心肾综合征医学知识专题讲座培训课件

1、心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征医学知识专题讲座心、肾均为富血管器官心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾都具有内分泌功能 心脏：利钠肽 肾脏：肾素心脏与肾脏病理生理 共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液溶积、外周组织灌注及氧合2心肾综合征医学知识专题讲座心、肾均为富血管器官心脏与肾脏病理生理 共同调节及利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间的关系低血压/休克造影剂酸中毒炎症反应免疫功能下降容量负荷增加电解质紊乱3心肾综合征医学知识专题讲座利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间的关系低 心衰合并肾衰风险评估临床上心脏与肾脏损伤常常共存；2030%的冠心病患者合并

2、有慢性肾脏疾（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理4心肾综合征医学知识专题讲座 心衰合并肾衰风险评估临床上心脏与肾脏损伤常常共存；心肾综合征2004年， 美国国立心、肺、血液研究院 “为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制”。2005年，Bongartz将此概念扩展 “这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增

3、高疾病发病率及死亡率”。5心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征2004年， 美国国立心、肺、血液研究院 5心心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS The term CRS was used to identify a disorder of the heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ.Eur Heart J, 2010, 27:114-1262008年意大

4、利“急性透析质量倡议机构”ADQI “ 一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。6心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS心肾综合征的定义Cardiorenal Syndrome, CRSCRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-397心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征的定义CRS：指心脏或肾脏

5、对另一器官的功能损害8心肾综合征的分型（Ronco）急性心肾综合征（CRS 1型）慢性心肾综合征（CRS 2型）急性肾心综合征（CRS 3型）慢性肾心综合征（CRS 4型）继发性心肾综合征（CRS 5型） 系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害 心 肾 肾 心心肾综合征医学知识专题讲座8心肾综合征的分型（Ronco）急性心肾综合征（CRS 1型CRS I型心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）心功能恶化： 1. 急性失代偿性心力衰竭2. 急性冠脉综合症3. 心源性休克4. 心脏外科手术急性肾损伤：1. 突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能下降2. 血清肌

6、酐（SCr）至少上升0.5mg/dl； 上升0.3mg/dl 上升25%9心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）心功能恶化图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死 / 凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分

7、泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤肾脏灌注不足中心静脉压升高腹内压升高神经激素激活及失衡氧化损伤内皮功能损伤10心肾综合征医学知识专题讲座图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制低心排出量致肾脏血流灌注不足，周围静脉压增高致肾脏充血内脏淤血水肿至腹内压增高神经内分泌激活充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因 Crit Care Med,2008,36:S75-8

8、8肾小球滤过率11心肾综合征医学知识专题讲座心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制低心排出量致肾脏血流CRS1型流行病学 1. 在急性失代偿性心衰（ADHF）和急性冠脉综合征（ACS）患者中，急性肾损伤（AKI）的发生率分别约为24%45%和9%19%。 2.合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心衰或ADHF预后不良的一个独立预测指标。左心室功能障碍预防和治疗回顾分析研究（SOLVD）提示，中度肾功能不全（肌酐清除率小于60毫升/分钟）与心衰住院的全因死亡率和复合终点死亡独立相关 12心肾综合征医学知识专题讲座CRS1型流行病学 1. 在急性失代偿性心衰（ADHF）CRS I型高危因素高龄高血压

9、、糖尿病、慢性肾脏病史入院时基础SCr高低血压、贫血应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或ACEI/ARB13心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型高危因素高龄13心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型诊断心功能评估1. 病史、症状、体征2. BNP3. 胸片4. 超声心动 1. 中心静脉压2. 漂浮导管3. PICCO监测14心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型诊断心功能评估1. 病史、症状、体征1. 中心静200.85（女性）CRS I型诊断肾功能评估1. 尿量2. 血肌酐、尿素氮3. 肌酐清除率 （CCr）4. 肾小球率过滤（GFR）5. 肾脏超声1. 中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白（

10、NGAL） 2. 胱蛋白酶抑制剂C（Cys C）3. 肾脏损伤分子-1（KIM-1）急性肾损害早期标记物尿素氮/肌酐 250 （umol/L）Cockcroft-Gault公式 （140 - 年龄）体重 SCr （umol/L） 0.81815心肾综合征医学知识专题讲座200.85CRS I型诊断肾功能评估1. 尿量1. 肾功能评估简化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性)c-aGFR(ml/min1.73m2)=186血肌酐-1.154年龄-1.154女性0.742 中国人1.233。16心肾综合征医学知识专题讲座

11、肾功能评估简化MDRD公式：16心肾综合征医学知识专题讲座急性肾损害早期标记物中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是一种关于AKI的早期标记物，可以在病人的血液及尿液中检测到。不管是成人,儿童，心脏外科或是ICU病房，尿液或血清中的NGAL均可作为AKI的早期预警标志。可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C）的预警作用要高于肌酐，因为它的血清水平不受年龄、性别、人种的影响。 肾脏损伤分子-1(KIM-1)是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质,在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性，可作为AKI早期诊断的重要标志。

