病例特点医学知识培训培训课件

1、病例特点医学知识培训病例特点医学知识培训病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。病例特点医学知识培训2病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及What we learn from this caseNS是导致该患者血栓栓塞的重要原因严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死提高警惕，及时诊断并处理非常重要多科协作的重要性病例特点医学知识培训3What we learn from this caseNS肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）病例特点医学知识培训4肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）病例

2、特点医学知识培血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(thrombosis)静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见动脉：少见栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞）以肺动脉栓塞（PE)最常见病例特点医学知识培训5血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(throNS时血栓栓塞并发症发生率深静脉血栓（DVT）40-60%肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在20-30%。肺栓塞（PE）total 59%，有临床症状者仅7%普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年病例特点医学知识培训6NS时血栓栓塞并发症发生率深静脉血栓（DVT）40-6

3、0%病累及部位肾静脉下肢深静脉动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等）肺动脉栓塞病例特点医学知识培训7累及部位肾静脉病例特点医学知识培训7病理类型膜性肾病发生率最高。可高达62%。其次为膜增生型GN微小病变，FSGS。继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形成病例特点医学知识培训8病理类型膜性肾病发生率最高。可高达62%。病例特点医学知识培疾病分类例数RVT% 膜性肾病261246.2 系膜增生性肾炎221045.5 IgA肾病10440 微小病变肾病14750 膜增殖性肾炎30 肾局灶硬化21 肾增生硬化或局灶增生硬化22 其他原发肾小球病41 狼疮肾炎11654.5

4、 肾淀粉样变32 过敏性紫癜31合计1004646肾病综合征血栓栓塞发生率病例特点医学知识培训9疾病分类例数RVT% 膜性肾病261246.2 系膜增生疾病分类RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜性肾病606系膜增生性肾炎442IgA肾病211微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜100肾淀粉样变101狼疮肾炎123合计211114肾静脉血栓形成的分布病例特点医学知识培训10RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜发生机制NS时存在高凝状态局部血流障碍血管内皮细胞损伤遗传因素病例特点医学知识培训11发生机制NS时存在高凝状态病例特点医

5、学知识培训11NS高凝状态的发生机制血小板数，反应性凝血因子水平（如FIB，因子V，VII等）抗凝物质水平（如AT III，蛋白S，蛋白C等）纤溶作用不足血液粘滞度（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症）药物因素（如利尿剂，激素）病例特点医学知识培训12NS高凝状态的发生机制血小板数，反应性病例特点医学知识培临床表现其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%. PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（data from 上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年）病例特点医学知识培训13临床表现其临床表现与血栓形

6、成的速度、累及血管的大小及血管堵塞临床表现肾静脉血栓（RVT）急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。病例特点医学知识培训14临床表现肾静脉血栓（RVT）病例特点医学知识培训14临床表现下肢深静脉血栓（DVT）受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异病例特点医学知识培训15临床表现下肢深静脉血栓（DVT）病例特点医学知识培训15临床表现肺栓塞急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。病

7、例特点医学知识培训16临床表现肺栓塞病例特点医学知识培训16病例特点医学知识培训培训课件其他检查血纤维蛋白原（FIB）血纤维蛋白降解产物（FDP）D-Dimer抗凝血酶-III（AT-III）血小板黏附聚集试验血粘度病例特点医学知识培训18其他检查血纤维蛋白原（FIB）病例特点医学知识培训18血栓栓塞疾病的治疗第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能第二个阶段：（华法令/LMWH？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发病例特点医学知识培训19血栓栓塞疾病的治疗第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝

8、治疗）尽快解除治疗手段溶栓（局部、全身）最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞抗凝最基本的治疗方式抗血小板手术取栓病例特点医学知识培训20治疗手段溶栓（局部、全身）病例特点医学知识培训20北京大学第一医院肾内科NS合并RVT时的溶栓治疗建议急性RVT，发生时间6小时虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞治疗方法多采用小剂量的尿激酶（25万单位/天）静脉滴注，连续10-14天病例特点医学知识培训21北京大学第一医院肾内科NS合并RVT时的溶栓治疗建议急性R北京大学第一医院肾内科NS合并血栓的抗凝治疗建议方案：LMWH Qd/Q12h

9、，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗疗程：至少3个月。一般要求半年或更长，达1年。用药期间监测PT，要求延长2倍. INR1.5-2.0.病例特点医学知识培训22北京大学第一医院肾内科NS合并血栓的抗凝治疗建议方案：LM抗凝治疗的疗程（suggestion from DVT）针对初发DVT的治疗对于存在一过性血栓形成危险因素的患者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。无明确危险因素的特发性DVT需至少6个月的抗凝治疗对于存在持续性血栓形成危险因素或反复发作的患者应给予至少1年或更长时间的抗凝治疗病例特点医学知识培训23抗凝治疗的疗程（suggestion from DVT）针抗凝治疗的强

10、度 （suggestion from DVT）一项华法令抗凝的RCT研究结果显示：在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与3.0相比，效果相似；但出血的发生率则较低。N Eng J Med,1982,307:1676-81病例特点医学知识培训24抗凝治疗的强度 （suggestion from DVT）抗凝治疗的强度(suggestion from DVT)INR target value of 1.5-2.0对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其INR在1.5-2.0。观察4.3年。结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每10

11、0人-年，p0.001）。而大出血的发生率两组间无显著性差异。N Eng J Med,2003,348:1425-1434病例特点医学知识培训25抗凝治疗的强度(suggestion from DVT)I预防性的抗凝治疗（?）血浆白蛋白20g/L血浆纤维蛋白原（FIB）6g/L?血D-Dimer1mg/L?AT-III活性70%?病例特点医学知识培训26预防性的抗凝治疗（?）血浆白蛋白20g/L病例特点医学知识NS预防性抗凝治疗的效果？国内的一篇回顾性研究显示：114例NS分别使用华法令（32）、潘生丁（31）、无抗凝治疗（51）。结果显示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组2，无治疗组15例。

12、病例特点医学知识培训27NS预防性抗凝治疗的效果？国内的一篇回顾性研究显示：病例特点NS合并血栓的抗凝治疗没有大规模的RCT研究可以提供的循证医学证据应该针对每个病人采用个体化的方案注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系 (efficacy and safety)病例特点医学知识培训28NS合并血栓的抗凝治疗没有大规模的RCT研究可以提供的循证医Risk factors for recurrent VTEFor hemorrhageHyperhomocysteinemiaAge (over 40)Antiphospholipid AbscancerAntithrombin deficiencyPr

13、otein C & S deficiencyCancerHistory of recurrent VTE病例特点医学知识培训29Risk factors for recurrent VTEMOST IMPORTANT!NS是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之一有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现临床上要注意进行肾脏疾病相关的检查NS发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗及预后有很大的影响常常是NS意外猝死的主要原因之一应提高警惕！及时诊断处理、多科协作非常重要！病例特点医学知识培训30MOST IMPORTANT!NS是血栓栓塞性疾病重要的发病Thanks病例特点医学知识培训31Thanks病例特点医学知识