甲状腺功能亢进的规范化诊疗课件

1、 甲状腺毒症组织接触的甲状腺激素过多，使脏器功能发生代谢改变和病理生理异常的临床征候。甲亢：持久的甲状腺本身生成和释放甲状腺激素增多最常见病因：Graves病，6090，女性占：1.9西氏内科学第21版第7分册 甲状腺毒症组织接触的甲状腺激素过多， 病 因 Graves病： 占80以上结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)高功能腺瘤亚急性甲状腺炎碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢甲状腺激素摄入过多 病 因 Graves病： 占 甲亢常见症状神经过敏，烦躁失眠心悸、心动过速怕热、多汗体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（青年、男性）无力月经稀少怕光、流泪、复视、眼球突出（Grav

2、e病）肌肉软弱无力甲状腺肿大（高功能腺瘤和结节性甲状腺肿伴甲亢为单或多结节）胫前粘液性水肿（Grave病） 甲亢常见症状神经过敏，烦躁失眠 实验室检查游离T3、T4TSH:建议采用高敏检测甲状腺自身抗体放射性碘摄取试验甲状腺同位素显像 实验室检查游离T3、T4治 疗 确诊前：用肾上腺能阻滞药物缓解症状确诊后：抗甲状腺药物；放射性碘治疗；手术治 疗 确诊前：用肾上腺能阻滞药物缓解症状 治疗方式的选择病人：年龄、病情轻重、病程长短、甲状腺肿大的程度及其他个人因素等医生：对治疗方法掌握的熟练程度与经验美国以131I治疗为主，欧洲、日本及中国等仍以ATD为主要治疗方式。 治疗方式的选择病人：年龄、病情

3、轻重、病程长抗甲状腺药物的作用机理抑制过氧化物酶，干扰有机化和碘酪氨酸耦联，减少甲状腺激素的合成轻度免疫抑制抗甲状腺药物的作用机理抑制过氧化物酶，干扰有机化和碘酪氨酸耦ATD的适应症 常用：甲巯咪唑（赛治）、丙基硫氧嘧啶 适用：病情轻，甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下、妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者131I的辅助用药手术的术前准备 ATD的适应症 常用：甲巯咪唑（赛治）、丙基硫氧嘧啶 赛治与PTU抑制甲状腺激素的合成，大剂量PTU可抑制外周组织中T4 向T3的转化，但只使T3降低1020，且需每68小时应用一次。因此PTU适合于严重甲亢或甲亢危象。赛治的药效强于PTU

4、10倍，在甲状腺内存留的时间明显长于PTU,每天一次服药可以维持24小时，适合于轻中度病情和维持期治疗。 赛治与PTU抑制甲状腺激素的合成，大 维持期用药原则无论初始期采用PTU 或赛治，维持期建议应用赛治。选用赛治的益处：更低剂量，更强疗效，增加病情的长期缓解减少不良反应的发生：不良反应的剂量关系长期应用PTU的严重不良反应每日一次，患者的顺应性更高 维持期用药原则无论初始期采用PTU 或 治疗方法 轻中度甲亢：首选赛治初始剂量：赛治2030mg/d(通常23周后症状好转，滞后于甲状腺激素水平恢复正常）2. 维持剂量：赛治510mg/d3. 减至最低有效剂量后维持治疗1.52年,总疗程2年以

5、上 4. 疗程越长，缓解率越高，复发率越低 治疗方法 轻中度甲亢：首选赛治 甲亢复发复发大多在停药后最初36月预后 甲状腺明显缩小及TSAb阴性 复发率低 甲状腺仍较大或TSAb阳性者 复发率高， 治疗时间越长治愈率越高 甲亢复发复发大多在停药后最初36月治 长期缓解的指征T3型甲亢甲状腺肿大不明显或治疗中甲状腺变小治疗后较快出现甲状腺功能正常，敏感TSH正常TSH受体抗体较快转为阴性 长期缓解的指征T3型甲亢 ATD 的不良反应多发生在用药后36个月常见：粒细胞减少（粒细胞绝对计数低于1.5109/L）和皮疹(23).有剂量相关性通常情况下不需要停药，减少剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素

6、B4、鲨肝醇。皮疹用抗组织胺药物多可纠正。因甲亢本身可引起白细胞减少，因此治疗前白细胞数量的多寡并不影响药物治疗的选择。 ATD 的不良反应多发生在用药后36个月 严重不良反应粒细胞缺乏：粒细胞绝对计数低于0.51.0109/L.罕见发生突然，进展迅速，可危及生命通常发生在最初大剂量治疗的23个月内或再次用药的一个月内。0.2%0.5%咽痛、发热是粒细胞缺乏的重要征象。 严重不良反应粒细胞缺乏：粒细胞绝对计数 粒缺的处理治疗前先查血白细胞计数，取得基线的WBC值，以在今后做比较用。治疗早期应每12周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。叮嘱病人在

