护理相关的临床抗菌药物合理应用课件

1、护理相关的临床抗菌药物合理应用护理相关的临床抗菌药物合理应用护理相关的临床抗菌药物合理应用护理相关的临床抗菌药物合理应用护理相关的临床抗菌药物合理应用引 言1928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。1940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间 大规模应用2引 言1928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被引 言从此结束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手术死亡率60%15%相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素从放线菌和霉菌较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素。3引 言从此结束了感染疾病控制的黑暗年代3引 言滥用的

2、现状应用范围应用类型有疑问的应用人类（50%）医院（20%）社区（80%）20-50%农业（50%）治疗（20%）预防或促生长（80%）40-80%（ 1998;317:609）4引 言滥用的现状应用范围应用类型有疑问的应用人类（50%）医引 言惩罚-不良反应氯霉素灰婴综合征链霉素耳聋四环素牙齿发育异常惩罚-耐药的日益严重耐青霉素的肺炎链球菌（）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（）及超广谱-内酰胺酶（）耐万古霉素的肠球菌（）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌5引 言惩罚-不良反应5目录Contents第三章常用抗菌药物的特征及应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识6目录Contents第

3、三章常用抗菌药物的特征及应用注意事项第目录Contents第三章常用抗菌药物的特征及应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识7目录Contents第三章常用抗菌药物的特征及应用注意事项第抗菌药物定义抗菌药物：抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，包括合成抗菌药物和抗生素。抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物。抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围，包括窄谱和广谱抗菌药物。抑菌药：仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀灭作用的药物。杀菌药：既能抑制细菌生长繁殖，且又有杀灭作用的药物。8抗菌药物定义抗菌药物：抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感抗菌药物的分类按化学结构按化学结构

4、内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星四环素类：多西环素、替加环素林可酰胺类：克林霉素、林可霉素糖肽类：万古霉素噁唑烷酮类：利奈唑胺硝基咪唑类：甲硝唑、奥硝唑、替硝唑9抗菌药物的分类按化学结构按化学结构9抗菌药物的分类按化学结构抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净）10抗菌药物的分类按化学结构抗真菌药物10抗菌药物的分类按化学结构青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林青霉素类头孢菌素类非典型内酰胺类一代头孢：头孢唑林

5、、头孢硫脒二代头孢：头孢替安、头孢呋辛三代头孢：头孢哌酮、头孢曲松四代头孢：头孢吡肟头霉素类：头孢西丁、头孢美唑单环类：氨曲南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南内酰胺类五代头孢：头孢吡普、头孢洛林11抗菌药物的分类按化学结构青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林抗菌药物的分类杀菌剂、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等；、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素类。抑菌剂、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等；、慢效抑菌剂: 如磺胺类。按抗菌谱窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B12抗菌药物的分类杀菌剂12抗菌药物的分类 1+

6、12 协同 1+12 累加 1+11 无关 1+11 拮抗 协同 累加或协同 累加 可能拮抗、慢效抑菌剂: 如磺胺类。、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等；、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素类；、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等；13抗菌药物的分类 1+12 协同 协同 药物相互拮抗药理效应拮抗案例 1：肺部感染 处方 250 克林霉素 0.6g，q12h （先用） 100 氨曲南 2.0 g， ， q12h （后用）分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑 菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态， 使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。 用药

7、先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰 作用，先静脉滴注氨曲南1小时后再静脉滴注 克林霉素。14药物相互拮抗药理效应拮抗案例 1：肺部感染 分析：氨目录Contents第三章常用抗菌药物的特征及应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识15目录Contents第三章常用抗菌药物的特征及应用注意事项第第二章静脉给药的注意事项1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要求给药次数16第二章静脉给药的1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要第二章静脉给药的注意事项1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要求给药次数17第二章静脉给药的1234皮试相关知识点溶媒的选择输液速度及要1皮

