支气管哮喘4课件

1、支气管哮喘 Bronchial Asthma支气管哮喘4支气管哮喘 Bronchial Asthma支气管哮喘4哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘 中国成人 14，儿童 35 沈阳 1.24 （1999）GINA：Global Initiative for Asthma全球哮喘防治创议（1994,1998,2002,2006,2010）哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003,2008）支气管哮喘4哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘支气管哮喘4哮喘的定义慢性气道变应性炎症 (airway allergic inflammation,AAI)气道高反应性 (airway h

2、yperresponsiveness,AHR)可逆性气流受限 (reversible airflow limitation)支气管哮喘4哮喘的定义慢性气道变应性炎症支气管哮喘4哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等呼吸道感染：病毒感染、支原体感染气候与理化因素：冷空气、大气污染药物：解热镇痛剂(aspirin induced asthma,AIA)、-受体阻滞剂胃-食管反流精神因素、内分泌、运动等支气管哮喘4哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等支气管哮喘4哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及平滑肌结构功能异常气道炎症气道

3、高反应性环境激发因子症状性哮喘支气管哮喘4哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及神经调急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质哮喘急慢性炎症的不同机制支气管哮喘4急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降哮喘的临床表现症状： 反复发作性喘息 呼气性呼吸困难 发作性胸闷或咳嗽 夜间或凌晨发作或加重 可自行缓解或用支气管扩张药缓解体征： 发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长支气管哮喘4哮喘的临床表现症状：支气管哮喘4肺功能检查项目：1.支气管舒张试验

4、2. 24h峰呼气流速(PEF)变异率 3. 支气管激发试验意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、 预后及治疗反应等支气管哮喘4肺功能检查项目：1.支气管舒张试验支气管哮喘4哮喘的肺功能检查 1.支气管舒张试验阳性 FEV1预计值80%,FEV1/FVC%70% FEV1改善率 100% 判定标准：用药后FEV1改善率12为阳性 用药后FEV1增加值200mlPost FEV1 - Pre FEV1Pre FEV1支气管哮喘4哮喘的肺功能检查 1.支气管舒张试验阳性Post FEV1哮喘的肺功能检查2.PEF和24小时PEF日变率 PEF预计值80 哮喘缓解期，停用支气管扩张剂 禁忌征： 心肺

5、功能不全、高血压、甲亢等 肺功能异常，FEV1预计值80 哮喘发作期 实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验 判定标准：潮气法：PC20-FEV18mg/ml 计量法：His PD20-FEV17.8umol/L Mch PD20-FEV1 10002000 g 8001600g 5001000 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA 2006年)支气管哮喘4吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松低剂量中白三烯调节剂适应症： 激素不能控制的哮喘 阿司匹林哮喘 上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘 运动性哮喘药物：白三烯受体拮

6、抗剂孟鲁司特 （顺尔宁）10mg、4mg支气管哮喘4白三烯调节剂适应症：支气管哮喘4其它药物炎症细胞膜稳定药 对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防 色甘酸钠或奈多克罗米吸入组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防 酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪支气管哮喘4其它药物炎症细胞膜稳定药支气管哮喘42-受体激动剂应用: 控制哮喘急性发作首选的治疗药物剂型：吸入、口服、注射作用时间：短效、长效副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等支气管哮喘42-受体激动剂应用: 控制哮喘急性发作首选的治疗药物支气管吸入型2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI） 200ug200喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）

7、 200ug815万托林雾化溶液 0.05% 20ml喘康速气雾剂（特布他林，MDI） 250ug200 博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug100博利康尼雾化溶液 5mg/2ml施立稳气雾剂（沙美特罗，MDI） 50ug200施立碟（沙美特罗干粉剂） 50ug415奥克斯都保(福莫特罗干粉剂) 4.5ug60支气管哮喘4吸入型2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI） 20抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液短效制剂起效稍慢于2-激动剂，副作用少，与2-激动剂联合作用更好副作用：重度前列

8、腺肥大、闭角性青光眼等禁用支气管哮喘4抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品) 气雾剂: 20ug200 水溶液(0.025%): 0.5mg/2ml可必特(溴化异丙托品沙丁胺醇) 气雾剂: 20ug200、20ug100 水溶液：2ml/支思力华(噻托溴铵干粉剂) 干粉剂:18ug10支气管哮喘4抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品)支气管哮喘4茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作 氨茶碱 0.25/支， 多索茶碱(安塞玛) 0.1/支口服： 短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、AEA 适于轻中度哮喘 长效：舒氟美 0.1/片、安塞玛 0.2/片 血药浓

9、度稳定，作用持久，适用于 控制夜间哮喘发作注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等 联用使茶碱血药浓度增加 支气管哮喘4茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作 支气管哮喘4哮喘的治疗药物分类：控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身) 茶碱白三烯调节剂 色甘酸类药物长效2激动剂（吸入、全身）IgE抗体缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效2激动剂吸入制剂、口服制剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径：吸入、口服、注射Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management a

10、nd Prevention 2006支气管哮喘4哮喘的治疗药物分类：Global Initiative foGlobal Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制升级直到控制对恶化的治疗治疗需采取的步骤降低增加治疗步骤哮喘治疗方案支气管哮喘4Global Initiative for Asthma: 哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS加白三烯

11、调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂 按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量ICS加缓释茶碱支气管哮喘4哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量I

12、CS抗 哮喘长期管理的途径Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制评估哮喘控制水平支气管哮喘4 哮喘长期管理的途径Global Initiative哮喘的预防脱离过敏原避免诱发因素免疫疗法（脱敏治疗）支气管哮喘4哮喘的预防脱离过敏原支气管哮喘4哮喘急性发作的诊断和处理支气管哮喘4哮喘急性发作的诊断和处理支气管哮喘4哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解严重的呼吸困难哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失意识障碍紫绀明显,常规氧

13、疗不能缓解奇脉,颈静脉怒张,BP,心率120次/分血气分析 PaO2 进行性下降,PaCO2并发肺不张、气胸、纵膈气肿支气管哮喘4哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解支气管哮喘4哮喘急性发作时病情严重程度分级支气管哮喘4哮喘急性发作时病情严重程度分级支气管哮喘4哮喘急性发作的治疗治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. G

14、lobal strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.支气管哮喘4哮喘急性发作的治疗治疗目的支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸 重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗方法：氧疗建立静脉通道，纠正脱水2 受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（spacer)氨茶碱/多索茶碱糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、 静脉、短程支气管哮喘4 重症哮喘发作的治疗-哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效2-激动剂：48喷/24小时 1次 在医生指导下 水溶液5mg

15、/20min 1次3 雾化吸入抗胆碱制剂：46喷/6h 1次 或在急诊室 1次/20min 3 雾化吸入水溶液500ug 1次/20min 然后隔24小时1次GINA 2006支气管哮喘4哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效2-激动剂：48喷/2茶碱类药物静脉应用氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/分钟维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strate

16、gy for asthma management and prevention. Updated 2008.支气管哮喘4茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:泼尼松龙3050 mg/日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙80160mg/d，或氢化可的松4001000 mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185支气管哮喘4全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