帕金森治疗国内外指南解读培训课件

1、随着指南不断演化，帕金森病治疗日趋全面治疗目标AAN指南未提及AAN指南延缓病情进展改善症状减少运动并发症EFNS指南控制症状预防运动并发症1993200220062010201120112013PD诊断与药学管理国际指南EFNS指南日本PD治疗指南EFNS/MDS指南控制症状提高生活质量改善运动症状改善日常生活活动延缓疾病进展控制运动症状预防运动并发症延缓疾病进展控制运动症状预防运动并发症控制非运动并发症指南名称全面综合治疗,长期管理有效改善症状提高工作能力提高生活质量2014中国帕金森病治疗指南(第三版)改善患者的运动症状不再是PD治疗的唯一目标1. Quality Standards S

2、ubcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1993; 43(7): 1296-7. 2. Miyasaki JM, et al. Neurology. 2002; 58(1); 11-7. 3. Horstink M, et al. Eur J Neurol. 2006;13(11):1170-85. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A national clinical guideline. 2010; 1-68. 5. 日本神経学会. 病治療. 2

3、011; 1-197. 6. Fox SH, et al. Mov Disord. 2011;26(Suppl 3):S2-41. 7. Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 8. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 9. 朱红灿.帕金森病中非运动症状的认识现状及展望J.神经损伤与功能重建,2006,1(4):227-230.1随着指南不断演化，帕金森病治疗日趋全面治疗目标AAN指南未提目 录2014中国帕金森病治疗指南要点解析12最新国际帕金森病指南精粹撷取中

4、外指南共识及临床实践22目 录2014中国帕金森病治疗指南要点解析12最新国际2013年EFNS/MDS-ES指南：依然强调控制症状和预防运动并发症的治疗目标控制运动症状预防运动并发症平衡Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 32013年EFNS/MDS-ES指南：依然强调控制症状和预2013年EFNS/MDS-ES指南：早期(无运动并发症)未治疗患者的用药选择早期未治疗的PD患者多巴胺受体激动剂(Level A)MAO-B抑制剂(Level A)左旋多巴(Level A)金刚烷胺或抗胆碱能药物(Level B)Ferr

5、eira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 42013年EFNS/MDS-ES指南：早期(无运动并发症)2013年EFNS/MDS-ES指南：早期(无运动并发症)已治疗患者的用药选择未使用多巴胺能治疗的患者已经开始多巴胺能治疗的患者可添加左旋多巴或多巴胺受体激动剂(GPP)已服用多巴胺受体激动剂已服用左旋多巴增加多巴胺受体激动剂的剂量(GPP) 换用另一种多巴胺受体激动剂(Level C)加用左旋多巴(GPP)增加左旋多巴剂量(GPP) 加一种多巴胺受体激动剂(GPP)添加COMT抑制剂(GPP)Ferreira JJ，et al.

6、Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 52013年EFNS/MDS-ES指南：早期(无运动并发症)诊断影响日常生活不影响日常生活DA受体激动剂起始左旋多巴起始康复，教育，定期检查小于70岁，无认知功能障碍患者7075岁或有认知功能障碍患者无明显改善无明显改善增加DA受体激动剂剂量联合左旋多巴增加左旋多巴剂量联合DA受体激动剂症状改善继续观察联合DA受体激动剂，同时 减少左旋多巴剂量2011年日本指南：早期PD治疗选药原则2011年日本PD治疗指南推荐：日本神経学会. 病治療. 2011；1-197.6诊断影响日常生活不影响日常生活DA受体激动剂起始左旋多巴起

7、始2013年EFNS/MDS-ES指南：早期帕金森病治疗药物推荐药物2011年EFNS指南2013年EFNS/MDS-ES指南推荐控制症状预防运动并发症控制症状预防运动并发症普拉克索 (A级)(A级) (A级)(A级)罗匹尼罗 (A级) (A级) (A级) (A级)吡贝地尔(C级)(C级)左旋多巴 (A级)# (A级)#左旋多巴控释剂 (A级) (A级) (A级) (A级)司来吉兰 (A级) (A级) (A级) (A级)恩他卡朋 (A级)(有效) ； 证据不足；无效； 无相关推荐；#不适用；1.Oertel W.H, et al. European Handbook of Neurologic

8、al Management: 2nd Edition, 2011; 217-2362.Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 72013年EFNS/MDS-ES指南：早期帕金森病治疗药物2013年EFNS/MDS-ES指南：缩短左旋多巴给药间隔和减少剂量可能有助于延迟运动并发症左旋多巴半衰期仅1.5h，对多巴胺受体产生脉冲性刺激，是运动并发症发生的主要原因STRIDE-PD研究及分析表明高剂量左旋多巴是运动并发症的独立风险因素因此，通常认为缩短左旋多巴给药间隔和减少剂量可能有助于延迟运动并发症Ferreira JJ，et

9、al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 82013年EFNS/MDS-ES指南：缩短左旋多巴给药间隔和2013年EFNS/MDS-ES指南：运动并发症的处理剂末现象剂末现象(剂末运动不能，可预测的开关现象)调整左旋多巴剂量：调整给药次数可能减轻剂末现象(GPP)添加COMT抑制剂或MAO-B抑制剂添加多巴胺受体激动剂，非麦角类多巴胺受体激动剂为一线药物左旋多巴控释剂：可能改善剂末现象(Level C)和夜间运动不能(GPP)添加金刚烷胺或抗胆碱能药物(GPP)Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1

