生命体征的评估与护理培训课件

1、生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理本章重点稽留热 弛张热 间歇热 间歇脉 脉搏短绌 潮式呼吸 间断呼吸 呼吸困难 高血压 低血压 的概念体温 脉搏 呼吸 血压的正常范围 测量方法 注意事项高热病人和呼吸困难病人的护理体温单的填写绘制脉搏短绌的测量技术生命体征的评估与护理2本章重点稽留热 弛张热 间歇热 间歇脉 脉搏短绌 潮式呼吸 生命体征定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征的评估与护理3生命体征定义：生命体征的评估与护理3第一节 体温的评估与护理生命体征的评估与护理4第一节 体温的评估与护理生命体征的评估与护理4体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量生

2、命体征的评估与护理5体温的评估和护理一、正常体温及生理变化生命体征的评估与护理5正常体温及生理性变化定义：体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度生命体征的评估与护理6正常体温及生理性变化定义：生命体征的评估与护理6体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节生命体征的评估与护理7体温的形成生命体征的评估与护理7产热与散热产热形式化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。散热形式物理方式 辐射、传导、对流、蒸发散热方式当外

3、界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式生命体征的评估与护理8产热与散热产热形式化学方式生命体征的评估与护理8下丘脑体温调节中枢体温维持在一个体温约37温度感受器发出反馈信息下丘脑体温调节中枢反馈信息和调定点比较不断调整产热与散热活动使体温和调定点相一致根据环境温度增减衣服生理性体温的调节行为性体温的调节体温的调节生命体征的评估与护理9下丘脑根据环境温度增减衣服生理性行为性体温的调节生命体征的评正常体温以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。最接近人体内部温度 直肠温度口腔腋下 较为方便生命体征的评估

4、与护理10正常体温以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。生命体征的评估成人体温正常范围及平均值部位平均温度正常范围口温37.0（36.337.2）肛温37.5腋温 36.5（36.537.7）（36.037.0）生命体征的评估与护理11成人体温正常范围及平均值部位平均温度正常范围口温37.0（正常体温的生理变化昼夜：26时最低，1420时最高，不超过平均下0.5年龄： 婴幼儿成年老年性别：女性男性。女性排卵后排卵前排卵日 月经前期 妊娠早期可轻度升高运动、进食后体温升高安静睡眠饥饿时体温降低用药作用及其他生命体征的评估与护理12正常体温的生理变化昼夜：26时最低，1420时最高，不超体温过高又

5、称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。异常体温生命体征的评估与护理13体温过高异常体温生命体征的评估与护理13低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 临床分级（口腔温度）生命体征的评估与护理14低热 37.537.9 临床分级（口腔温度 发热过程及症状高热持续期退热期分为三个阶段： 体温上升期特点表现 产热散热，体温上升。皮肤苍白、无汗 干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退

6、）防止虚脱生命体征的评估与护理15 发热过程及症状高热持续期退热期分为三个阶段： 体温上 热 型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热生命体征的评估与护理16 热 型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温1.稽留热特点：T 持续在3940 持续数天或数周24h波动范围不超过1 常见病：急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎生命体征的评估与护理171.稽留热特点：T 持续在3940 稽留热生命体征的评估与护理18稽生命体征的评估与护理182.弛张热特点：高温在39 以上24h波动范围：超过1以上最低T仍高于

7、正常 常见病：败血症 风湿热化脓性感染生命体征的评估与护理192.弛张热特点：高温在39 以上 常见病：败血症 生命体弛 张 热生命体征的评估与护理20弛 张 热生命体征的评估与护理203.间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天 常见病：见于疟疾生命体征的评估与护理213.间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现 常见病：间歇热生命体征的评估与护理22间生命体征的评估与护理224.不规则热特点：发热无规律持续时间不定常见病：流感癌性发热生命体征的评估与护理234.不规则热特点：发热无规律常见病：流感生命体征的评估与护理不规

8、则热生命体征的评估与护理24不生命体征的评估与护理24练习 1. 张某女，32岁，以高热3天为主诉入院。入院后，病人体温波动在39-39.9之间，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于: A.超高热 B.稽留热 C.弛张热 D.不规则热 E.间歇热 2.体温过高的分度标准。3. 体温过高分几期，各期表现是什么.4.名词解释稽留热 弛张热 间歇热 生命体征的评估与护理25练习 1. 张某女，32岁，以高热3天为主诉体温过高病人的护理降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养休息预防并发症心理护理生命体征的评估与护理26体温过

9、高病人的护理降低体温休息生命体征的评估与护理26病情观察测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，发热的原因及治疗效果生命体征的评估与护理27病情观察生命体征的评估与护理27采取药物和物理降温较好的是物理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴采取降温措施后30min后侧量体温降低体温生命体征的评估与护理28采取药物和物理降温降低体温生命体征的评估与护理28补充营养高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐生命体征的评估与护理29补充营养高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质生命体征维持水电解质