12、17心肾综合征医学知识专题讲座急性肾损害早期标记物中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGACRS I型治疗急性心功能衰竭的治疗是根本充分的药物治疗辅助装置：IABP、左室辅助装置预防肾衰竭发生：入量不足、造影剂、抗生素、利尿剂及ACEI合理利用急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗（CRRT）18心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗急性心功能衰竭的治疗是根本充分的药物治疗预防19心肾综合征医学知识专题讲座19心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗利尿剂选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他

13、损害，避免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。20心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗利尿剂选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量CRS I型治疗利尿剂首选袢利尿剂静脉给药利尿剂抵抗 1. GFR30ml/min.1.73m，噻嗪类无效；2. 呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂量40mg，20mg，1mg 定义：当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血 。原因：“利尿后钠潴留”现象； 长期使用后耐药。21心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗利尿剂首选袢利尿剂1. GFR30mlCRS I型治疗利尿剂利尿剂抵抗的处理限制钠摄

14、入：低盐（食盐不超过3g/d）或无盐饮食增大剂量：呋塞米单次最大剂量160200mg持续泵入 ：2040mg入壶，继之520mg/h维持，前6小时不超过80mg，全天总量不超过200mg联合应用：噻嗪类、保钾利尿剂22心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗利尿剂利尿剂抵抗的处理22心肾综合征正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦增加心肌收缩力增加心排量，增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果如不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的肾功能。在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂量（3-5g/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增

15、加肾血流量。3 g/kg/min的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800 到 18,300 ng/l, 提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆浓度和临床疗效的不确定性。 肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。 23心肾综合征医学知识专题讲座正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦增加心肌收缩受体阻滞剂：CRS型患者一般不推荐急性期应用受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定的使用受体阻滞剂24心肾综合征医

16、学知识专题讲座受体阻滞剂：CRS型患者一般不推荐急性期应用受体阻滞剂ACEI及醛固酮受体拮抗剂：CRS型患者常联合使用ACEI和醛固酮受体拮抗剂，但应注意监测肾功能和血电解质。 心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱水及同时应用非甾体类抗炎药 25心肾综合征医学知识专题讲座ACEI及醛固酮受体拮抗剂：CRS型患者常联合使用ACEICRS I型治疗新的探索脑利钠肽(Nesiritide)腺苷受体拮抗剂血管加压素拮抗剂促红细胞生成素及铁剂26心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗新的探索脑利钠肽(Nesiritide)CRS I型治疗新的探索脑利钠肽（奈西立肽）机体应对压力负荷和容量负荷过大产生

17、的心脏保护性激素 扩张血管减低血压和肺毛细血管楔压;抑制RAAS活性抑制肾素、醛固酮分泌，利尿、利钠; 抑制平滑肌细胞增殖改善血管重塑.小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善。对CRS可能有保护作用。较大剂量Nesiritid（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险。27心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗新的探索脑利钠肽（奈西立肽）机体应对压力CRS I型治疗新的探索腺苷受体拮抗剂 腺苷与A1受体结合：促进入球动脉收缩，降低肾血流量，增强近端小管钠重吸收管球反馈机制通过介导腺

18、苷受体亚型 1（A1）起调节作用。 A1受体拮抗剂（KW-3902，小样本试验）加强利尿，减少利尿剂用量，保存肾功能研究证实了腺苷受体阻断剂在加强利尿、减少循环利尿剂需求量和保存肾功能方面的潜在用途。 （利尿剂抵抗）28心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗新的探索腺苷受体拮抗剂28心肾综合征医学CRS I型治疗新的探索血管加压素拮抗剂 AVP 三种亚型： V1a血管收缩 V2肾脏对水重吸收 V3促肾上腺皮质激素分泌 选择性V2受体拮抗剂（托伐普坦）口服提升血钠显著，短期改善气短症状和减轻体重，未能降低病死率。在治疗ADHF病人合并低钠血症和/或肾功能障碍的复杂病例方面是否有作用还有待观察

19、。 V1a和V2受体阻滞剂：考尼伐坦（静脉）29心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗新的探索血管加压素拮抗剂 ACRS I型治疗急性心功能衰竭的治疗是根本充分的药物治疗辅助装置：IABP、左室辅助装置避免医源性肾损害急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗保证入量血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管注意造影剂、抗生素肾损害合理使用利尿剂及ACEI 30心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗急性心功能衰竭的治疗是根本充分的药物治疗避免CRS I型治疗血液净化治疗CRRTCRRTCRRT31心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗血液净化治疗CRRTCRRTCRRT31改善呼吸困难和水肿症状 疗