8、试的定义皮试是皮肤（或皮内）敏感试验的简称。某些药物在临床使用过程中容易发生变态反应，如青霉素、链霉素、细胞色素C等，为了防止过敏反应的发生，特别是严重过敏反应的发生，规定一些容易发生过敏反应的药物在使用前需要做皮肤敏感试验，这些需要做皮试的药物被称为皮试药物. 181皮试的定义皮试是皮肤（或皮内）敏感试验的简称。某些药物在临1变态反应 发病机制：为外来的抗原性物质及体内抗体间发生的一种非正常的免疫反应。此类反应药理学上难以预测，及剂量无关，减少剂量后症状不会改善，必须停药。 临床表现：皮疹、过敏性休克，药物热，血管神经性水肿，嗜酸性粒细胞增多症，溶血性贫血，再生障碍性贫血，接触性皮炎等。19

9、1变态反应 发病机制：为外来的抗原性物质及体内抗体间发生的一1皮肤过敏试验的意义2005年版中华人民共和国药典临床用药须知规定：为保证青霉素的用药安全，使用青霉素前必须进行皮肤过敏试验，皮试阴性者方可使用。而对头孢菌素和其他一内酰胺类抗生素则无相关规定。在国外，目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，原因是国外对头孢菌素的高聚化合物含量进行了控制，其过敏的发生率减少，而且国外专家普遍认为“使用抗生素前进行皮试缺乏有用性及实用性 ”201皮肤过敏试验的意义2005年版中华人民共和国药典临床用1为什么青霉素需要/可以做皮试?1、青霉素过敏反应发生率较高，为110%；2、过敏反应的抗原主要决定簇

10、-青霉噻唑决定簇及次要决定簇-青霉烯 酸决定簇非常明确；3、皮试符合率可达70%; 4、皮试液的浓度及皮试方法均已定型；5、8090%青霉素过敏史者，再次皮试可为阴性,因可逐渐消失。211为什么青霉素需要/可以做皮试?1、青霉素过敏反应发生率较高1为什么头孢菌素类不需做皮试?1、头孢菌素类过敏反应发生率较低,为0.00010.1%；2、过敏反应的半抗原主要决定簇及次要决定簇不明确；3、皮试准确率仅达90%。延长药物输注时间时，需考虑其稳定性393如何控制输液速度青霉素类抗菌药物滴注过慢影响疗效，且过敏几常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性抗菌药物最佳最佳溶媒稳定时间（ h）青霉素67 ，H200.5

11、1 氧哌嗪青霉素45 50.52 头孢唑啉4.56 0.52头孢噻肟钠4.57 ，H2O0.51 头孢哌酮35.5 ，5，0.52头孢他啶3.55.5 ，512 头孢哌酮舒巴坦钠3.55.5 ，50.51 头孢曲松钠4.56.5 5，0.51 美罗培南4.56.5 ，0.56 卡那霉素4.56.5 ， 16 丁胺卡那霉素4.56.5 ，1 妥布霉素4.56 ，16 庆大霉素46 ，5，140常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性抗菌药物最佳最佳溶媒稳定时间常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性抗菌药物 最佳 最佳溶媒稳定时间（ h） 克林霉素35 ， ， ，12 林可霉素4.56.55 ，0.75 左氧氟沙星

12、4.05 ， ， 11.5 四环素35 ，16 阿奇霉素4.56.5 ，513 乳酸红霉素68 5 ，1 氟康唑4.8 ，20，1 氯霉素5.57 ，51注：选用溶媒排列顺序是按首选、次选顺序排列。H2O：灭菌注射用水；：生理盐水注射液；：葡萄糖注射液；：葡萄糖氯化钠注射液；：乳酸钠林格注射液；：复方氯化钠注射液。 在特定溶液中稳定，或需调溶媒的值后再稀释。 先用注射用水溶解后再用溶媒稀释。41常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性抗菌药物 最佳 最佳溶媒稳定亚胺培南西司他丁输液注意事项亚胺培南对致病菌的杀菌活性呈时间依赖性，TMIC是评估此类药物PK/PD的重要参数动物研究显示，当碳青霉烯类药物TM

