急性呼吸衰竭课件全面版

1、1急性呼吸衰竭课件第1页/共74页1急性呼吸衰竭课件第1页/共74页第1页/共74页第2页/共74页第1页/共74页第2页/共74页1大气O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 （肺脏）外呼吸（血液）气体运输（细胞）内呼吸正常呼吸过程三个环节第2页/共74页第3页/共74页1大气O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 （肺脏）外呼组织换气过程第3页/共74页第4页/共74页组织换气过程第3页/共74页第4页/共74页急性呼吸衰竭定义呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。第4页/共74页第5页/共74页急性呼

2、吸衰竭定义呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或分类肺衰竭、泵衰竭：低氧血症型或型呼衰： PaO26.5kPa(50mmHg)， PaCO2正常或低于正常。高碳酸血症型或型呼衰： PaO2 6.5kPa (50mmHg)， PaCO2 6.5kPa (50mmHg)。第5页/共74页第6页/共74页分类肺衰竭、泵衰竭：第5页/共74页第6页/共74页肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸第6页/共74页第7页/共74页肺肺组气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸第6页/共7小儿呼吸生理特点1.通气特点：小儿通气特点为“二小一快”2.呼吸特点：腹式呼吸第7页/共

3、74页第8页/共74页小儿呼吸生理特点1.通气特点：小儿通气特点为“二小一快”第7不同不不同呼吸频率时的肺通气（1岁，10Kg）正常呼吸浅快呼吸频率（次/分）3060潮气量（ml）6030死腔气量（ml）2020每分通气量（ml）6030180030601800有效肺泡通气量（ml）（6020）301200（3020）60600第8页/共74页第9页/共74页不同不不同呼吸频率时的肺通气（1岁，10Kg）正常呼吸浅快呼 由于小儿呼吸生理特点，使呼吸储备能力差，当缺氧时其代偿呼吸量最多不超过正常的2.5倍，而成人可达10倍，故小儿易发生急性呼吸衰竭。第9页/共74页第10页/共74页 由于小儿呼

4、吸生理特点，使呼吸储备能力差，当缺氧时其代病因与呼吸道有关：呼吸道以外：第10页/共74页第11页/共74页病因与呼吸道有关：第10页/共74页第11页/共74页 呼吸道有关呼吸道梗阻：上气道、下气道肺实质病变：肺感染、ARDS、RDS肺血管疾病胸廓胸膜疾病第11页/共74页第12页/共74页 呼吸道有关呼吸道梗阻：上气道、下气道肺实质病变：肺感染呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病第12页/共74页第13页/共74页呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病第12页/共74页第13页/共病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调吸入氧分压降低氧耗量增加第13页/共74页第14页/共

5、74页病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气第13页/共74页第14页一 通气功能障碍表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2第14页/共74页第15页/共74页一 通气功能障碍第14页/共74页第15页/共74页适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等肺表面活性物：减轻肺表面张力，防5kPa(50mmHg)，“两高”（肌张力高、颅内压高），“两乱”（意识紊乱、呼吸节律紊乱），瞳孔变化（忽大忽小或一大一小）PaO26.改善换气功能。血液动力学不稳定或心律失常肺水增多：心脏病、手足口病，过量输液等严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2肺

6、泡通气公式PAO2 PIO2 - PaCO2/RPIO2 （760 - 47）mmHg 21 第15页/共74页第16页/共74页适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等肺泡通气公式PAO一 通气功能障碍限制性通气不足：呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经 肌肉疾病胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化； 型肺泡上皮受损或发育 不全。第16页/共74页第17页/共74页一 通气功能障碍限制性通气不足：第16页/共74页第17页/一 通气功能障碍阻塞性通气不足：气道阻塞有中央性和外周性两类 中央气道：声门至气管隆凸间的气道 外周气道：内径小于2mm的细支气管第17

7、页/共74页第18页/共74页一 通气功能障碍阻塞性通气不足：第17页/共74页第18页/二 弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化血液与肺泡接触时间过短表现：PaO2PaCO2第18页/共74页第19页/共74页二 弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的肺通气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能第19页/共74页第20页/共74页肺组气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能第19页/共74页气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉肺泡第20页/共74页第21

