-6.8轻度增高明显增高FT4 (pmol/L)10.3-25.8轻度增高明显增高TSH (mU/L)2-20正常明

5、显降低妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查妊娠甲亢综合征实验妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切SGH与妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与GD的鉴别诊断SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与GD的鉴别诊断SGH需要与

6、小 结实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标SGH与妊娠剧吐的发生密切相关与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质小 结实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重内 容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结内 容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠甲亢综合征治疗的指南推荐推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：A妊娠甲亢综合征治疗的指南推荐推荐7-3

7、妊娠甲亢综合症（SGH妊娠期甲亢的治疗对症治疗为主治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期SGH以对症治疗为主妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常当妊娠期SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗妊娠期甲亢的治疗对症治疗为主治疗原则是既要控制甲亢发展，患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局推荐级别：A患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐推荐7-4

8、已患甲亢的妇女最好在Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. 131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量 2. 甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平 3. Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. 131碘消甲治Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. MMI有致胎儿

9、畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险 2. 妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生 3. Graves病患者选择ATD治疗Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. MMI有致胎儿妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-3妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关甲状腺毒症控制不良与控制妊娠期甲亢药物选择的指南推荐推荐7-5控制妊娠期甲亢，孕早期优选PTU，

10、MMI为二线选择孕中、晚期优先选择MMI推荐级别：E推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：D控制妊娠期甲亢药物选择的指南推荐推荐7-5控制妊娠期甲亢，孕控制妊娠期发生的甲亢如何选择PTU和MMI常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTUMMI可致胎儿发育畸形1PTU可能引起肝脏损害2 在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，优先选择MMI控制妊娠期发生的甲亢如何选择PTU和MMI常用的抗甲状腺药物妊娠期甲亢控制目标的指南推荐推荐7-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4控制的目标是

11、使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：B推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：B妊娠期甲亢控制目标的指南推荐推荐7-7妊娠期间监测甲亢的控制妊娠期甲亢控制的监测指标孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外妊娠期甲亢控制的监测指标孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎

12、盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩Graves病症状加重经常发生在分娩后2使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障妊娠期甲亢手术选择的指南推荐推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期推荐级别：A妊娠期甲亢手术选择的指南推荐推荐7-9妊娠期间原则上不采取手妊娠期甲亢手术选择的

13、适应症及时间妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症对ATD过敏需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗如果确定手术，妊娠中期是最佳时间手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备2妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术小 结妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标如有手术需要，最佳手术时间是孕中期的后半期小 结妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MM内 容妊娠期甲状腺毒症的概述

14、妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结内 容妊娠期甲状腺毒症的概述孕妇TRAb滴度意义的指南推荐推荐7-10如果Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：B孕妇TRAb滴度意义的指南推荐推荐7-10如果Graves病孕妇TRAb滴度的意义（1）TRAb滴度升高提示有并发症发生TRAb滴度是Graves病活动的主要标志孕妇TRAb滴度的意义（1）TRAb滴度升高提示有并发孕妇TRAb滴度的意义（2）TRAb滴度升高之并

15、发症的依赖因素孕妇TRAb滴度的意义（2）TRAb滴度升高之并发症的孕妇TRAb滴度的意义（3）妊娠Graves病需监测TRAb的适应症孕妇TRAb滴度的意义（3）妊娠Graves病需监测T孕妇TRAb滴度的意义（4）及时诊断和治疗Graves病的重要性在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率孕妇TRAb滴度的意义（4）及时诊断和治疗Graves孕妇TRAb滴度的意义（5）妊娠24-28周测定TRAb有助评估妊娠结局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，

16、最好与母婴治疗医师合作多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低孕妇TRAb滴度的意义（5）妊娠24-28周测定TRA小 结TRAb是Graves病活动的标志妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率小 结TRAb是Graves病活动的标志内 容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结内 容妊娠期甲状腺毒症的概述胎儿和新生儿甲亢诊断的指南推荐推荐7-11对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从孕中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲

17、状腺体积对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能推荐级别：B胎儿和新生儿甲亢诊断的指南推荐推荐7-11对于存在高滴度TR胎儿和新生儿甲亢的诊断标准Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢 胎儿甲亢的诊断和治疗胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率170/分，持续10分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速前，可用超声检查发现1,2胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿或新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈胎儿和新

18、生儿甲亢的诊断标准Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿新生儿甲亢的症状和体征新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢新生儿甲亢的症状和体征新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d新生儿甲亢的治疗新生儿甲亢的治疗抗甲状腺药物碘剂其他支持对症处理由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常新生儿甲亢的治疗新生儿甲亢的治疗甲亢哺乳期的治疗及指南推荐哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI推荐7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用推荐级别：A甲亢哺乳期的治疗及指南推荐哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国国情，本指南支持国内