10、): 5-15. 92013年EFNS/MDS-ES指南：运动并发症的处理对症状波动的疗效MAO-B抑制剂短期研究显示司来吉兰可改善运动功能但对关期疗效不一致(Class I，II)雷沙吉兰减少关期大约为0.8-0.9h/天(Class I)MAO抑制剂可能增加或诱发异动症(Class I)药物作者试验名称研究级别缩短关期的时间异动症评分*雷沙吉兰(1.0mg) Parkinson Study Group2005PRESTOI0.94 h/天恶化0.37分，与安慰剂比较P400mg/d为减少运动并发症风险，推荐联用DA或MAO-B抑制剂，而非不断增加左旋多巴剂量 STRIDE-PD研究组Sch

11、apira等对STRIDE-PD 研究分析表明随着剂量增加，异动症的发生率显著升高异动症风险呈剂量依赖性增加31共识2：减少左旋多巴剂量有助于减少运动并发症Warren O共识3：恩他卡朋双多巴片早期启用利弊并存2014中国帕金森治疗指南和2013年EFNS指南均指出：与卡比多巴-左旋多巴相比，恩他卡朋双多巴片对运动症状疗效更优1,2但在运动并发症方面，FIRST STEP研究和STRIDE-PD研究结果显示与卡比多巴-左旋多巴相比，使用恩他卡朋双多巴片不延迟甚至提前异动的出现21. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-4332. Ferre

12、ira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 3. Stocchi F, et al. ANN NEUROL . 2010; 68: 1827.未出现运动并发症的患者比例(%)左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋(LCE, n=373)左旋多巴/卡比多巴 (LC, n=372)29%P=0.038HR=1.2932共识3：恩他卡朋双多巴片早期启用利弊并存2014中国帕金森治Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.发生异动症的患者比例(%)(n=771)(n=1052)

13、87%DA: Dopamine agonists, 多巴胺受体激动剂P0.01Meta分析：DA单药起始治疗较左旋多巴，异动症风险显著降低87%共识4：早期PD患者推荐多巴胺受体激动剂起始治疗33Chondrogiorgi M, et al. Eur J Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.发生异动症的患者比例(%)L-dopa剂量： 264mg/d 506.5mg/d 添加小剂量左旋多巴，异动症风险仍增加较左旋多巴起始治疗，即使DA起始随后联合左旋多巴，仍可显著降低异动症风险(n=771)(n=1052)(n

14、=400)DA: Dopamine agonists, 多巴胺受体激动剂与L-dopa起始相比，DA组整体(DA单药组及DA起始随后添加 L-dopa组)异动症风险降低79%(OR=0.21，P0.001)DA起始+随后添加L-dopa(n=400)DA换算成左旋多巴等效剂量：309mg/d(包括DA单药和DA起始+随后添加L-dopa两组) 荟萃分析纳入MEDLINE和Embase数据库自初始到2013年1月的研究数据34Chondrogiorgi M, et al. Eur J Meta分析指出：DA单药起始治疗患者，一旦添加左旋多巴治疗，异动症风险与左旋多巴剂量呈线性相关建议早期PD患者

15、用DA单药起始治疗，并确保其剂量足以保证疗效和延迟左旋多巴使用DA治疗的获益不仅限于初始治疗阶段，在后续添加左旋多巴治疗阶段仍可显著获益，有效减少异动症风险，延长蜜月期Meta分析建议早期PD患者用DA单药起始治疗，并确保其剂量足以保证疗效和延迟左旋多巴使用Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.35Meta分析指出：Meta分析建议早期PD患者用DA单药起始Parkinson Study Group. JAMA. 2000, 284: 1931-1938.2年结果显示：普拉克索起始治疗组与左旋多巴起始治疗组对比，

16、 总体上运动并发症风险减少55%，其中剂末现象风险减少43%，异动症风险减少67%发生率(%)P=0.01P0.001研究纳入301例早期帕金森病患者，分别给予普拉克索或左旋多巴起始治疗，经过10周剂量递增期，普拉克索起始治疗组剂量达到1.5-4.5mg/天。第11周-2年，可按需开放添加左旋多巴。评估各组患者运动并发症的风险。67%43%HR=0.57HR=0.3355%HR=0.45P0.001CALM-PD研究：普拉克索起始治疗，较左旋多巴显著减少运动并发症36Parkinson Study Group. JAMA. 2CALM-PD研究：普拉克索起始治疗，6年后运动并发症仍显著低于左旋

17、多巴发生率(%)P=0.01P=0.004P=0.002在6年研究终点处，尽管90%的普拉克索组患者加用了左旋多巴；但是，普拉克索起始治疗组减少运动并发症的获益仍然显著Parkinson Study Group CALM Cohort Investigators. Arch Neurol. 2009;66(5):563-70.37CALM-PD研究：普拉克索起始治疗，发生率(%)P=0.0研究纳入301例早期帕金森病患者，给予普拉克索(n=150)或左旋多巴(n=151)起始治疗。随访4年，普拉克索组较左旋多巴组显著改善生活质量(Y3:P=0.03;Y4:p=0.04)。EQ-5D：包括行动能

18、力、自理能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁5个维度的生活质量评分，评分值(最差健康状态-0.5941.0最好健康状态)00.10.080.060.040.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.1第1年第2年第3年第4年P=0.03P=0.04EQ-5D总分恶化普拉克索左旋多巴Noyes K，et al. Value Health. 2006; 9(1): 28-38.早期PD患者普拉克索起始治疗，长期获益良好38研究纳入301例早期帕金森病患者，给予普拉克索(n=150)共识5：普拉克索有效改善PD抑郁目前诸多研究提示D3受体与抑郁有关1普拉克索改善抑郁，80%归因于直接抗抑郁效应SHANG Yan-chang, et al. Progress in Modern Biomedicine. 2010,10(2):280-283