急性重型胰腺炎的诊断与治疗课件

1、急性重型胰腺炎的诊断与治疗YU HON HO急性重型胰腺炎的诊断与治疗1急性重型胰腺炎的诊断与治疗YU HON HO急性重型胰腺炎的急性胰腺炎由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症 常见的急腹症 病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%40%。概述急性重型胰腺炎的诊断与治疗2急性胰腺炎由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化胰腺的解剖及功能急性重型胰腺炎的诊断与治疗3胰腺的解剖及功能急性重型胰腺炎的诊断与治疗3胰岛胰管腺细胞急性重型胰腺炎的诊断与治疗4胰岛胰管腺细胞急性重型胰腺炎的诊断与治疗4病因及发病机制一、胆胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤

2、寄生虫（蛔虫） 急性重型胰腺炎的诊断与治疗5病因及发病机制一、胆胰管阻塞急性重型胰腺炎的诊断与治疗5胆胰管的解剖示意图急性重型胰腺炎的诊断与治疗6胆胰管的解剖示意图急性重型胰腺炎的诊断与治疗6二、酗酒和暴饮暴食 分泌增加 排出受阻 Oddi括约肌痉挛乳头水肿 胰管蛋白栓形成急性重型胰腺炎的诊断与治疗7二、酗酒和暴饮暴食急性重型胰腺炎的诊断与治疗7三、其它因素 手术与创伤 内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症 急性重型胰腺炎的诊断与治疗8三、其它因素急性重型胰腺炎的诊断与治疗8三、其它因素 感染病毒、细菌 药物利尿剂、免疫抑制剂皮质激素等 遗传因素 原因不明急性重型胰腺炎的诊断与治疗9三、其它因素急

3、性重型胰腺炎的诊断与治疗9急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶急性重型胰腺炎的诊断与治疗10急性胰腺炎发病机理胰腺分泌急性重型胰腺炎的诊断与治疗10病理一、水肿型（间质型）二、出血坏死型急性重型胰腺炎的诊断与治疗11病理一、水肿型（间质型）急性重型胰腺炎的诊断与治疗11胰腺间质水肿急性重型胰腺炎的诊断与治疗12胰腺间质水肿急性重型胰腺炎的诊断与治疗12胰腺出血坏死急性重型胰腺炎的诊断与治疗13胰腺出血坏死急性重型胰腺炎的诊断与治疗13胰腺出血坏死急性重型胰腺炎的诊断与治疗14胰腺出血坏死急性重型胰腺炎

4、的诊断与治疗14急性胰腺炎的诊断 临床症状与体征 淀粉酶测定急性重型胰腺炎的诊断与治疗15急性胰腺炎的诊断 临床症状与体征急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎非感染性坏死感染性坏死胰周积液非感染性感染性胰腺假性囊肿非感染性胰腺脓肿急性重型胰腺炎的诊断与治疗16急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性重型胰腺炎的诊断与治疗16急性胰腺炎病死率间质型0%坏死型-无合并感染10%-合并感染30%Uomo G. Pacreas 1996急性重型胰腺炎的诊断与治疗17急性胰腺炎病死率间质型0%急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎定义1992年亚特兰大国际胰腺病会议急性胰腺炎合并器官

5、功能衰竭和/或局部并发症。 Bradly EL. Arch Sung 1993急性重型胰腺炎的诊断与治疗18急性重型胰腺炎定义1992年亚特兰大国际胰腺病会议急性重型胰器官功能衰竭休克： 收缩压2mg/dL胃肠道出血：500ml/24h其他： DIC，胰性脑病等急性重型胰腺炎的诊断与治疗19器官功能衰竭休克： 收缩压10days denote complication like cyst,abscess.5%cases no increase value急性重型胰腺炎的诊断与治疗23Diagnosis of PancreatitisCliniDiagnosis of pancreatitis(

6、contd)Serum lipase 2x times the normal( 2.3-20.0 IU/L) n=3-5daysCR protein,LDH ,Serum Neutrophil elastase,IL-6, and alpha macroglobulinTrypsin like Immunoreactivity急性重型胰腺炎的诊断与治疗24Diagnosis of pancreatitis(cont 入院时年龄55岁WBC16000/mm3血糖200 mg/dLLDH350 IU/LAST250 IU/L 48小时内Hct下降10%BUN升高5mg/dL血Ca8mg/dLPaO