13、IC达给药间隔的40%时，具有较好的杀菌活性另一项对重症感染患者的研究显示，当血药浓度达4MIC时，具有最佳杀菌活性42亚胺培南西司他丁输液注意事项亚胺培南对致病菌的杀菌活性呈时间亚胺培南西司他丁输液注意事项随着的增加，4呈下降趋势，当3时，亚胺培南1g 2h输注T4的时间仍高于给药间期的40%4 亚胺培南1g 2h输注 q6h， T4的时间均给药间期的40%0204060801001mg/L2mg/L3mg/L0.5g 0.5h输注0.5g 2h输注1g 2h输注43亚胺培南西司他丁输液注意事项随着的增加，4呈下降趋势，当亚胺培南西司他丁输液注意事项与0.5h输注相比，亚胺培南2h输注TMI

14、C的时间更长对MIC较高的致病菌（如MIC=3mg/L时），亚胺培南1g 2h输注T4MIC的时间仍高于给药间期的40%研究表明，对于MIC=3mg/L的病原体感染，可采用亚胺培南1g 2h输注 q6h治疗.44亚胺培南西司他丁输液注意事项与0.5h输注相比，亚胺培南2h 分类 品名 滴速氨基糖苷类硫酸奈替米星每次滴注时间为1.5-2h大环内酯类阿奇霉素 滴注时间不少于60万古霉素类盐酸万古霉素给药速度不高于10盐酸去甲万古霉素 每0.4-0.8g滴注时间大于1h林可霉素类 林可霉素 每0.6-1g药物滴注时间不少于1h喹诺酮类 左氧氟沙星注射液每滴注时间至少1h氟罗沙星注射液每滴注的时间至少

15、为45-60莫西沙星注射液 滴注时间为90加替沙星注射液 严禁快速滴注，滴注时间不应少于60环丙沙星注射液 每滴注时间至少在30以上静脉滴注时应减慢滴速的药物45 分类 分类 品名 滴速硝基咪唑类甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1h替硝唑浓度为2时，每次滴注时间不少于1h，浓度大于2时，滴注速度宜再降低1.2倍。奥硝唑浓度为2.5-5,滴注时间不应少于30氟康唑浓度2,滴速不宜超过10伊曲康唑静脉滴注每次1h伏立康唑速度最快不超过3()稀释后每瓶滴注时间须在1h以上。抗真菌药两性霉素B宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h. 30 滴/分钟 C青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环

16、内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类时间依赖型（长）24链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖型24 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物的分类48抗菌药物的给药次数取决于其T1/2，有无及其是否具有浓度依赖时间依赖性抗菌药物0102碳青霉烯类抗菌药物：如亚胺培南、美洛培南等时间依赖性抗菌药物，具有较长的，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔，采取每日2-3次的给药方案。-内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，一般推荐每日多次给药。0102大环内酯类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。如阿奇霉素可一日一次给

17、药。0349时间依赖性抗菌药物0102碳青霉烯类抗菌药物：如亚胺培南、美4时间依赖性药物，延长T的时间可达到最佳疗效治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案研究显示，当内酰胺类药物TMIC的时间达给药间期的40%-50%时，预期可达85%以上的临床疗效。当TMIC的时间达给药间期的60%-70%时，则预期可获得最佳细菌学疗效。延长TMIC的时间可达到最佳疗效时间依赖性药物汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-75504时间依赖性药物，延长T的时间可达到最佳疗效治疗细菌感染时01氨基糖苷类属于浓

18、度依赖性抗菌药物，单次给药可以获得较多次给药更高抗菌活性和临床疗效。02氟喹诺酮类属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗生素后效应。多数为日剂量1-2次给药。浓度依赖性抗菌药5101氨基糖苷类属于浓度依赖性抗菌药物，单次给药可以获得较多次目录Contents第三章常用抗菌药物的特征及应用注意事项第二章静脉给药的注意事项第一章抗菌药物基础知识52目录Contents第三章常用抗菌药物的特征及应用注意事项第双硫仑样反应双硫仑样反应:是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状，其临床表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等，重者可导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。双硫仑:可抑制体内乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致乙醛蓄积中毒。目前，有研究认为，发生此反应及药物中含有的甲硫四氮唑侧链有关，易发生戒酒硫样反应的药物包括：头孢菌素类:头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢；硝基咪唑类:甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；其他抗菌药:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。医护人员应当提醒患者，使用以上药物期间及给药后至少1周避免饮酒 及使用含有乙醇的制品。53双硫仑样反应双硫仑样反应:是