腔镜手术麻醉并发症的预防与处理课件

1、腔镜手术麻醉并发症的预防与处理交大一附院麻醉科景桂霞 教授2013年陕西省医学会第十六次麻醉学术年会腔镜手术麻醉并发症的预防与处理交大一附院麻醉科2013年陕西 普外科（胆囊切除、脾脏切除、腹股沟疝修补、阑尾切除、结肠切除、胃绕道术瘦身术、直肠癌根治、肝脏切除、远端胰腺切除等） 妇科（子宫肌瘤剔除及子宫切除术、卵巢囊肿手术、不孕不育腹腔探查术、输卵管再通吻合术等） 泌尿外科（肾盂成型、膀胱颈悬吊术 、根治性或部分性肾切除、根治性膀胱切除、根治性前列腺切除等） 心血管外科（ 动脉导管未闭结扎、冠状动脉旁路移植术等） 年老、危重患者、小儿以及孕妇、门诊病人腔镜手术麻醉的重要性 腔镜手术的应用范围

2、普外科（胆囊切除、脾脏切除、腹股沟疝修补、阑尾切除、结肠切手术特点 胸科 患侧肺萎陷 腹部、妇科 气腹下 膀胱镜、宫腔镜 灌洗液充盈 鼻窦镜 控制性降压减少出血 体位 上腹部 头高足低 下腹部、妇科 头低足高 肾脏 折刀位 膀胱、宫腔 截石位 腔镜手术的麻醉难点手术特点 腔镜手术的麻醉难点腔镜手术麻醉并发症的预防与处理课件 胸腔镜手术病例1 男性，66岁，63kg，左侧肺大泡，全麻下行肺大泡切 除，病人一般情况及各项检查大致正常。咪达唑仑5mg，芬太尼0.25mg，丙泊酚60mg，维库溴铵8mg快速诱导，插入37号右侧双腔支气管导管，听诊双肺已达到肺隔离要求，并实施机械控制通气。 病人改侧卧位

3、后，SpO298%88%，气道压2046mmHg，PETCO2为51mmHg，听诊左肺呼吸音弱。为什么？怎么处理？ 胸腔镜手术病例1 男性，66岁，63kg，左侧肺大泡，全 判断及处理 立刻让手术医生置入胸腔镜发现左肺已被气体压迫，呈萎缩状态，肺大泡破裂形成张力性气胸。 经气体引流后，手术顺利进行，术毕改换单腔气管导管插管，护送ICU继续观察治疗，一周后病人康复出院。 判断及处理 立刻让手术医生置入胸腔镜发现左肺已被气体压迫 分析讨论 右侧双腔支气管安置不到位（过浅） 改换体位时，气管拉长，双腔支气管后退 设定潮气量过大左肺大泡破裂 分析讨论 右侧双腔支气管安置不到位（过浅）左肺大泡破裂 预防

4、与处理 纤支镜定位 小潮气量，提高呼吸频率 体位改变后，纤支镜重新定位 预防与处理 纤支镜定位 胸腔镜手术病例2 男性，27岁，70kg，突发右侧胸痛、胸闷10天入院。BP130/70,HR84次/min,SpO290%,气管稍左偏，右侧呼吸幅度减弱，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音消失，两肺均未闻及湿啰音，胸片示：右肺压缩90%，诊断自发性气胸。 局麻下右侧胸腔闭式引流，SpO297%，全麻左侧双腔支气管插管行肺大泡结扎术。 术后25 min右侧支气管涌出大量泡沫痰，SpO285%，听诊右肺布满湿啰音。 胸腔镜手术病例2 男性，27岁，70kg，突发右侧胸痛、 判断及处理 考虑复张性肺

5、水肿，立刻给予吸痰，PEEP 10cmH2O，地米25mg，呋塞米20mg，3h后泡沫痰减少，仅右肺上叶少量湿啰音，呼吸空气SpO293%，改成单腔管送ICU继续呼吸支持，28h后拔管。 判断及处理 考虑复张性肺水肿，立刻给予吸痰，PEEP 1 分析讨论 气胸、胸腔积液、纵膈巨大肿瘤肺萎陷 快速大量排痰、复张后3小时内发生 气道阻力增加，气管内出现大量白色或粉红色泡沫痰，低氧血症、血压下降、心率增快复张性肺水肿 分析讨论 气胸、胸腔积液、纵膈巨大肿瘤肺萎陷复张性肺水 预防与处理 术前了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度、心功能等 术中避免萎陷时间过长，60-90min膨肺。 肺萎陷3天以上者，肺的减

