病案讨论重症医学科培训课件

1、病案讨论重症医学科病案讨论重症医学科病例特点患者，男，53岁； 畏寒、发热（体温39以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛；双肾区叩痛，左侧明显；三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。2病案讨论重症医学科病例特点患者，男，53岁；2病案讨论重症医学科问题： 这是什么病？ 应该怎么处理？ 3病案讨论重症医学科问题： 这是什么病？3病案讨论重症医学科发生在急诊（10月4日）诊断考虑泌尿系结石并感染；院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水；超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水；联系泌外，建议紧急送入重症。4病案讨论重症医学科发生在急诊（10月4日）诊断考虑泌尿系结

2、石并感染；4病案讨论发生在重症（10月4日）T37.6，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97%右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石；有痛风病史及泌尿系结石手术史；5病案讨论重症医学科发生在重症（10月4日）T37.6，P121bpm，R22发生在重症（10月4日）pH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+ 3.5mmol/L，Na+ 137mmol/L，随机血糖 5.5mmol/L；乳酸 2.8mmol/L；PCT示：130ng/ml；血常规：WBC:33.65(109/L)，NEU中:32.54(109/L)，

3、NEU%:96.70(%)6病案讨论重症医学科发生在重症（10月4日）pH 7.43，pCO2 24mmH发生在重症（10月4日） 处理：液体复苏(低右、平衡液)血管活性药物应用(多巴胺）抗感染（头哌，左氧、奥硝唑）留培养泌外会诊对症处理7病案讨论重症医学科发生在重症（10月4日） 处理：7病案讨论重症医学科发生在重症（10月4日）诊断考虑：严重脓毒症 脓毒性休克 泌尿系结石梗阻并感染处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h8病案讨论重症医学科发生在重症（10月4日）8病案讨论重症医学科 问题：早期有没有达到复苏目标？复苏液体有没有更好的选

4、择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？应该用碳酸氢钠吗？缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？9病案讨论重症医学科 问题：9病案讨论重症医学科入院第二天神志清楚，精神症状稍好转，无发热；持续多巴胺维持血压，血压105/40mmHg；入院后尿量2100ml,正平衡2000ml;仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。10病案讨论重症医学科入院第二天10病案讨论重症医学科入院第二天WBC:38.20(109/L)，NEU中:36.84(109/L)，NEU%:96.50(%)。肝功能：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；肾功能：

5、CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；心肌酶：CK:449.00(U/L)。凝血功能：PT:16.90(秒)；查血糖：10.29(mmol/L)；BNP 560pg/ml。11病案讨论重症医学科入院第二天WBC:38.20(109/L)，NEU中:36入院第二天胸部CT及泌尿系三维重建。12病案讨论重症医学科入院第二天胸部CT及泌尿系三维重建。12病案讨论重症医学科病案讨论重症医学科培训课件入院第三天多巴胺维持血压，逐步减量；WBC:26.95(109/L)，NEU中:25.40

6、(109/L)，NEU%:94.20(%)；左肾造瘘术引流，引流液培养；痛风发作加重；引流物培养：沙门氏菌属感染。14病案讨论重症医学科入院第三天多巴胺维持血压，逐步减量；14病案讨论重症医学科入院第四天出现高热，体温40以上；WBC:23.65(109/L)，NEU中:20.97(109/L)，NEU%:88.70(%)；四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；引流管通畅，引流液为脓性。15病案讨论重症医学科入院第四天出现高热，体温40以上；15病案讨论重症医学科入院第四天双氯芬酸钠及地塞米松10mg；PPI应用；监测血糖；调整抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑）。16病案讨论重症医学科入院第四天双

7、氯芬酸钠及地塞米松10mg；16病案讨论重症医学问题：抗生素应该调整吗？该病人的血糖管理？糖皮质激素是用还是不用？H2受体拮抗剂还是PPI?17病案讨论重症医学科问题：抗生素应该调整吗？17病案讨论重症医学科入院第六天1 基本停用血管活性药物；2 加用抗痛风药物(秋水仙碱)；3 引流液清亮；4 WBC:37.0(109/L)，NEUT%:95.4(%)；18病案讨论重症医学科入院第六天1 基本停用血管活性药物；18病案讨论重症医学科入院第七天血象继续上升 WBC:48.18(109/L)，NEUT%:93.10(%)；C-反应蛋白187.35ml/L;脓液培养：金黄色葡萄球菌；气促、呼吸困难，

8、平卧位加重，无咳嗽、咳痰。19病案讨论重症医学科入院第七天血象继续上升 WBC:48.18(109/L)，入院第七天复查CT20病案讨论重症医学科入院第七天复查CT20病案讨论重症医学科入院第七天1 调整抗生素（泰能+万古霉素）；2 停秋水仙碱，改用依托考昔；3 加强支持治疗。21病案讨论重症医学科入院第七天1 调整抗生素（泰能+万古霉素）；21病案讨论重症入院第九天（10月12日）1 肺部症状加重，不能平卧；2 痛风症状加重；3 血象稍好转WBC:32.02(109/L)，NEUT%:89.00(%)；22病案讨论重症医学科入院第九天（10月12日）1 肺部症状加重，不能平卧；22病肺部CT

9、23病案讨论重症医学科肺部CT23病案讨论重症医学科问题：血象再升高的原因？沙门or金葡？它从哪来？为什么是它？下一步怎么办？24病案讨论重症医学科问题：血象再升高的原因？24病案讨论重症医学科入院第九天（10月12日）转武大人民医院重症医学科；继续应用泰能+万古霉素；抗霉菌治疗；加强支持治疗；支持目前诊断。25病案讨论重症医学科入院第九天（10月12日）转武大人民医院重症医学科；25病案三天后转呼吸内科病房；B超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：胸穿后呼吸困难加重。26病案讨论重症医学科三天后转呼吸内科病房；26病案讨论重症医学科问题：1 为什么呼吸困难加重？2 若是气胸怎么办？3 若是感染加重，关于MASA我们还有什么药物选择？27病案讨论重症医学科问题：1 为什么呼吸困难加重？27病案讨论重症医学科后续治疗1 胸片提示：气胸；2 胸腔闭式引流；3 抗菌治疗一周后降阶梯；4 半月后出院；5 院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。28病案讨论重症医学科后续治疗1 胸片提示：气胸；28病案讨论重症医学科还有很多问题 该病诊断是清楚的，但是病原学诊断呢？ 关于MA