拇外翻的手术治疗方案的选择

1、 拇外翻的手术治疗方案的选择 吉油总医院骨二科 范立、概述二、术前相关辅助检查三、手术具体方案的选择和实施方法四、手术相关考虑因素五、拇外翻手术路径图：目标：通过系统检查跖趾向外偏移的程度、第一跖骨旋前角度，拇外翻所合并跖骨之间的拇外翻的角度改变。结合考虑内侧的骨质增生，跖骨移位以及第一跖趾关节的软组织平衡、关节周围的协调性，综合地考虑诸多因素，去合理选择手术设计，为拇外翻的患者达到一个很好的矫形作用，减轻疼痛，避免复发。一、概述拇外翻是发病率较高的疾病，尤其女性。与穿高跟鞋有关，遗传因素发挥的作用也很大。足的内侧柱对于下肢稳定发挥很重要的作用，尤其前足第一跖趾关节，

2、这个部位是先天畸形和后天畸形最为常见的部分。第 1 2 跖骨间角度正常上限是 8 9，第 1 跖趾关节角度正常上限是 1 5 20，这两个角度的测量和了解对手术方式的设置具有决定性。当拇指外翻的角度增大超过 3 0 35 ，拇指会发生旋前的畸形，拇外展肌向足底移位，拇内收肌牵拉拇趾外翻，使内侧第一跖趾关节支持结构力量减弱，跖骨头相对籽骨内移，反之，也同样籽骨相对于趾骨头外移。同时拇短屈肌、拇长屈肌，拇内收肌和拇长伸肌增加的外翻力臂，进而加重畸形。胫侧籽骨与第一跖骨头骑跨部分因压力而变平，腓侧籽骨向外侧移位，移位到第一跖骨间区。患者身体负荷从第一跖骨移位到其他跖骨头，导致转移性跖骨痛，痛性胼胝和

3、应力性骨折发生。在设计手术角度方式的时候，要考虑很多畸形的相关因素来具体设计手术的方式。对于严重的拇外翻患者，还会发生第二趾锤状趾、趾重叠。第一跖趾关节还会伴有跖趾关节炎的改变。对于这样严重的拇外翻，就考虑第一跖趾和第二跖趾同时矫形。二、术前相关检查术前对每一个患者进行详细的体格检查，以及影像学的评估。必备的片子是负重位的、背跖位的、前足位的、前足位的正位片、负重位的侧位片、还要非负重位的外斜位片、以及趾骨位片。通过这 4 个角度的 X 射线片的检查就可以帮组分析判断拇外翻的程度以及伴随拇外翻所出现的各种前足的畸形，去了解生物力学的改变，去帮助设计手术的方式。国际上为了使这种测量标化，规定沿着

4、第一跖骨的内外侧比值去划定它在 X 光片上明确的标志，两个连线中点就是第一跖骨的中轴线所决定的位置。同样的道理，可以把第一跖骨以及第二跖骨中轴线都标志出来，这样就可以测量拇外翻的角度，以及第一、第二跖骨之间所存在的角度。如下面图片显示。三、手术具体方案的选择和实施方法拇外翻到目前为止，有文献记载、可查的、经常操作的也将近有 130 多种手术方式。实际上在临床操作过程中，无非是软组织手术，还有截骨的手术各种组合。（一）拇外翻软组织的矫形手术1 、手术指征30 50 岁的女性，有拇外翻的临床症状；2.第一跖骨和拇趾外翻角度在 15 25 ，不能超过 25 ；第 1 2 跖骨间角度小于 13 ，跖骨

5、内翻的角度不要太大；趾骨间外展角度小于 15 ，没有跖趾关节退行性改变，保守治疗失败。对于这样一个轻度的拇外翻的患者，是可以通过软组织的矫形手术来达到拇外翻矫正。2 、术式这张图片所列举的就是一种拇外翻的软组织矫形手术，命名McBride矫形手术。左边是常规的第一跖趾关节外侧的切口，然后剥离开皮下组织以后，显示出关节囊，从右边图片可以看出关节囊的情况。软组织手术实际上做的主要是把第一跖趾关节内侧增生的骨赘去除。中间图显示的就是把拇内收肌从跖骨的支点勒断，做一个内侧的松解，还可以通过这个切口把腓侧的跖骨进行切除。综合了第一跖趾关节的外侧骨赘的切除，拇内收肌的勒断，腓侧的跖骨的切除，包括还有做拇外