6、压松解不宜过快或范围过大，使用自由基清除剂 一旦发生立即吸痰，PEEP提高肺内压，减轻肺泡内水肿，扩张血管降低肺毛细血管静水压促使外渗回流 预防与处理 术前了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度、心功能等 胸腔镜手术并发症的预防与处理 纵膈移位和心脏停搏原因：术前存在不同程度气胸、胸水，对肺有明显压缩，全麻前未排气排液，诱导后发生纵膈摆动预防：麻醉前置入胸腔闭式引流将气体和液体排出处理：气胸未引流插入双腔管后避免过度膨肺，以免张力性气胸立即健侧单肺纯氧通气+插入腔镜排气 胸水未引流置入胸腔引流管排出胸水+进行呼吸循环支持以免心脏停搏心肺复苏 胸腔镜手术并发症的预防与处理 纵膈移位和心脏停搏 胸腔镜手术

7、并发症的预防与处理 低氧血症原因：单肺通气、气管导管位置不当、下肺间质性水肿预防：应用纯氧（70%）、术侧肺与大气相通（1-3L/min）、Vt10ml/kg+F处理：恢复双肺通气、单双肺交替通气、PEEP、HFJV 胸腔镜手术并发症的预防与处理 低氧血症 胸腔镜手术并发症的预防与处理 复张性肺水肿成人（25.638.8）min 小儿（33.366.1）min 数秒-4h原因：气胸、胸水长时间压迫肺组织缺氧肺通透性增加、表面活性物质生成、淋巴回流障碍复张后压梯度；胸内吸引预防：大量气胸、胸水分次少量排液排气；插入双腔后，先健侧单肺通气，再低Vt分次膨肺；胸腔吸引时，胸腔与大气相通处理：CPAP

8、、PEEP、强心利尿、激素、控制输液 胸腔镜手术并发症的预防与处理 复张性肺水肿腔镜手术麻醉并发症的预防与处理课件 腹腔镜手术病例1 女性，72岁，60kg，胆石症，全麻下行LC，胸片示右肺纹理增粗模糊，高血压数年，听诊心肺正常。 入室200/90、120次/min、95%、18次/min、 依托咪酯20mg，咪达唑仑3mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵6mg，经口明视快插，Vt550ml，1：2， 12次/min ，150/80、100次/min、99%、PETCO240mmHg,头高脚低左侧位、静吸复合维持。 术中病人出现呛咳，加深麻醉，胸廓不对称，SpO290% 腹腔镜手术病例1 女性，7

9、2岁，60kg，胆石症，全麻下 判断及处理 考虑肺不张，加快手术、纤支镜检查见左主支气管下3cm处大量黄色、黑色分泌物、吸引困难，盐水20ml+沐舒坦30mg，每次2ml稀释痰液，吸引钳夹交替取出，左主支气管下叶同样发现痰液，同法取出，SpO297%,159/92、100次/min。 术后回病房给予艾瑞欣2g、沐舒坦30mg静滴，嘱多饮水、翻身、叩背，4天后康复出院。 判断及处理 考虑肺不张，加快手术、纤支镜检查见左主支气管 分析讨论 术前右肺中叶炎症、痰多粘稠 体位变动右侧分泌物流入左侧+左支气管狭窄+控制呼吸阻塞小支气管 未用术前药分泌物、控制呼吸气道干燥痰液粘稠 分析讨论 术前右肺中叶炎

10、症、痰多粘稠 预防与处理 术前用药 体位变动后出现异常症状不宜盲目膨肺 纤支镜确诊 经气管插管间断、分次、少量注入0.2%利多卡因稀释（较生理盐水好），再吸引扩张支气管、表麻减轻呛咳、心血管反射 预防与处理 术前用药 腹腔镜手术病例2 女性，58岁，60kg，胆石症，全麻下行LC，一般情况良好。丙泊酚 80mg，芬太尼0.25mg，维库溴铵8mg，经口明视快插，全凭静脉维持。 切皮前116/68、59次/min、100%、40mmHg、20cmH2O 术中165/89、105次/min、 86%、53mmHg、45cmH2O，病人颈部、胸部存在轻微的皮下气肿，捻发音、右肺呼吸音消失 腹腔镜手术