8、页/共74页气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉肺泡第20页/共74页第21页/三 通气/血流比例正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)异常肺泡无效腔增加功能性短路通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积第21页/共74页第22页/共74页三 通气/血流比例正常肺泡通气量/肺血流量异常肺泡无效腔第22页/共74页第23页/共74页第22页/共74页第23页/共74页通气/血流比例失调类型V/Q比值失衡V/Q 气道阻塞或狭窄：支气管哮喘、阻塞性肺气肿 肺与胸廓顺应性降低：ARDS、肺炎、肺不张 V/Q 休克、肺血管栓塞、肺血管受压或扭曲、肺毛细血管床减少第23页/共74页第24页/

9、共74页通气/血流比例失调类型V/Q比值失衡第23页/共74页第24气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡毛细血管肺静脉正常通气不足血流不足真性分流第24页/共74页第25页/共74页气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道四 吸入氧分压不足纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降第25页/共74页第26页/共74页四 吸入氧分压不足纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降

10、低才有意义胸廓外观？肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降无创正压机械通气禁忌证肺泡音？吸入NO：选择性扩张肺血管烦躁不安，喘息性呼吸困难缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常肺与胸廓顺应性降低：ARDS、肺炎、肺不张肺表面活性物：减轻肺表面张力，防肿，颈静脉充盈，周围血压下降适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等（1）正确的体位开放气道- 鼻导管、口罩、头罩血液动力学不稳定或心律失常五 氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降 第26页/共74页第27页/共74页概念：肺泡膜面积减少或肺

11、泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍五 临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他第27页/共74页第28页/共74页临床表现低氧血症第27页/共74页第28页/共74页呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸暂停 第28页/共74页第29页/共74页呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢第28心血管系统表现心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰第29

12、页/共74页第30页/共74页心血管系统表现心血管第29页/共74页第30页/共74页低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒第30页/共74页第31页/共74页低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀乳酸第31页/共74页第32页/共74页第31页/共74页第32页/共74页第32页/共74页第33页/共74页第32页/共74页第33页/共74页急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血

13、流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样 震颤。“两高”（肌张力高、颅内压高），“两乱”（意识紊乱、呼吸节律紊乱），瞳孔变化（忽大忽小或一大一小）心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常第33页/共74页第34页/共74页急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高第3原发疾病的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、肺出血、氧中毒等肺水增多：心脏病、手足口病，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、

14、神经肌肉，中毒第34页/共74页第35页/共74页原发疾病的临床表现气道阻塞第34页/共74页第35页/共74诊断病史临床表现影像学检查：x-线纤维支气管镜、胸部CT第35页/共74页第36页/共74页诊断病史第35页/共74页第36页/共74页诊断血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型 正常值（儿童） PO2: 80-100mmHg PCO2: 35-45mmHg BE: 3肺泡动脉氧分压差： A-aDO2=【（713FiO2）-PaCO2/0.8】-PaO2PaO2/FiO2：300mmHg 急性肺损伤 200mmHg ARDS第36页/共74页第37页/共74页诊断血气分析：确诊、判断呼吸衰竭

15、类型第36页/共74页第37急性呼吸衰竭的合并症第37页/共74页第38页/共74页急性呼吸衰竭的合并症第37页/共74页第38页/共74页治疗原则病因治疗呼吸支持控制感染维持循环营养支持预防措施第38页/共74页第39页/共74页治疗原则病因治疗第38页/共74页第39页/共74页一 病因治疗治疗基础、关键根据病因决定治疗第39页/共74页第40页/共74页一 病因治疗治疗基础、关键第39页/共74页第40页/共7二 呼吸支持疗法保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗方法：（1）正确的体位开放气道 （2）清除口咽分泌物或其他异物 （3）建立口咽或鼻咽气道第40页/共74页第41页/共74页二 呼吸

16、支持疗法保持呼吸道通畅第40页/共74页第41页/二 呼吸支持疗法开放气道第41页/共74页第42页/共74页二 呼吸支持疗法第41页/共74页第42页/共74页二 呼吸支持疗法氧疗： - 鼻导管、口罩、头罩 - CPAP促肺泡开放，减少功能残气量， 改善换气功能。 - 机械通气 - 氧中毒BPD、视网膜病 - 加温湿化很重要 第42页/共74页第43页/共74页二 呼吸支持疗法氧疗：第42页/共74页第43页/共74页二 呼吸支持疗法面罩吸氧第43页/共74页第44页/共74页二 呼吸支持疗法面罩吸氧第43页/共74页第44页/共74二 呼吸支持疗法球囊-面罩加压给氧第44页/共74页第45