6、展肌的移位，构成的软组织矫形术就叫做McBride矫形手术。为了确保拇外翻畸形能够矫正，往往在手术后 6 周之内，要在第一跖骨和第二跖骨之间，放置硅胶垫，使拇指保证正常的角度，对于软组织的手术，起着十分重要作用。（二）Keller手术将软组织的矫形手术和截骨的手术结合起来的，也是骨科最用的Keller手术，关节成形手术。1 、Keller手术的指征适合于 50 岁以上患者，中重度拇外翻畸形 ，外翻的角度在 3 0 45，第 1 、 2 跖骨间角度小于 13，提示第 1 跖骨的外翻角度只是轻中度内翻；另外患者穿任何鞋子都会导致疼痛，患者穿鞋的类型严重受限；第一跖趾关节面不平整，软骨退行性改变，合

7、并第一跖趾关节炎；趾骨相对跖骨头向外半脱位，籽骨严重移位。2、术式上方 A 图所显示的就是Keller手术的具体的操作，除了要进行第一跖趾关节、跖骨头骨赘隆起切掉以后，主要对构成跖趾关节的跖骨的胫段进行一个囚笼性的截骨，通过截骨以后可以矫正第一跖趾关节外翻的角度。在这个基础上也可以做拇外展肌的移位、拇内收肌的勒断来帮助协调周围软组织的平衡，帮助维持拇外翻肌的矫正。（三）第一跖骨截骨的矫形术1 、Mitchell截骨术包括去除第一跖趾关节,趾骨头外侧增生的骨赘，同时对第一跖骨骨干的远端进行截骨,截骨后要把截骨的远节端向外侧移位,来使趾骨头不同的片段之间有成角,然后把内侧的关节囊做缝合,这是Mit

8、chell截骨术核心操作步骤。上面显示Mitchell截骨术的整个过程。同样这是敞开的一个切口，关节囊可以做成 V 型切口，然后把类似骨锐切除。最关键的就是第一趾骨头区域的双重结构，第一层往往是不完全的勒断，第二层是一个完全的勒断，这样的情况下可以趾骨头向外的移位，来保证拇外翻畸形的矫正，然后再紧缩、缝合、内侧的关节囊来形成一个稳固的作用。需注意过度缩短，背侧移位，产生转移性跖骨痛，尤其是背侧成角的畸形。2 、 Chevron 截骨术这种截骨术的临床特点是几乎和 Mitchell 截骨在同样的位置，但是它比 Mitchell 截骨还要靠近趾骨头的远端，在要垂直面上做一个 V 形的截骨。实际上截

9、骨的位置在趾骨头和颈之间，这样保证截骨是在松质骨之间进行，而且这种截骨术不需要内固定就能维持这种结构的稳定性。截骨术之后就可以把内侧的关节囊和骨的外联肌腱缝合，起到固定的作用。Chevron 截骨术的手术指征，往往是小于 50 岁的病人，拇外翻的畸形的角度一定要小于 40，第一、二跖骨的角度要小于 20。 Chevron 截骨术现在认为要比 Mitchell 截骨术要有很多的优越性。 Chevron 截骨术优势就是跖骨颈部的截骨，而是完全是松质骨截骨，不会导致第一跖骨长度的变化，而且这种具有内在的稳定性，完全可以通过关节囊的紧缩缝合，来加固截骨的稳定性作用。发生畸形愈合的几率就会降低，保证了拇

10、外翻的矫正效果。上面展示的就是 Chevron 截骨术。可以看到也是常规的皮肤 V 切口，显露关节囊。同样把内侧的第一趾骨头的外侧的骨赘去掉，把跖骨头的头颈之间做 V 型的截骨。把周围的组织向内推移，来保证移位。不需要在内部固定的情况下紧缩好关节囊，就可以达到校正的作用。3 、Chevron-Akin双重截骨术当合并有更为严重的拇外翻畸形的时候，或者当第一跖骨也存在外展畸形的情况下，就要联合进行第一跖骨的截断的截骨，简称叫Chevron-Akin双重截骨术。这种截骨术可以对中度、中轻度的拇外翻矫形术发挥很重要的作用。但是不能用于籽骨发生严重的半脱位的晚期，第一、二跖骨的角度过宽的情况下切忌用。