20、效肯定改善肾功能和生存率尚无定论CRS I型治疗血液净化治疗降低右心房和肺毛压不激活神经激素 改善利尿剂抵抗、减少利尿剂的用量不引起电解质紊乱血流动力学相对稳定32心肾综合征医学知识专题讲座改善呼吸困难和水肿症状 疗效肯定CRS I型治疗血液CRS I型治疗血液净化治疗选用对血液动力学影响小的血液净化模式 CRRT血液净化治疗剂量及速度 与血透师充分沟通！开始血液净化的时间 利尿剂治疗失败后替补？ 尽早开始？ 符合以下两个条件即在住院后12h内应用静脉利尿前开始血液净化治疗： 1. AHF伴高血容量； 2. SCr1.5mg/dl或口服呋塞米80mg无效 J Am Coll Cardio,20

21、05,46:2043-204633心肾综合征医学知识专题讲座CRS I型治疗血液净化治疗选用对血液动力学影响小的血液心肾综合征型慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影响患者预后和延长住院时间慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约25年龄、高血压、糖尿病、ACS是型CRS的独立危险因素利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是肾功能恶化的影响因素 34心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征型慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而CRS 型病因病理心力衰竭病人的血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，长期慢性的肾血流量的减少可出现肌酐升高并有肾功能不全的相关症状。慢性心功能不全中血流动力

22、学及神经体液异常引起肾血管收缩，导致肾缺血，促红细胞生成素减少，引起贫血。贫血可引起心率增快，每搏量增加，液体潴留，心肌肥厚，心肌细胞凋亡等加重慢性心功能不全。促红细胞生成素减少，引起贫血。贫血可引起心率增快，每搏量增加，液体潴留，心肌肥厚，心肌细胞凋亡等加重慢性心功能不全。35心肾综合征医学知识专题讲座CRS 型病因病理心力衰竭病人的血液进行再分配时，首先是肾心肾综合征型预防高血压和低血压均可促进CRS2型的发生，因此预防此类疾病的一个重要理念是通过低钠饮食和使用利尿剂优化钠与细胞外液容量的管理。研究显示，需要最小剂量襻利尿剂即可维持血流动力学稳定最为理想，相反，需要最大剂量襻利尿剂才可维持

23、血流动力学稳定者的CRS发生率和死亡率最高。此外，避免使用碘化造影剂、NSAID和其他肾毒性药物亦是重要预防措施。 36心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征型预防高血压和低血压均可促进CRS2型的发生，因37心肾综合征医学知识专题讲座37心肾综合征医学知识专题讲座心衰合并肾衰治疗策略CRS 型袢利尿剂和血管扩张剂：CRS型患者较肾功能正常者更常用，剂量更高，但这可能会引起肾功的进一步损伤对于肌酐清除率30 ml/（min1.73m2）的患者，常规噻嗪利尿剂效果不好因而倾向于选用襻利尿剂。 J Am Coll cardiol 2003;42;201-20838心肾综合征医学知识专题讲座心衰合并肾

24、衰治疗策略CRS 型袢利尿剂和血管扩张剂：C心肾综合征医学知识专题讲座培训课件CRS 型治疗受体阻滞剂：研究：LVEF 35%,NYHA /级，血清肌酐300umol/L 按eGFR值分为45,45-60,60-75，75 ml/min.1.73m2 四组（Cockcroft-Gault公式)结果：比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂组下降，在左室收缩功能不全的患者，无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效，合并肾衰的患者获益更多 European Journal of H eart Failure 2010;12;607-61640心肾综合征医学知识专题讲座CRS 型治疗受体阻

25、滞剂：研究：LVEF 35%,NY治疗策略CRS 型促红细胞生成素（Rh-Erythropoietin 益比奥）：CRS 型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大小、降低BNP水平 - Am Heart J 2007;154:e9-e15 -In J Cardiol 41心肾综合征医学知识专题讲座治疗策略CRS 型促红细胞生成素（Rh-Erythro治疗策略CRS 型CRT（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究 2007;122:10-16 证实，安装左心辅助装置的一组患者其严重受损的心输出量和肾功能障碍可以迅速改善， 42

26、心肾综合征医学知识专题讲座治疗策略CRS 型CRT（心脏再同步化）治疗：对改善心心肾综合征型由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰约6-10的住院患者发生急性肾损伤，重症监护病房中的患者发病率高达35以上双侧肾动脉狭窄是CRS型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活 RIFLE Criteria 43心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征型由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎心肾综合征型急性肾损伤（acute kidney injury AKI)时液体超负荷可引起肺水肿高血钾可引起心律失常和心脏停搏氮质血症的心脏抑制因

27、子累积可抑制心肌收缩力酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡 ASAIO J1996;42:M911-915 44心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征型急性肾损伤（acute kidney inju急性肾心综合征CRS型的治疗 心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（renal support）45心肾综合征医学知识专题讲座急性肾心综合征CRS型的治疗 心功心肾综合征型 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI )： 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1肾损伤， GFR 正常或增加 90 2肾损伤，GFR 轻度下降 6089 3GFR 中度下降 3059 4GFR 严重下降 1529 5肾衰竭 15 (或透析）46心肾综合征医学知识专题讲座心肾综合征型 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢心肾综合征型流行病学慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加50的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50，