7、用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应速到医院专业科室检查。发生粒缺应立即停用所有ATD，采取无菌隔离措施，使用广谱抗生素。皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10g/kg.d。 粒缺的处理放射性碘治疗（RAI) 近年来放射性碘治疗甲亢的应用较前明显增多适应症:中老年甲亢甲状腺较大、病情较重者对ATD不能耐受，不能保证长期服药经ATD不能长期保持甲功正常者 绝对禁忌症：妊娠和哺乳期女性（妊娠1012周时，胎儿甲状腺已经能够收集碘)放射性碘治疗（RAI) 近年来放射性碘治疗甲亢的应用较前明显放

8、射性碘治疗概念：131I衰变时的射线破坏甲状腺细胞，减少甲状腺组织。优点：快捷方便，不必经常查甲功和调整药物，ATD易引起不良反应，服用时间长，甲状腺手术技术要求高。放射性碘治疗概念：131I衰变时的射线破坏甲状腺细胞，减少放射性碘治疗的预后结果可靠、安全，4070病人能在68周内恢复正常甲功80者可能1剂痊愈，其余需2次治疗，但须待6个月后开始用药常见并发症：甲减， 第一年约50，以后每年约增加23 治疗简单：终身服用L-T4(优甲乐）放射性碘治疗的预后结果可靠、安全，放射性碘治疗的注意事项根据患者的甲状腺重量确定剂量应用前，停用ATD 34日重症患者或老年伴有心脏疾患者在放射性碘治疗之前先

9、用ATD控制症状后再行治疗。第5日加用ATD：加快甲功恢复 131I治疗后应每4-6周随访监测甲功 612个月不要妊娠放射性碘治疗的注意事项根据患者的甲状腺重量确定剂量手术治疗随着131I应用的增多，手术治疗者已经减少 适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效、或停药后复发，甲状腺较大，结节性甲状腺肿伴甲亢，疑及与甲状腺癌并存者，儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者，可在妊娠中期进行手术治疗 手术治疗随着131I应用的增多，手术治疗者已经减少 常用术式术前应使甲功处于功能正常状态术前服用碘剂10日：减少腺体血管由经验丰富的外科医生进行现主张一侧行甲状腺全切，

10、另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织。 常用术式术前应使甲功处于功能正常状态 并发症出血甲状旁腺功能低下喉返神经损伤，有经验的手术者手术发生率不足1%。 并发症出血 治疗后随访计划ATD:初始期：23周，甲功、血象等，服药期间出现发热、咽痛等表现，立即就诊。维持期：34月，体重、脉率、血压、甲状腺情况以及眼部检查 停用ATD之后3-4个月内每4-6周一次，如果临床和生化检查均显示甲状腺功能正常，患者应以逐渐延长的间隔再随访2-3年。 治疗后随访计划ATD:131I最初的3个月内，每4-6周复诊一次 至少每年随访一次 发生持续性甲减，立即服用左甲

11、状腺素钠，治疗的目标是使fT4和TSH水平正常 治疗后随访计划131I 治疗后随访计划术后监护 非常关键术后2个月评价甲功每年一次复查，出现甲减，立即服用L-T4 治疗后随访计划术后监护 非常关键 治疗后随访计划 妊娠合并甲亢 最常见病因：Graves 病较难识别 妊娠合并甲亢 常规治疗首选药物治疗：PTU, MMI手术治疗：甲亢症状重、需要大剂量抗甲状腺药物方能控制者，手术时机：妊娠中期 常规治疗首选药物治疗：PTU, MMI剂量标准：尽可能低的剂量以将FT3和FT4控制在正常高限或略高于正常为宜 妊娠合并甲亢ATD治疗 剂量标准：尽可能低的剂量 妊娠合并甲亢A抗甲状腺药物的安全性 PTU和

12、MMI可通过胎盘进入胎儿体内，并被胎儿甲状腺所摄取而抑制其功能，剂量小者无明显影响，大剂量可引起胎儿和新生儿甲状腺肿大和甲状腺机制减退 抗甲状腺药物的安全性 PTU和MMI可通过胎盘进入胎 预 后产后易复发，易加重监测甲功，产后根据甲功的情况调整ATD剂量产后检查婴儿的甲状腺功能，如果出现甲减，及时予以甲状腺素治疗 预 后产后易复发，易加重 甲状腺危象概念：危及生命的临床综合症，特征是甲亢的症状和体征恶化，发热，以及精神状态改变 常见诱因有感染、手术、创伤、 精神刺激及I131治疗者 甲状腺危象概念：危及生命的临床综合 甲状腺危象症状高热大汗心动过速（140次/分以上）；烦躁，焦虑不安，谵妄；恶心，呕吐，腹泻；严重患者可有心衰，休克及昏迷； 甲状腺危象症状高热 治 疗临床高度疑似病人及有危象前兆者应按甲亢危象处理。保证足够热量及液体补充 特殊治疗：大剂量抗甲状腺药物，碘及激素。 治 疗临床高度疑似病人及有危亚临床甲状腺功能亢进症血清TSH水平降低（0.1 mU/L）,而T3、T4在正常范围，伴或不伴有轻微的甲亢症状 。原因：内源性甲状腺激素产生过多引起，也可因服用过量的外源性甲状腺激素所致 亚临床甲状腺功能亢进症血清TSH水平降低（0.1 mU/ 危害心房纤颤骨质疏松的危险性增加。内源性亚临床甲亢可发展为显性甲亢。 危害心