7、24mEq/L液体缺失6L重症胰腺炎的早期诊断Ranson标准3项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高急性重型胰腺炎的诊断与治疗25 入院时 48小时内重症胰腺炎的早期诊断3Mortality prediction (as per Ranson criteria) A. Six signs= 100%急性重型胰腺炎的诊断与治疗26Mortality prediction (as per RGLASGOW CRITERIAAny time during First 48hrs after admission1.WBC 15000 Cu/mm2.Blood glucose10mmol/l3.BUN

8、16mmol/L4.Art po2, 60mmHg5.Ser ca. 2.0 ml/l6.Ser Albumin600u/L(n=250)8.AST Or ALT 200u/l急性重型胰腺炎的诊断与治疗27GLASGOW CRITERIAAny time durin重型胰腺炎的早期判断 腹腔穿刺液咖啡样腹水或抽出量20ml有诊断价值（腹水淀粉酶血清淀粉酶） 血清标志物C反应蛋白正铁血白蛋白，IL-6粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等急性重型胰腺炎的诊断与治疗28重型胰腺炎的早期判断 腹腔穿刺液急性重型胰腺炎的诊断与治疗CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值Balthazar-Ranson系统A级胰腺

9、形态正常B级胰腺局部或弥漫性肿大C级胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级单侧胰周积液（通常在前方）E级两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气急性重型胰腺炎的诊断与治疗29CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值Balthazar-Rans急性胰腺炎CT指数CT分级 分值坏死分值 A 0 无 0B 1 1/3 2C 2 1/2 4D 3 1/2 6E 4总分=CT分级（04）+坏死（06）急性重型胰腺炎的诊断与治疗30急性胰腺炎CT指数CT分级 分值坏死分值急性重型 mortalityCTSI 0-3 3%CTSI 4-6 6%CTSI 7-10 17%最好72小時行CT急性重型胰腺炎的诊断与治疗31

10、急性重型胰腺炎的诊断与治疗32急性重型胰腺炎的诊断与治疗32增强扫描一般扫描急性重型胰腺炎的诊断与治疗33增强扫描一般扫描急性重型胰腺炎的诊断与治疗33急性重型胰腺炎的诊断与治疗34急性重型胰腺炎的诊断与治疗34急性重型胰腺炎的诊断与治疗35急性重型胰腺炎的诊断与治疗35坏死性胰腺炎合并感染的诊断怀疑感染 感染中毒症状：高热 器官功能衰竭难以纠正 WBC 20 000个/mm3确诊感染 CT引导下胰腺穿刺抽吸 涂片革兰氏染色 需氧菌、厌氧菌、真菌培养急性重型胰腺炎的诊断与治疗36坏死性胰腺炎合并感染的诊断怀疑感染急性重型胰腺炎的诊断与治疗胆源性胰腺炎 胆道疾病史：胆石症、胆绞痛 CT或B超阳性

11、发现 发病的症状与体征 预测指标：ALP300u/LALT100u/LTBIL40umol/LAMS400u/L女性、年龄50ys急性重型胰腺炎的诊断与治疗37胆源性胰腺炎 胆道疾病史：胆石症、胆绞痛急性重型胰腺炎的诊急性重型胰腺炎的治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗38急性重型胰腺炎的治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗38急性轻型胰腺炎的治疗禁食支持疗法止痛抗生素？急性重型胰腺炎的诊断与治疗39急性轻型胰腺炎的治疗禁食急性重型胰腺炎的诊断与治疗39急性重型胰腺炎的治疗一、现代化监护与复苏1、生命体征监护呼吸监护：PO2 SaO2心血管监护2、补充血容量晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压胶体液，维持血

12、球压积在30%3、镇痛急性重型胰腺炎的诊断与治疗40急性重型胰腺炎的治疗一、现代化监护与复苏急性重型胰腺炎的诊断预防感染 约30%的坏死型胰腺炎合并感染 延迟感染：一周内24%，第三周71% 常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆菌、肠球菌二重感染：真菌、G+菌急性重型胰腺炎的诊断与治疗41预防感染 约30%的坏死型胰腺炎合并感染急性重型胰腺炎的诊Risk of bacterial infection on necrotic tissue60% in proven cases of NPRisk in ist week =25%Risk in 2nd week = 35-40%Risk in