17、页/共74页二 呼吸支持疗法球囊-面罩加压给氧第44页/共74页第45二 呼吸支持疗法气管插管第45页/共74页第46页/共74页二 呼吸支持疗法气管插管第45页/共74页第46页/共74第46页/共74页第47页/共74页第46页/共74页第47页/共74页氧疗鼻导管吸氧面罩吸氧储气囊面罩吸氧机械通气 方式 方法I型：高浓度II型：低浓度，急诊高浓度浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4流量第47页/共74页第48页/共74页氧疗鼻导管吸氧 方式 方法I型：高浓度II型：机械通气适应证意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多呕吐反流误吸全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴

18、留合并多器官功能损害第48页/共74页第49页/共74页机械通气适应证意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）第48页/共机械通气目的维持适度潮气量维持适度氧合减少呼吸功支持器官功能第49页/共74页第50页/共74页机械通气目的维持适度潮气量第49页/共74页第50页/共74机械通气第50页/共74页第51页/共74页机械通气第50页/共74页第51页/共74页无创通气减少气管插管降低VAP（呼吸机相关性肺炎）适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等第51页/共74页第52页/共74页无创通气减少气管插管第51页/共74页第52页/共74页结构主机湿化装置面罩空气管路附加配件第52页/共74页第

19、53页/共74页结构主机湿化装置面罩空气管路附加配件第52页/共74页第53第53页/共74页第54页/共74页第53页/共74页第54页/共74页无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸第54页/共74页第55页/共74页无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停第54页/共74页第55 有创与无创呼吸机区别连接方式：人工气道建立差异第55页/共74页第56页/共74页 有创与无创呼吸机区别连接方式：人工气道建立差异第55页/共根本区别无创通气：面罩 有创

20、通气：气管插管或气管切开连接方式第56页/共74页第57页/共74页根本无创通气： 有创通气：连接方式第56页/共74页第57三 控制感染切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道第57页/共74页第58页/共74页三 控制感染切断入路：手、呼吸机、操作第57页/共74页第四 维持循环系统稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标 无创：EKG、心超、血压、CRT 有创：CVP、有创动脉血压维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等

21、第58页/共74页第59页/共74页四 维持循环系统稳定循环不稳定因素第58页/共74页第59页五 营养支持营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺实施时机、目标:早、初半量逐渐至全量 第59页/共74页第60页/共74页五 营养支持营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难实施时机、目六 并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调第60页/共74页第61页/共74页六 并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积第60页/共74治疗新进展肺表面活性物：减轻肺表面张力，防 肺泡

22、塌陷；吸入NO：选择性扩张肺血管体外膜肺：ECMO液体呼吸：减轻肺泡气液界面表面张 力，改善气体交换； 第61页/共74页第62页/共74页治疗新进展肺表面活性物：减轻肺表面张力，防第61页/共74页治疗新进展ECMO：第62页/共74页第63页/共74页治疗新进展ECMO：第62页/共74页第63页/共74页治疗新进展NO吸入：第63页/共74页第64页/共74页治疗新进展NO吸入：第63页/共74页第64页/共74页临 床 评 估望诊烦躁？萎靡？ 皮肤发绀？ 三凹征？ 胸廓外观？ 呼吸频率？ 呼吸节律？ 呼吸幅度？ 听诊双肺音对称？ 双肺音强弱？ 肺泡音？ 干湿罗音？ 吸气相延长？ 呼气相延长？ 心率快？慢？杂音？第64页/共74页第65页/共74页临 床 评 估望诊烦躁？萎靡？听诊双肺音对称？第谢谢 -07-28第65页/共74页第66页/共74页谢谢第65页/共74页第66页/共74页分类肺衰竭、泵衰竭：低氧血症型或型呼衰： PaO26.5kPa(50mmHg)， PaCO2正常或低于正常。高碳酸血症型或型呼衰： PaO2 6.5kPa (50mmHg)，