心律失常临床治疗培训课件

1、心律失常的临床表现变化多端心悸、胸闷、头昏、喉头阻塞感，晕厥、猝死症状的严重性取决于起病急缓原有基础心脏疾病心律失常对血流动力学的影响值得指出的是心功能良好患者的早搏症状往往比心功能差的更明显。心律失常的临床表现变化多端心律失常的机制激动起源异常早搏和房速等激动传导异常房室结折返性心动过速旁路折返性心动过速房速，梗塞后室速激动起源/传导异常局灶房颤心律失常的机制激动起源异常心律失常分类快速心律失常房速、房扑、房颤室上速室速其他：如尖端扭转性室速缓慢心律失常病窦，房室传导阻滞早搏心律失常分类快速心律失常快速心律失常的具体类型窦房折返性心动过速房速房扑房颤房室结参与的阵发性心动过速右室流出道室速左

2、室特发室速束支折返性心动过速心肌梗死后室速尖端扭转性室速（LQT）Brugada综合征（RBBB伴V1-V3导联S-T抬高）不适当窦速其他快速心律失常的具体类型窦房折返性心动过速束支折返性心动过速窦房折返性心动过速(SART)突发突止P似窦P影响AVN的治疗不能终止发作，但能改变心室率药物无效时可以射频治疗虽称折返，但属局灶窦房折返性心动过速(SART)突发突止房性心动过速(AT)突发突止P波形态与窦P不同影响AVN的治疗不能终止发作，但能改变心室率药物治疗不佳时可以射频消融治疗属局灶电活动房性心动过速(AT)突发突止房扑(AFL)-典型P 波消失代之以F波F波在II,III,aVF呈负向，在

3、V1导联为正药物治疗减慢心室率前不能使用心律平射频疗效好属于右心房内峡部依赖的大折返房扑(AFL)-典型P 波消失代之以F波典型房扑一例II、III、aVF导联F波呈负相，V1呈正相典型房扑一例房扑(AF)-非典型P 波消失代之以F波F波在II,III,aVF和V1导联与典型者不同药物治疗减慢心室率再考虑是否转复常规射频疗效不好多属于右心房内非峡部依赖的大折返房扑(AF)-非典型P 波消失代之以F波阵发性（局灶性）房颤(AF)部分患者由于心房局部放电引起如肺静脉，上腔静脉。心电图上可见快速心房电活动。药物控制心室率效果欠满意无心衰和病窦者转复悦复隆450-600顿服药物预防发作疗效差。药物不能

4、预防考虑射频。部分病人需消融房室结同时安装起搏器。阵发性（局灶性）房颤(AF)部分患者由于心房局部放电引起如肺HOLTERHOLTERHOLTERHOLTER起源于上肺静脉的局灶房颤一例起源于上肺静脉的局灶房颤一例房室结参与的心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)AVNAVAVAVNAPA-AVN-V-AP-AAVN(F)AVN(S)AV房室结参与的心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折AVNRT的ECG诊断常见型P不清楚P在QRS终末P在QRS起始少见型P在T上或T后P波极性下壁导联负相AVNRT的ECG诊断常见型旁路折返性心动过速旁路折返性心动过

5、速AVRT折返示意图AVRT折返示意图室上性心动过速时的电交替室上性心动过速时的电交替不同类型室上性心动过速的P与QRS关系不同类型室上性心动过速右室流出道室速病灶右室流出道室速病灶右室流出道室速的心电图特点右室流出道室速的心电图特点左室特发性室速病灶左室特发性室速病灶左室特发性室速的心电图特点左室特发性室速的心电图特点梗塞后室性心律失常机制为折返常常有血液动力学障碍随病变逐渐加重而加重是心梗后死亡和猝死的主要原因抗心律失常药物的选择余地小射频消融效果差AICD为首选治疗梗塞后室性心律失常机制为折返心梗后室速心梗后室速快速心律失常的鉴别快速心律失常的鉴别快速心律失常临床分类心律规整室上性室性心

6、律不规整房颤预激伴房颤尖端扭转性室速快速心律失常临床分类心律规整宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4V6为负向QRS波？是否肯定是室速QR波出现在1个或多个胸前导联？是否肯定是室速1:1房室传导？否是肯定是室速根据窦性心律时ECG和电生理检查宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4V6为负向QRS波？是否心梗后室速心梗后室速预激综合症房颤快速心室反应预激综合症房颤快速心室反应PVCPVCAberrationAberrationAVNRT和AVRT的ECG鉴别SVT的频率是否有R波电交替（见后）P波和QRS波之间的关系P找不到QRS波有假Q、S或R波P波在T波上心动过速由房早或室早诱发AVNRT和AVR