13、 3rd week =60%Organisms are Gram negative E-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci急性重型胰腺炎的诊断与治疗42Risk of bacterial infection on预防感染的措施 肠内营养 肠道去污染：口服不吸收抗生素 全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑急性重型胰腺炎的诊断与治疗43预防感染的措施 肠内营养急性重型胰腺炎的诊断与治疗43营养支持 足够的热量 非蛋白质热卡/蛋白热卡比例合适 脂肪的补充：高脂血症为禁忌症 胶体的补充：血浆与白蛋白 维生素的补充：

14、水溶性与脂溶性 电解质平衡与微量元素：K+，Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+急性重型胰腺炎的诊断与治疗44营养支持 足够的热量急性重型胰腺炎的诊断与治疗44营养支持的途径肠内营养减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管高蛋白、低脂肪配方静脉内营养急性重型胰腺炎的诊断与治疗45营养支持的途径肠内营养急性重型胰腺炎的诊断与治疗45LEXIPAFANT-PAF antagonistCause of organ failure and tissue damage in AP is activation of immune system involving interactions of cyto

15、kines and mediators.Role of PAF platelet activating factor is evident in pancreatic injury and SIRSLAXIPAFANT is PAF antagonist; Results are encouraging ;They reduce severity of organ failure. If given within 72 hrs急性重型胰腺炎的诊断与治疗46LEXIPAFANT-PAF antagonistCause胆源性胰腺炎ERCP取石指征有明显阻塞性黄疸（Tbil5mg%)进行性黄疸 外科

16、手术指征 ERCP取石失败者急性重型胰腺炎的诊断与治疗47胆源性胰腺炎ERCP取石指征急性重型胰腺炎的诊断与治疗47ERCP(1) 檢查有無膽道梗阻, 乳頭部病變, 合併膽管炎(2) EST術, 解除梗阻(3) 膽道洁淨, 防止繼續結石排出(4) 部份替代膽囊切除術(5) 重症手術前, 協助了解探查膽道endoscopically(ERCP)14 %pts of AP have coexisting cholangitis急性重型胰腺炎的诊断与治疗48ERCP(1) 檢查有無膽道梗阻, 乳頭部病變, 合併膽管炎胆源性胰腺炎胆囊结石合并急性胰腺炎近期内易出现急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎发作

17、有急性胰腺炎史的胆囊结石需予以切除什么时候切除？轻症AP：恢复后一周重症AP：恢复后一月急性重型胰腺炎的诊断与治疗49胆源性胰腺炎胆囊结石合并急性胰腺炎急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗50急性重型胰腺炎的诊断与治疗50急性重型胰腺炎的诊断与治疗51急性重型胰腺炎的诊断与治疗51急性重型胰腺炎的诊断与治疗52急性重型胰腺炎的诊断与治疗52急性重型胰腺炎的诊断与治疗53急性重型胰腺炎的诊断与治疗53外科手术 坏死合并感染：胰内脓肿、假性囊肿感染、胰周脓肿 发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔 胆结石内镜治疗失败急性重型胰腺炎的诊断与治疗54外科手术 坏死合并感染：胰内脓肿、假

18、性囊肿感染、Indications of Operation IN NPClinical criteriaSurgical acute abdomenSepsis syndromeShock syndromeNon response to ICUMorphologic +BacteriologicInfected necrosesExtended pancreatic necrosis50%Extnd. intrapancreatic +retroperitoneal necrosesStenosis of CBD,Duodenum, large bowel急性重型胰腺炎的诊断与治疗55Indications of Operation IN NP 减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂阿托品胰高糖素降钙素5-FU生长抑素有争议的疗法急性重型胰腺炎的诊断与治疗56有争议的疗法急性重型胰腺炎的诊断与治疗56Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%) Somatostatin组对照组病例数 40 40死亡率 8（20）16（40）并发症数13（32.5）23（58.5）Mitrovic M, et al. Proc Gastro Surgical Club 1993;1445急性重型胰腺炎的诊断与治疗57Somatostatin治疗急性