11、病例2 女性，58岁，60kg，胆石症，全麻下 判断及处理 考虑张力性气胸 立刻停止手术，排出腹腔气体，行右侧胸腔闭式引流，病人症状改善，改开腹胆囊切除及膈肌损伤修补，术后病人无并发症。 判断及处理 考虑张力性气胸 分析讨论 腹腔气腹横隔面积，张力 误伤膈肌气胸、皮下气肿增快 分析讨论 腹腔气腹横隔面积，张力 预防与处理 穿刺针透过全层再充气，注意位置、速度、压力 如发现皮下气肿立即停止充气、放气（可双手挤压），过度换气及时更换钠石灰罐，避免并发症。 12号粗针刺入皮下 非气腹腹腔镜手术 预防与处理 穿刺针透过全层再充气，注意位置、速度、压力 腹腔镜手术并发症的预防与处理 通气不足原因：气腹、

12、频繁体位变动插管进入食道、头低足高，膈肌肺门上移支气管内插管预防与处理：1.调整机械通气参数 2.体位变动后及时确定导管位置，呼末CO2监测3.注意插管深度，选用短的导管50以上的麻醉死亡都与通气量不足有关！ 腹腔镜手术并发症的预防与处理 通气不足50以上的麻醉死 腹腔镜手术并发症的预防与处理 CO2-皮下气肿原因：无法避免的并发症 （腔镜下疝修补、盆腔淋巴结切除和食管裂孔疝修补术 ）预防：腹内压1015mmHg，PCO2程度、吸收量 处理：发现皮下气肿立即观察，首先应排除气胸 停止气腹、操作等待CO2的排出手术结束拔管前维持机械通气，纠正高碳酸血症 腹腔镜手术并发症的预防与处理 CO2-皮下

13、气肿 气胸原因：手术操作损伤膈肌、腹腔内压力增加胚胎时期残留的腹腔-胸腔之间潜在的通道开放；先天性膈肌缺损或主动脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔；分钟通气量的增加，肺大泡破裂导致气胸 预防：避免手术损伤链状韧带、膈肌、胸膜；控制气腹压力、速度；禁忌胸腹通道、食管裂孔薄弱者做气腹手术。处理：停止气腹；纠正低氧血症；PEEP（肺大泡除外）；IAP；与外科医生保持密切沟通；除非必须（肺大泡），避免胸腔穿刺，排气后气胸会自行缓解 气胸 支气管内插管原因：插管太深、体位变动、横膈和肺门上抬预防：插管后和体位变动后及时确认导管位置，必要时纤支镜定位处理：将导管退至气管，听诊双肺对症，手控正压通气膨肺，纠正低氧

14、血症。 腹腔镜手术并发症的预防与处理 支气管内插管 腹腔镜手术并发症的预防与处理 返流和误吸原因：腹压增高 、头低足高位、胃胀气 预防与处理：插术前下胃管、严格禁饮食、抑酸药物、控制注气压力、采用带气囊的气管插管 腹腔镜手术并发症的预防与处理 返流和误吸 腹腔镜手术并发症的预防与处理 气栓原因：注气针误入血管（空气栓塞致死量5ml/Kg、CO2栓塞致死量25ml/Kg）“气锁”诊断：瞳孔散大、意识障碍；呼吸困难、发绀，SPO2低，PetCO2低零；BP，心动过缓，心律失常，心血管衰竭至心跳停止；心脏磨房样杂音、 SpO2 、PetCO2 先低后高、TEE、CVP 确诊自中心静脉内吸出气体或泡沫

15、样血液 腹腔镜手术并发症的预防与处理 气栓 腹腔镜手术并发症的预防与处理 气栓预防：缓慢充气（不超过1L/min）；特别注意有腹腔手术史的患者，经食道超声或心前区多普勒超声、肺动脉导管是敏感的监测手段，但不宜作为常规；SPO2 、PETCO2处理：立即停止充气和气腹排气；置于头低位左侧斜坡卧位改善通气纠正缺氧，增加CO2的排出量；严重-中心静脉或肺动脉导管吸出气体；心跳骤停-心肺复苏；心外按压；心肺旁路；高压氧治疗CO2的特性：高的溶解度和快的弥散性 气栓CO2的特性：高的溶解度和快的弥散性 高碳酸血症原因：呼吸功能、肾功能受损的病人调节酸碱的平衡能力预防：终呼吸功能、肾功能严重受损者禁用气腹手术；注气量；血气检测时，PaCO2停用气腹；适度过度通气处理：NaHCO3纠酸、正压通气FVt、 输液治疗、循环支持 腹腔镜手术并发症的预防与处