7、T的ECG鉴别SVT的频率快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗持续房颤的心律控制心律转复的条件房颤6月,左房50mm除外导致房颤的原因心律转复的方法直流电转复：100J，同步。药物转复：很少用。持续房颤的心律控制心律转复的条件持续房颤的心律控制窦性心律的维持药物减少房早消除房颤条件药物+心房多点起搏存在房内传导阻滞者药物+房室顺序起搏对有窦房结和房室界功能障碍者效果好药物+房室结消融+房室顺序起搏对药物控制心室率效果差者药物+心室起搏对房颤转窦时停搏者消融房早对怀疑局灶房颤者心房迷宫手术对需要心脏手术者持续房颤的心律控制窦性心律的维持药物+房室结消融+房室顺序起持续房颤的心室率控制适合于房颤无

8、法转复者心率控制方法药物钙拮抗剂：异搏定阻滞剂：倍他乐克洋地黄：西地兰地高辛药物+心室起搏房室结消融+心室起搏持续房颤的心室率控制适合于房颤无法转复者持续房颤的心室率控制抗凝问题风心病房颤必须抗凝无心脏结构异常，年龄较青的男性房颤可考虑使用阿司匹林其他房颤需要抗凝，但INR可在2左右。持续房扑心脏结构异常者也需要抗凝。华法令的使用增加华法令作用的药物包括：胺典酮、西咪替丁、红霉素、喹尼丁、甲状腺素等。持续房颤的心室率控制抗凝问题室上性心律失常的药物治疗室上性早搏的治疗无症状时不用药有症状无器质性心脏病时可用药有症状有器质性心脏病时只用某些药：胺碘酮，施太可室上性心动过速的防治治疗早搏防治折返影

9、响房室结的药物：阻滞剂，钙拮抗剂，洋地黄影响旁路的药物：胺碘酮，施太可，喹尼丁，但这些药已很少用于预防室上速。室上性心律失常的药物治疗室上性早搏的治疗减慢传导速度和延长不应期的药物受影响组织旁路房室结两者药物IA类II（阻滞剂）IV（钙拮抗剂）腺苷洋地黄IC（悦复龙）III（胺典酮）减慢传导速度和延长不应期的药物受影响组织药物有效作用于AVN和旁路的药物旁路阻滞剂钙阻滞剂洋地黄腺苷喹尼丁胺碘酮悦复隆AVN室房旁路阻滞剂喹尼丁AVN室房抗心律失常药物的应用心律平口服：150mg, q8h至少使用34天再增加计量最大计量不超过1200mg/d使华法令、地高辛和倍他乐克血浓度增加静脉：70mg/次，

10、最多不超过210mg。抗心律失常药物的应用心律平抗心律失常药物的应用胺典酮口服：0.2 qid x 7d; 0.2 tid x 7d; 0.2 bid x 7d; 0.2 qd。静脉：15mg/min x 10min1mg/min x 6hr0.5mg/min x 18hr, 可继续几天。施太可40mg bid开始维持量80160mg bid320mg/d用量时Tdp的发生率为1.6%。抗心律失常药物的应用胺典酮抗心律失常药物的应用异搏定口服240-480mg/d静脉5mg，35分推注，需心电和血压监测需要时30分钟后再给用于减慢房颤时心室率维持量0.005mg/kg/min(60公斤体重约为0.3mg/min)抗心律失常药物的应用异搏定抗心律失常药物的应用地尔硫卓口服120360/d静脉0.25mg/kg(2分钟内给予)60kg体重为15mg。必要时15分钟后再次。抗心律失常药物的应用地尔硫卓心脏电复律除颤准备（除外室颤）禁食了解脉搏血压12导心电图静脉通路转复前515分钟起纯氧吸入准备好人工通气装置转复前12天使用抗心律失常药准备静脉麻醉签署之情同意书心脏电复律除颤准备（除外室颤）心脏电复律除颤能量室上速50J房颤100J稳定时速50J室颤200400J心脏电复律除颤能量小结心律失