11、具体的操作步骤是在暴露完关节囊之后，在第一跖骨头位置上，头颈结合部松质骨的区域里做一个 V 形的截骨。这个 V 形的截骨，背部的截骨一定要比足底部的截骨短，移动到所需要的角度由螺钉来固定这种改良的接骨，通过这种螺钉的固定更能维护好固定的效果。做完截骨之后，再根据术前所测量的第一跖骨外翻的角度，做一个第一趾骨的类似于楔形的截骨。这样就达到第一跖骨与第一趾骨的双重的截骨来保证拇外翻得到确切的矫正。此外，还可以做第一跖骨的近端的截骨，往往没有明显的第一跖趾关节的退行的改变，拇外翻的角度大于 30，第一、二跖骨的角度大于 10，甚至可以测量第一和第五跖骨之间的角度大于 30，拇外翻畸形大于 30，往往

12、对于第一跖骨的近端的截骨会有很好的效果。同时，除了这个截骨术之外，第一跖趾关节远端的软组织调节手术，比如说外展肌的松解移位，包括内收肌的勒断，松解外侧的支持结构，同时进行来帮助巩固维持骨外翻的效果，保证拇指周围的肌力的平衡和动力学的稳定。这张图片显示第一跖骨近端截骨的 4 种不同方式。 A 图显示的是跟骨干纵轴垂直截骨，然后螺钉固定，正因为片子上显示的是一条直线，实际上具体操作的时候只做第一跖骨近端截骨，这样不仅仅能帮助矫正外展畸形，还能帮助解决旋转畸形的情况。 B 图所显示的就是近端的 Chevron 截骨，做一个 V 型的截骨，然后移位到矫正的角度，用螺钉来固定截骨。 C 图 Ludlof

13、f 截骨术，实际上是一种楔形的截骨术，把背侧的骨干和足底的骨干进行旋转移位，用螺钉固定。 D 图就是 Scarf 截骨术，是 Z 形截骨术，把第一跖骨做一个 Z 形截骨，构成一个上下能够活动的折页性结构，然后能够调整角度，进一步来固定。第一跖骨的截骨术所有的截骨术都需要采用松质骨螺钉内固定来稳固。这张图片显示的就是chevron的第一跖骨近端的截骨术。 A 图是术前测量的骨外翻的畸形的角度，第一跖趾关节外翻的角度，以及第一、二跖趾之间的角度。右边这张 X 光片给显示的就是截骨手术之后，这两个角度得到了明显的缩小和矫正，同时第一跖骨在截骨线上用一枚螺钉来固定。测量以后，拇外翻的角度矫正到了 10

14、，跖骨间角度恢复到了 7，基本上达到了正常的范围之内，同时螺钉的固定也发挥了很好的作用。这张图片显示的就是 Scarf 截骨术，从图片的 A 、 B 、 C 、 D 、 E 不同的手术步骤里面可以看出怎样来选择截骨面。回到水平位，去选择跖骨纵轴的截骨线，然后沿着矢状位再做 Z 形的两边的截骨线。这样构成第一跖骨的活动性之后，摆正拇外翻的位置，再用螺钉固定，也能发挥很好的作用。这张图片显示的是 Ludloff 截骨术，特点是第一跖骨靠近基底部做一个 V 形的截骨。实际上也是丘隆要大一点弧度的截骨以后，实际上也就构成了两个骨头段的旋转矫形，然后螺钉固定。另外一种就是第一跖骨近端的丘隆性的截骨，这种

15、截骨对技术要求较高，可以矫正第一、二跖骨之间的角度， 2 0 25以下才可以矫正。另外它可以矫正拇外翻畸形的角度达到 4 0 45，所以第一跖骨近端丘隆性截骨，再加上第一跖趾关节软组织调节手术，还是可以发挥很大的作用的，但是技术要求是较高的。除了对第一跖骨近端以及远端的截骨术以外，对于合并有跖骨本身有外展角度过大的情况下，还可以趾骨近端的截骨术。指征是年龄大于 55 岁老龄患者，拇外翻的角度过大以外，跖骨之间外翻的角度也是过大。拇外翻的角度不要超过 25，跖骨之间的角度小于 13，这种情况下往往会获得很好的效果。对于单独采用第一跖骨近端截骨术的患者要严格的遵守这些指征，才能很好的减轻局部的疼痛