10、平衡多饮水，每日不低于25003000ml必要时按医嘱静脉补液生命体征的评估与护理30维持水电解质平衡多饮水，每日不低于25003000ml生命体温过低体温低于35 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温生命体征的评估与护理31体温过低异常体温生命体征的评估与护理31 体温过低病人的护理密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次保暖措施：新生儿置暖箱中做好抢救准备病因治疗生命体征的评估与护理32 体温过低病人的护理密切观察病情变化：监测生命体征每小时体温测量技术体温计的种类构造体温计的消毒检测体温测量技术生命

11、体征的评估与护理33体温测量技术体温计的种类构造生命体征的评估与护理33可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的种类电子体温计可弃式体温计玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表电脑数字式体温计：电子感温探头生命体征的评估与护理34可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的种类口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽 （区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计腋表：盛水银端长而扁。生命体征的评估与护理35口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一 体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清

12、洁盒备用体温计的清洁消毒法 口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸肛表消毒法： 使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒生命体征的评估与护理36 体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒体温计的检测甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。生命体征的评估与护理37体温计的检测甩表至35以下生命体征的评估与护理37测量体温的方法口温腋温肛温生命体征的评估与护理38测量体温的方法口温生命体征的评估与护理38舌下热窝闭口，勿咬方法：时间：3min口温 测量体温的方法生命体征的评

13、估与护理39舌下热窝闭口，勿咬方法：口温 测量体温的方法生命体征的评估与先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温 方法：时间：7-10min测量体温的方法生命体征的评估与护理40先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温 方法：测肛温 方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷 润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶测量体温的方法生命体征的评估与护理41肛温 方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷 注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30再测咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物腋窝疾患、出汗较多、肩关节

14、受伤、过度消瘦，不宜测腋温生命体征的评估与护理42注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温坐浴，灌肠后间隔30min发现体温与病情不相符时，应做监测甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎注意事项生命体征的评估与护理43 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测注意事项生命体征的评估与 练习 有关体温测量描述错误的是: A.经口呼吸者不宜测量口温 B.口温多用于婴儿和昏迷病人 C.心脏病患者不宜测量直肠温度 D.腋温易受环境影响不够准确 E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测 生命体征的评估与护理44

15、练习 有关体温测量描述错误的是: 生命体征的评估小结正常体温的范围体温过高的分级 发热过程 及常见热型和护理措施体温过低的护理措施体温计的测量，消毒检测及注意事项生命体征的评估与护理45小结正常体温的范围生命体征的评估与护理45习题1口温超过以下哪个范围为发热：A.37 B.37.2 C.37.5 D.37.8 E.38 2.败血症病人发热的常见热型为：A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则热 E.以上都不是 生命体征的评估与护理46习题1口温超过以下哪个范围为发热：生命体征的评估与护理463.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是： A.口腔中部 B.舌下热窝 C.舌上1/3处

16、 D.舌上2/3处 E.舌下2/3处 4.有关体温测量描述错误的是: A.经口呼吸者不宜测量口温 B.口温多用于婴儿和昏迷病人 C.心脏病患者不宜测量直肠温度 D.腋温易受环境影响不够准确 E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测 如何护理体温过高的病人？ 生命体征的评估与护理473.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：生命体征的 病人吕某，女，38岁，以持续高热1周为主诉入院，病人入院后，体温在3940摄氏度，24小时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。 请：（1）提出相应的护理诊断 （2）制定护理措施 论述题生命体征的评估

17、与护理48 病人吕某，女，38岁，以持续高热1周为主诉入院，病人入第二节 脉搏的评估与护理生命体征的评估与护理49第二节 脉搏的评估与护理生命体征的评估与护理49学习目标1.理解正常脉搏的范围及生理变化（影响因素）2.能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理3.正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏生命体征的评估与护理50学习目标生命体征的评估与护理50在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，成为动脉脉搏，简称脉搏。脉搏的定义生命体征的评估与护理51在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力正常脉搏脉率：

18、每分钟脉搏搏动的频率成人为60100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱动脉壁的情况生命体征的评估与护理52正常脉搏脉率：每分钟脉搏搏动的频率生命体征的评估与护理52生理性变化年龄 新生儿幼儿较慢 成人逐渐减慢 老年人稍增快性别 女性男性 每分相差5次左右活动情绪 运动激动增快 安静休息减慢药物饮食 兴奋剂茶类增快 镇定剂洋地黄类减慢生命体征的评估与护理53生理性变化年龄 新生儿幼儿较慢 成人逐渐减慢 老年人稍增快生异常脉搏脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常生命体征的评估与护理54异常脉搏脉率异常生命体征的评估与护理54速脉：成人脉率每分