16、。而对于这种第一跖骨近端截骨术，也叫做Akins术。它的禁忌证包括，对于类风湿关节炎不能采用这种截骨术；对于中度到重度的第一跖趾关节的骨性关节炎患者，不能单独采用Akins截骨术；对于这种跖骨间的角度超过 13，或者是拇外翻的角度大于 30，严重的拇外翻情况下，不能单独采用Akins截骨术；同时对于胫侧的籽骨向外侧伴脱位超过了籽骨干的 50% 宽度的情况下也不适合采用Akins截骨术；此外，对于第一跖骨骨垢没有闭合的患者，拇外翻畸形的患者，由于骨垢没有闭合也不能采用Akins截骨术。上图显示的是Akins截骨术具体的操作过程。术前的测量初步的估算所做的楔形截骨的角度的大小，截完以后可以恢复生理

17、性的跖骨外翻的角度，往往需要避免的是截骨角度不足，或者导致外翻矫正不充分。如果截骨角度过大，又会导致外翻矫枉过正，导致内翻出现的情况。所以往往手术前的计划，手术中问题的评估，会发挥很重要的作用。上图显示的是轻度的拇外翻畸形的患者，根据第一跖骨的左侧内有畸形的改变，单纯的采用Akins截骨术。看到 A 还是可以发挥很好的作用。对于 B 图来说，这个单纯的拇外翻，并没有第一跖骨之间的改变，就不太适合用Akins截骨术。对于更为严重的第一跖骨关节的拇外翻畸形，甚至第一跖骨关节的关节炎，其他的伴发疾病的情况下，可能更好的指征就是做第一跖骨关节的融合术，来减轻患者的痛苦。这是一个 46 岁的女性，存在拇

18、外翻畸形。第一趾骨头已经发生一点半脱位，做了第一跖骨关节融合术后一年，矫形也发挥了很好的作用。做了融合术后，第一跖趾关节的活动度就会降低，会对生活中的穿鞋、穿袜基本的动作有影响。所以，能够通过以上的截骨术或者是软组织矫形术为患者尽量的矫正外翻畸形，减轻疼痛，尽量不要采用第一跖趾关节融合术。如果有融合术的指征，责无旁贷的需要去考虑融合术时，也可以做这样的手术。四、对一个拇外翻的病人做矫形手术时，要考虑哪些因素？首先要考虑第一跖趾向外偏移的程度，也就是拇外翻的程度，还要考虑拇指内翻的倾向到底有多少，还要考虑第一跖骨旋前多少度，或者是两者都存在的情况下，要考虑矫正。还要考虑拇外翻所合并跖骨之间的拇外

19、翻的角度改变。当然第一跖趾关节炎，活动度受限也在考虑的范围之内，相对于其他跖骨的长度都是术前计划、术中操作需要重点考虑。此外，内侧的骨质增生，跖骨移位以及第一跖趾关节的内侧或者外侧，或者关节内源性或者是外源性的肌肉和进展平衡，以及关节周围的协调性，都是重点考虑的。只有综合的考虑这么多因素，去综合选择手术设计，才能真正的为拇外翻的患者达到一个很好的矫形作用，减轻疼痛，避免复发。五、拇外翻手术路径图：拇外翻小于 25畸形的患者，光滑的关节面，第一跖趾关节的关节面没有受累，Chevron 截骨术或Mitchell 截骨术；合并第一跖趾关节的退行性改变，远端的软组织重排的手术，同时选择 Chevron 截骨术和 Mitchell 截骨术拇外翻畸形在 25 40之间如果关节面平整Chevron 截骨术和 Akin 截骨术相结合双重截骨术，Mitchell 截骨术。如果第一跖趾关节是一个不平整的关节面，选择第一跖骨近端的截骨术和软组织调整手术同时进行，单独选择 Mitchell 截骨术更为严重的拇外翻畸形，大于 40以上的拇外翻畸形。如果第一跖趾关节的关节面没有受累，是一个平整的关节面，双重截骨术可以是 Akin 截骨术和 chevron 截骨术结合， Akin 截骨术和第一跖骨截骨术的结合， Akin 截骨术