19、钟超过100次发热大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于60次 颅内压增高房室传导阻滞频率异常生命体征的评估与护理55速脉：成人脉率每分钟超过100次频率异常生命体征的评估与护理间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常生命体征的评估与护理56间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则 心房纤维颤动节律异常生命体征的评估与护理57二联律、三联律：每隔一个

20、或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前强弱异常1.洪脉 高热 甲亢 主动脉关闭不全2.丝脉 心功能不全 大出血 休克3.交替脉 高血压性心脏病 冠心病 主动脉瓣关闭不全 4.奇脉 心包积液 缩窄性心包炎5.水冲脉 甲亢 先天性动脉导管未闭主动脉瓣关闭不全 严重贫血生命体征的评估与护理58强弱异常1.洪脉 高热 甲亢 主动脉关闭动脉硬化，管壁变硬失去弹性诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上紧张度异常生命体征的评估与护理59动脉硬化，管壁变硬失去弹性紧张度异常生命体征的评估与护理59异常脉搏的护理心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效及不良反应协助诊疗检查生命体征的评估与护

21、理60异常脉搏的护理心理护理，缓解病人的紧张情绪生命体征的评估与护习题1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数: A.40次/分 B.50次/分 C.60次/分 D.70次/分 E.80次/分 2.间歇脉多见于：A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.器质性心脏病 E.甲状腺功能亢进 3.脉搏短绌多见于：A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤 生命体征的评估与护理61习题1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数: 生命体征的评估与测量脉搏的方法 部位 操作步骤 注意事项生命体征的评估与护理62测量脉搏的方法 部位生命体征的评估与护理62测量部位生命体征

22、的评估与护理63测生命体征的评估与护理63操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上生命体征的评估与护理64操正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟护士的示指、中指、无名指放注意事项选择合适的测量部位不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min测量同时注意脉搏的节律等生命体征的评估与护理65注意事项选择合适的测量部位生命体征的评估与护理65小结异常脉搏有哪些脉搏的测量生命体征的评估与护理66小结异常脉搏有哪些生命体征的评估与护理66习题 1.需2个护士同时测量心率和脉率的是

23、 ： A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤 2.下列哪些符合脉搏生理变化： A.成人比小儿快 B.老人比小儿快 C.女性比男性快 D.活动快 生命体征的评估与护理67习题 1.需2个护士同时测量心率和脉率的是 ：生命体征的评估习题3.李某，女，60岁，以心房纤颤为诊断入院。请问： （1）病人可能出现何种脉搏异常？为什么？脉搏短拙，发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。（2）此脉搏的特点是什么？ 脉率少于心率（3）如何正确测量？ 有两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率

24、者发出“起”或“停”口令，计时一分钟。生命体征的评估与护理68习题3.李某，女，60岁，以心房纤颤为诊断入院。请问： 生命第三节血压的评估与护理生命体征的评估与护理69第三节血压的评估与护理生命体征的评估与护理69学习目标1.能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义2. 正常血压的范围并理解血压的生理变化及护理3.了解血压计构造4.掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压生命体征的评估与护理70学习目标1.能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁

25、弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差： 收缩压和舒张压之差血压定义生命体征的评估与护理71血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收正常血压： 收缩压90140mmHg 舒张压6090mmHg 脉压差3040mmHg生理变化年龄性别昼夜睡眠正常血压及生理性变化 环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等生命体征的评估与护理72正常血压： 收缩压90140mmHg正常血压及生理性变高血压 收缩压140mmHg，和（或） 舒张压90mmHg低血压 收缩压90/mmHg，舒张压24次/分高热、缺氧病人呼吸缓慢：成人呼吸 24次/分频率异常生命体征的评估与护潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐

26、渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人节律异常生命体征的评估与护理89潮式呼吸（陈施呼吸）：节律异常生命体征的评估与护理89深度异常深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖尿病浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人生命体征的评估与护理90深度异常深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸生命体征的评估蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异

27、物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人音响异常生命体征的评估与护理91蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）-喉头水肿、气管、喉头异物呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困难-肺部感染呼吸困难生命体征的评估与护理92吸气性呼吸困难呼吸困难生命体征的评估与护理92异常呼吸的护理心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据病人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育生命体征的评估与护理93异常呼吸的护理心理护理生命体征的评估与护理93用物准备 ：表 、体温单、笔病人准备 ： -体位舒适 -情绪稳定 -自然呼吸状态（测量前2030分钟无剧烈运动，情绪激动等影响呼吸的因素）呼吸测量生命体征的评估与护理94用物准备 ：表 、体温单、笔呼吸测量生命